Bài giảng Lựa chọn chiến lược tái thông cho người bệnh tắc mạch não cấp

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG CHO NGƯỜI BỆNH TẮC MẠCH NÃO CẤP

TS BS Nguyễn Bá Thắng

BM Thần Kinh – Đại Học Y Dược TPHCM

Khoa Thần Kinh, ĐV Đột Quỵ -BV Đại Học Y Dược TPHCM

80-85% LÀ ĐQ THIẾU TƯỚI MÁU Tái thông mạch là điều trị vàng

• Alteplase (rtPA) đường tĩnh mạch • Cửa sổ 4,5 giờ

• Lấy huyết khối cơ học: Stent

retriever

• Cửa sổ 6 giờ

Tái thông nội động mạch

Tái thông đường TM

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS

Tử Vong

0 - 1

2 - 3

4 - 5

mRS

Placebo (n = 312)

Actilyse (n = 312)

Number needed to treat = 8 Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3

 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu

 Tiêu chuẩn chọn

bệnh giống như các NC < 3h ngoại trừ:

 Tuổi > 80

 NIHSS > 25;

 CT/MRI > 1/3

MCA;

 Đang dùng

warfarin (bất kể INR);

 Kết quả tốt:

52.4% vs 45.7%,

p=0.04

 Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.

 XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%,

p=0.008

 Tử vong:

6.7% vs 8.2%,

p=0.68

CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI

Number needed to treat 3:1

* Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC

GUIDELINES 2018

 Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)

 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

 Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

(Stent retriever) (IA)

 Cửa sổ 6 giờ

 ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)

 Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6

 Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can

thiệp nội mạch (IA)

 Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)

TÓM TẮT: UPDATED GUIDELINES

IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED. THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSION- AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN (CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C).

STEP 1: Plain CT

STEP 2: rt-PA

STEP 3: CT Angio

STEP 4: Endovascular

CT ANGIO & ENDOVASCULAR SHOULD NOT BE DONE BEFORE RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS

QUY TRÌNH QUYẾT ĐỊNH TÁI THÔNG

Arrival in CT room

Registered Nurse

Stroke physician

1. Vital signs: BP, HR, O2 sat, temp 2. Point of care: BG and INR 3. Two IV access

4. Lab tests*:

1. Vital signs: ABCs 2. Patient medical history (time symptom onset) 3. Short neurological exam – NIHSS

- CBC (with Platelet count) - Electrolytes panel (Renal function) - Cardiac markers: TP - Coagulation tests: PT, aPTT, TT or ECT

5. ECG*

CT scan (Immediate CT reading)

Clinical decision

*rtPA therapy should not be delayed while awaiting these results

MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG: CÁC CCĐ TƯƠNG ĐỐI

CHIẾN LƯỢC ĐÃ THAY ĐỔI ĐỐI VỚI MỘT SỐ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

Đột quỵ nhẹ: triệu chứng không đáng kể (NIHSS<5)

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu:

 Khiếm khuyết ảnh hưởng chức năng quan trọng đối với bệnh nhân

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc

 Có tắc động mạch và/hoặc có giảm tưới máu nặng trên CTP/MRP

Đột quỵ nặng quá: NIHSS>25

 Lâm sàng nặng thể hiện vùng nguy cơ rộng, khả năng tắc mạch lớn

 Chỉ chống chỉ định khi chứng minh lõi nhồi máu lớn: hình ảnh học

 Ưu tiên can thiệp nội mạch

Bệnh nhân lớn tuổi

 IST 3: người > 80 tuổi vẫn có lợi khi điều trị tiêu sợi huyết

Đột quỵ đến muộn:

 Chọn lọc để can thiệp cho những trường hợp đủ điều kiện, cửa sổ tới 24 giờ

MỞ RỘNG CỬA SỔ: 6-24 GIỜ

ĐỐI TƯỢNG CHỌN LỌC

MRI Models of the Ischemic Penumbra Diffusion-Perfusion Mismatch

DWI-PWI MISMATCH

Mismatch (Penumbra): PWI > DWI

DWI–PWI mismatch hiện diện ở 70% BN nhồi máu não trong 6

giờ đầu sau khởi phát

Thường gặp trong tắc ĐM lớn

Việc tái tưới máu sớm có thể tránh nguy cơ tổn thương não trên

DWI lan rộng.

Matched Defect:

PWI = DWI

MISMATCH DWI - PWI

CT PERFUSION IN ACUTE STROKE

Follow-up CT showing final infarction

TTP CBF CBV

Koenig et al., Stroke 32:431-7, 2001

Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia

DAWN TRIAL: CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-24 GIỜ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

DAWN TRIAL

DAWN – KẾT QUẢ

N Engl J Med 2018;378:11-21.

DEFUSE 3 – CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-16 GIỜ

Tiêu chuẩn thu nhận chính:

 Tuổi 18-90

 NIHSS ≥ 6

 mRS trước ĐQ: 0-2

 Chích ĐM đùi: 6-16 giờ

Tiêu chuẩn hình ảnh:

 Có tắc ĐM cảnh trong và/hoặc ĐM não giữa M1

 Bất tương hợp tính trên RAPID với lõi tới 70m

 Can thiệp: so sánh

 Lấy huyết khối bằng dụng cụ bất kỳ (FDA approved)

 Điều trị nội khoa

TIÊU CHUẨN HÌNH ẢNH

DEFUSE 3 – KẾT QUẢ

GUIDELINES 2018

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH CÒN GIÁ TRỊ?

