Bài giảng Người tăng huyết áp nguy cơ cao tim mạch: Nhận diện, tiếp cận và điều trị

Người tăng huyết áp có nguy cơ cao tim mạch:

Nhận diện, tiếp cận, và điều trị

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy

Thống kê của Tổ chức y tế thế giới

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)

Ezzati M, et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Đánh giá chẩn đoán

• Đánh giá ban đầu:

 Xác định chẩn đoán THA

 Tìm nguyên nhân THA thứ phát

 Đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan, và bệnh

cảnh lâm sàng

• Các bước hành động:

 Đo HA chính xác

 Khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình

 Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng

 Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cao cấp

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Bảng kiểm đo HA chính xác

Các bước chính để đo HA chính xác

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân thích hợp.

Bước 2: Xử dụng kỹ thuật đo HA thích hợp .

Bước 3: Đo HA thích hợp để chẩn đoán và điều trị THA .

Bước 4: Báo kết quả đo HA chính xác.

Bước 5: Trung bình các lần đo.

Bước 6: Báo HA đo được cho bênh nhân.

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Đo chính xác HA tại phòng khám

Khuyến cáo đo HA chính xác tại phòng khám Nhóm

Mức Chứng Cứ

I

C

Để chẩn đoán và xử trí THA, các phương pháp thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính xác và ghi lại trị số HA

Một số định nghĩa trị số đo huyết áp

Tên gọi đo HA

Định nghĩa

Huyết áp tâm thu

Tiếng thứ nhất Korotkoff

Huyết áp tâm trương

Tiếng thứ năm Korotkoff

Huyết áp mạch (Hiệu áp)

HATT trừ HATTr

Huyết áp trung bình

HATTr cộng 1/3 HA mạch†

(HATT cộng HATTr) chia 2

Huyết áp trung gian (HA- Tg) † Được tính khi nhịp tim đều.

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

2017 ACC/AHA

Phân loại huyết áp ở người lớn (ACC – AHA 2017)

Phân loại

HA tâm thu

HA tâm trương

huyết áp

Bình thường

<120 mm Hg

<80 mm Hg

và

Bình thường cao

120–129 mm Hg

<80 mm Hg

và

TĂNG HUYẾT ÁP

Giai đoạn 1

130–139 mm Hg

hoặc

80–89 mm Hg

Giai đoạn 2

≥140 mm Hg

hoặc

≥90 mm Hg

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (ESC – 2018)

Tăng Huyết Áp: HATT ≥ 140 / 90 mmHg

HA Tâm Thu HA Tâm Trương

Tối ưu <120 và <80

Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84

Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89

THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT ** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà HA Tâm Thu

HA Tâm Trương

HA Phòng Khám ≥140 và/hoặc ≥90

HA liên tục (ambulatory)

Trung bình ngày (hoặc thức) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85

Trung bình đêm (hoặc ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥70

Trung bình 24 giờ ≥130 và/hoặc ≥80

HA đo tại nhà trung bình ≥135 và/hoặc ≥85

Khuyến Cáo

Loại

Mức Chứng Cứ

Phân độ THA

C

Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu , bình thường, bình thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám

Sàng lọc THA

B

Sàng lọc HA được khuyến cáo phải đo HA phòng khám ở tất cả người lớn>18 tuổi ghi vào sổ y bạ và cảnh báo về HA của họ

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

8 ESC/ESH 2018

Chẩn đoán THA theo HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục

HA phòng khám (mmHg)

HATT < 140 và HATTr < 90

HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥ 90

HATT < 135 hoặc HATTr < 85

HA bình thường

THA áo choàng trắng

HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày (mmHg)

THA ẩn giấu

THA thật sự

HATT ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp theo giai đoạn

HA tối ưu < 120/80

HA BT – cao 130-139/85-89

HA bình thường 120-129/ 80-84

Tăng huyết áp >140/90

Đo HALT hoặc HATN

Áp dụng 1 trong 2 pp sau để chẩn đoán

Đo lại HA tại phòng khám

Đo HA lập lại mỗi 3 năm

Đo HA lập lại ít nhất/2 năm

Đo HA lập lại ít nhất/năm

Đo lại HA ngoài phòng khám (HALT, HATN)

Chỉ định HA ngoài phòng khám (HALT, HATN)

HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục

HA ẩn giấu

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Sơ đồ khám đo chẩn đoán THA

Cơn THA Cấp Cứu

Khám đo HAPK lần 1 Khám tòan thân, bệnh sử , XN HAPK ≥180/120 mmHg

Có

Chẩn đoán THA

Khám đo HAPK lần 2 Tổn thương cơ quan, bệnh TM LS, ĐTĐ với HAPK BP ≥ 140/90+ NCTM cao, rất cao Hoặc HAPK đơn thuần ≥ 180/110mmHg?

Không

HAPK: 140-179 / 90-109 mmHg

HAPK: <140-/90mmHg

Đo HAPK lần 3

Đo HALT (nếu có sẵn)

Đo HATN (nếu có sẵn)

Xem có HABT cao ? Theo dõi hàng năm

< 135/85

>135/85

HAPK>140/90

Chẩn đoán THA

HA Ngày <135/85 Hoặc 24-giờ <130/80

HA Ngày >135 S/85 Hoặc 24 giờ >130/80

HAPK<140/90

Xem có HABT cao ? Theo dõi hàng năm

THA Áo Choàng Trắng

Chẩn đoán THA

THA Áo Choàng Trắng

Chẩn đoán THA

HAPK: huyết áp phòng khám; HABT: huyêt áp bình thường; NCTM: nguy cơ tim mạch; THA: tăng huyết áp;ĐTĐ: đái tháo đường; TMLS: tim mạch lâm sàng ; HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA

Các xét nghiệm thông thường

Haemoglobin và/hoặc haematocrit

Đường máu khi đói và HbA1c

Mỡ máu: cholesterol toàn phần, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol

Triglyceride máu

Natri và Kali máu

Uric acid máu

Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)

Chức năng gan

Phân tich nước tiểu : phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng là tỉ lệ albumin:creatinine.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị THA thứ phát

Đặc điểm

Những bệnh nhân trẻ tuổi (< 40 tuổi) THA độ 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi trẻ.

THA cấp nặng lên ở những bệnh nhân trước đây cho thấy huyết áp bình ổn lâu dài.

THA kháng trị

THA nặng (đô 3) hoặc THA khẩn cấp.

Có sự lan rộng tổn thương cơ quan đích.

Bện cảnh lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên do nội tiết hoặc bệnh thận mạn.

Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thơ khi ngủ.

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận.

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp thứ phát

Tăng huyết áp mới khởi phát hoặc không kiểm soát ở người lớn

Điều kiện • Tăng huyết áp do thuốc • Khởi phát tăng huyết áp đội ngột • Khởi phát tăng huyết áp <30 tuổi • Sự trầm trọng của THA đã kiểm soát trước đây • TTCQĐ không cân xứng với phân độ THA • Tăng huyết áp ác tính • Khởi phát THA tâm trương ở người già (≥65 tuổi) • Giảm kali máu không kiểm soát hoặc quá mức

Tầm soát không được chỉ định (Không Lợi ích)

Sàng lọc tăng huyết áp thứ phát (Loại I)

Test sàng lọc dương tính

Không cần tham khảo

Tham khảo bác sĩ lâm sàng với chuyên khoa cụ thê (Loại IIb)

Màu sắc tương ứng với Loại Khuyến cáo .

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

2017 ACC/AHA

Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

ECG dày thát trái

Siêu âm tim DTT

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc suy thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2

Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: đột quị thiếu máu, xuát huyết não, TBMNTQ

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mãng vữa xơ qua hình ành

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

Bệnh lý ĐM ngoại biên

Rung nhĩ

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Đánh giá tổn thương cơ quan đích

Sàng lọc cơ bản

Chỉ định và giải thích

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất thường tần số hoặc nhịp tim

•

Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh thận

•

Tỉ lệ albumin:creatinine nước tiểu

Creatinine máu và eGFR

Để phát hiện bệnh thận

•

Sàng lọc chi tiết hơn TTCQĐ

Siêu âm tim

Đánh giá cấu trúc và chức năng tim có khả năng ảnh hưởng quyết định điều trị

•

Siêu âm ĐM Cảnh

•

Xác định sự hiện diện mãng vữa hoặc chít hẹp, đặc biệt ở bệnh nhân bị TBMN hoặc bệnh lý mạch máu

•

Siêu âm bụng và khảo sát Doppler

•

Đánh giá kích thước và cấu trúc thận (V.d. sẹo hóa) và loại trừ tắc đường tiết niệu có khả năng là nguyên do của bệnh thận mạn và THA. Đánh giá ĐMC bụng xem có phình dãn ĐM và bệnh lý mạch máu. Khám tuyến thượng thận để xem có adenoma hoặc u tủy thượng thận (CT hoặc MRI nếu cần) Khảo sát Doppler mạch thận để sàng lọc bệnh mạch thận đặc biệt khi có sự mất cân đối kích thước thận

Vận tốc sóng mạch (PWV)

Một chỉ số cứng mạch và nguyên do vữa xơ động mạch

•

Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI)

Sàng lọc bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại biên

•

Đánh giá nhận thức ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý rối loạn nhận thức

•

Trắc nghiệm chức năng nhận thức

Hình ảnh não

•

Đánh giá sự có mặt tổn thương thiếu máu hoặc xuất huyết não đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não hoặc rối loạn hành vi.