CÓ NÊN BỎ ĐIỀU TRỊ THUỐC TSH TĨNH MẠCH?

KHÔNG

Chỉ một tỉ lệ không lớn bệnh nhân

ĐQ là do tắc một động mạch lớn có thể can thiệp được

MCA M1

ICA

BA±

BAO NHIÊU NGƯỜI CÓ THỂ CAN THIỆP? NC TỈ LỆ MẮC TẮC ĐM LỚN VÀ CÓ THỂ LẤY HUYẾT KHỐI Ở HOA KỲ - 2016

 N=2691 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

xuất viện

ĐQ thiếu tưới máu não N=2691

 324 (11,8%) tắc động mạch lớn

Tắc ĐM lớn

Không tắc ĐM lớn

 71,6% tắc M1

 11,4% tắc ICA-T

12%

 17% tắc thân nền

 53,7% bệnh nhân LVO có mặt trong vòng 6 giờ

 Trong số 269 bệnh nhân ĐQ TMN tuần hoàn

 55,8% đến trong vòng 6 giờ

88%

 68,4% (184BN) có ASPECTS ≥ 6

 65,8% (121 BN)đến trong vòng 6 giờ

Rai AT., Seldon AE., Boo SH., et al. A population-based incidence of acute large vessel occlusions and thrombectomy eligible patients indicates significant potential for growth of endovascular stroke therapy in the USA. JNIS.BMJ.COM, 2016; http://dx.doi.org/10.1136/neurintsurg-2016-012515

HIỆU QUẢ CỦA TIÊU SỢI HUYẾT TM - VẪN CÓ Ở BN TẮC ĐM LỚN

LVO Non LVO

n 119 104

Kết cục tốt 33 (27,7%) 69 (66,4%)

Tử vong tại BV 31 (26,1%) 7 (6,7%)

Rai AT, Evans K, Riggs JE, Hoffs GR; 2015; Intravenous thrombolysis of large vessel occlusions is associated with higher hospital costs than small vessel strokes: a rationale for developing stroke severity- based financial models. Jnis.bmj.com, 2015; http://dx.doi.org/10.1136/neurintsurg-2014-011632

XV về nhà 31 (32,6%) 64 (61,5%)

MECHANICAL THROMBECTOMY OUTCOMES WITH AND WITHOUT INTRAVENOUS THROMBOLYSIS IN STROKE PATIENTS META-ANALYSIS – STROKE, Originally published july 26, 2017

Phân tích gộp 13 nghiên cứu

So sánh giữa các bệnh nhân lấy huyết khối cơ học có (MT + IVT) và không có (MT-IVT) dùng rtPA tĩnh mạch trước

 kết cục chức năng (mRS) 90 ngày,

 tỉ lệ tái thông thành công, và

 tỉ lệ XHN có triệu chứng

Eva A. Mistry, Akshitkumar M. Mistry, Mohammad Obadah Nakawah, Rohan V. Chitale, Robert F. James, John J. Volpi, Matthew R. Fusco, Stroke 2017; https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017320

MECHANICAL THROMBECTOMY OUTCOMES WITH AND WITHOUT INTRAVENOUS THROMBOLYSIS IN STROKE PATIENTS META-ANALYSIS – STROKE, Originally published july 26, 2017

Tiêu chí

So sánh

OR (95%CI)

n

MT+IVT > MT-IVT

1,27 (1,05-1,55)

1769/1174

Kết cục chức năng (mRS 0-2)

Tử vong

MT+IVT < MT-IVT

0,71 (0,55-0,91)

1774/1202

Tái thông thành công

MT+IVT > MT-IVT

1,46 (1,09-1,96);

652/1216

≤ 2 passes

MT+IVT > MT-IVT

2,06 (1,37-3,10)

316/231

Xuất huyết có triệu chứng

1,11 (0,69-1,77)

1471/1143

Không khác p=0,67

Eva A. Mistry, Akshitkumar M. Mistry, Mohammad Obadah Nakawah, Rohan V. Chitale, Robert F. James, John J. Volpi, Matthew R. Fusco, Stroke 2017; https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.017320

TÓM TẮT

Kinh điển:

 Alteplase đường TM cho ĐQ TMN cấp trong cửa sổ 4,5 giờ

 Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cho tắc ĐM lớn trong cửa sổ 6 giờ

 Khuyến cáo có thể phối hợp hai PP, và không bỏ qua TSH TM nếu đủ điều kiện

Mở rộng đối tượng

 Người đột quỵ nhẹ, đặc biệt có tắc ĐM lớn

 Người lớn tuổi

 Người có lâm sàng nặng NIHSS>25 (nhưng hình ảnh chưa NMN lớn)

Mở rộng thời gian

 Cửa sổ 6-24 giờ

 Đối tượng chọn lọc: lõi nhồi máu nhỏ, còn vùng tranh tối tranh sáng (mismatch)