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính song hành cùng THA ở Việt Nam

rượu, bia

Nguyen NQ, et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/56039

Tương tác giữa các yếu tố nguy cơ

Tăng Huyết áp (HA tâm thu 150 mm Hg)

Rối loạn mỡ máu (TC 260 mg/dL [6.7 mmol/L])

x1.5

x2.3

x3.5

x6.2

x2.8

x4

x1.8

Rối loạn dung nạp đường

Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910.

Nếu so sánh với một người “chuẩn”: 40 tuổi, nam giới, không hút thuốc, huyết áp tâm thu 120 mmHg, cholesterol máu 185 mg/dL (4.8 mmol/L), không rối loạn dung nạp đường máu, không có phì đại thất trái trên điện tim → tương đương với Nguy cơ “cơ sở” xuất hiện biến cố tim mạch trong vòng 8 năm là 15/1000 (1.5%).

Nhận thức về các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tim mạch đơn lẻ

Nguy cơ tim mạch tổng thể

ĐTĐ

Giới

Tuổi

THA

RL mỡ máu

p á t ế y u H

u á m g n ờ ư Đ

u á m ỡ M

Hút thuốc

Các YTNC tác động độc lập

Biến cố tim mạch là hậu quả tác động của nhiều YTNC

Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Nhóm

Khuyến cáo

Mức chứng cứ

I

C

Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch cho người có nguy cơ tim mạch tăng, như tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, RLLP có tính gia đình, có YTNC lớn (thuốc lá, THA, ĐTĐ, RLLP), hoặc bệnh phối hợp làm tăng nguy cơ tim mạch.

IIb

C

Có thể cân nhắc đánh giá nguy cơ tim mạch cho nam giới > 40 tuổi, nữ giới > 50 tuổi hoặc đã mãn kinh, và không kèm YTNC tim mạch đã biết.

I

C

Khuyến cáo sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ như SCORE, để ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho người > 40 tuổi, trừ khi họ đã được xếp vào nhóm NGUY CƠ cao, hay RẤT CAO, vì có bệnh lý tim mạch do xơ vữa đã biết, tiểu đường (>40T), bệnh thận hoặc YTNC đơn độc cao.

EHJ (2016);37:2315–2381

SCORE: Nguy cơ tử vong tim mạch 10 năm ở quần thể có nguy cơ cao

Các mức nguy cơ TM 10 năm (bảng điểm SCORE)

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:  Bệnh TM rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh

 BTM lâm sàng bao gồm NMCT, HCVC, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu ĐM khác, đột

quị,TBMNTQ, bóc tách ĐMC, bệnh mạch máu ngoại biên.

Nguy cơ rất cao

 BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mãng vữa xơ đáng kể (V.d. hẹp ≥ 50%) khi chụp

mạch hoặc siêu âm . Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc ĐMC.

 ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, V.d. protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc

tăng cholesterol.

 Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:  Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL)

V.d. tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg)

 Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có YTNC chính

Nguy cơ cao

, có thể là nguy cơ vừa)

 DTT do tăng huyết áp  Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2)

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%

Nguy cơ vừa

Những người có:  Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%  THA độ 2  Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này

Nguy cơ thấp

Những người có:  Chỉ số nguy cơ 10-năm theo SCORE là < 1%

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD)

http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%

Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các YTNC, tổn thương CQĐ hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Phân độ HA (mmHg)

Độ 1

Độ 2

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc bệnh

Giai đoạn Bệnh THA

BT- Cao HATT 130−139 HATTr 85−89

HATT 140−159 HATTr 90−99

HATT 160−179 HATTr 100−109

Độ 3 HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Không có YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Giai đoạn 1

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

1 hoặc 2 YTNC

Nguy cơ Trung bình - cao

Nguy cơ trung bình

(không biến chứng)

≥ 3 YTNC

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp- trung bình

Nguy cơ trung bình -cao

Giai đoạn 2

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – Rất cao

Nguy cơ trung bình − cao

TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan

(bệnh không triệu chứng)

Giai đoạn 3

Nguy cơ rất cao

(bệnh có triệu chứng)

Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

YTNC:yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ:đái tháo đường

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Điều trị THA giảm biến cố tim mạch

Đột quỵ

Tử vong do TM

Biến cố TM chính

m

–20

20%–30%

i

%

–40

,

30%–40% 30%–40%

ì

h c ạ m

–60

i t ố c n ế b h n b g n u r t

i

–80

m ả G

–100

Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

Lợi ích của điều trị tăng HA

•61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu* •1 triệu bệnh nhân •12,7 triệu người/năm

Giảm 7% nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Giảm 2 mmHg HA tâm thu trung bình

Giảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵ

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị, và sử dụng công cụ ước lượng nguy cơ để hướng dẫn điều trị

Nhóm

Khuyến cáo về ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị

Chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp trong:

Mức b/chứng

SBP: A

1. Dự phòng thứ phát ở BN có bệnh tim mạch trên lâm sàng và:

HAtt trung bình ≥ 130 mmHg hoặc

HA ttr trung bình ≥ 80 mmHg

I

2. Dự phòng tiên phát ở BN có nguy cơ tổng thể bị bệnh tim

mạch do xơ vữa (ASCVD) ≥ 10 % và:

DBP: C-EO

HAtt trung bình ≥ 130 mmHg hoặc

HA ttr trung bình ≥ 80 mmHg

Chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp trong:

Dự phòng tiên phát ở BN không có tiền sử bệnh tim mạch, có nguy

cơ tổng thể bị bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) < 10 % và:

I

C-LD

HAtt trung bình ≥ 130 mmHg hoặc

HA ttr trung bình ≥ 80 mmHg

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Ngưỡng HA ban đầu cần điềutrị THA ở người lớn 2018

HA BT cao HA 130-139/85-89

HA độ I HA 140-159/90-99)

HA độ II HA 160-179/100-109

HA độ III HA ≥180/110

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc ngay ở BN nguy cơ Trung Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

Xem xét điều trị thuốc ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành

Đích kiểm soát HA trong 2-3 tháng

Đích kiểm soát HA trong 2- 3 tháng

Điều trị thuốc ở BN nguy cơ Thấp sau 3-6 tháng TĐLS không kiểm soát HA

Bệnh nhân >80 tuổi còn khỏe, ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu cần điều trị (mmHg)

Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị điều trị HATT mmHg

Nhóm tuổi

THA chung THA ĐTĐ THA BMV Đột quỵ , TIA THA Bệnh thận mạn Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị

18-79 tuổi ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140* ≥ 140* ≥ 140 ≥ 90

≥ 80 tuổi ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90

Ngưỡng HATTr cần điều trị

≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA

Khuyến Cáo Đích

Loại

Mức Chứng Cứ

I

A

Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là <140/90mmHg

I

A

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA

IIa

B

Đích HA Tâm Trương <80mmHg phải được xem xét cho tất cả bệnh nhân

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu khi điều trị

Mức bằng

Nhóm

Khuyến cáo

chứng

Khuyến cáo ngưỡng huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg ở

người trưởng thành THA có:

I

C-EO

- Bệnh tim mạch trên lâm sàng đã biết, hoặc

- Nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm ≥ 10%

Với người trưởng thành THA lâu năm nhưng không có dấu

hiệu tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành, có thể lựa chọn mức

IIa

C-EO

huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Ranh giới đích kiểm soát THA*

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Nhóm tuổi

THA chung THA ĐTĐ THA BMV Đột quỵ , TIA THA Bệnh thận mạn Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

18-64 tuổi Đích < 140- 130 nếu dung nạp <80 đến70

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

≥ 65 tuổi <80 đến70 Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích <140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70

Ranh giới đích điều trị HATTr

Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Kiểm soát HA tích cực ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao: Nghiên cứu SPRINT

9361 BN

-Trên 50 tuổi - HAtt 130 – 180 mmHg - YTNC bổ sung:

- Bệnh tim mạch lâm sàng/dưới lâm sàng (trừ đột quỵ) - Bệnh thận mạn - SCORE ≥ 15% - Tuổi ≥ 75

Nhóm 1: Điều trị chuẩn: HAtt < 140 mmHg

Nhóm 2: Điều trị tích cực: HAtt < 120 mmHg

N Engl J Med 2015. DOI:10.1056/NEJMoa1511939

Kiểm soát HA tích cực ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao: Nghiên cứu SPRINT

Nghiên cứu được chấm dứt sớm (sau 3,26 năm) vì lợi ích rõ rệt của nhóm BN được điều trị hạ huyết áp tích cực

N Engl J Med 2015. DOI:10.1056/NEJMoa1511939

Chiến lược thuốc điều trị THA

Khuyến cáo Loại Mức Chứng Cứ

I A

ƯCMC,CTTA, CB, CKC, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

I A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKC hoặc LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng.

BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

I A

I A Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)

I A Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+ CKC+ LT, ưu tiên liều cố định

I A

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolacton, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng

1 viên

ƯCMC hoặc CTTA + CKC hoặc Lợi tiểu

Điều trị ban đầu. Kết hợp 2 thuốc

Đơn trị khi THA độ I nguy cơ thấp hoặc rất già >80 tuổi, hôi chứng lão hóa

1 viên

ƯCMC hoặc CTTA + CKC + Lợi tiểu

Bước 2 Kết hợp 3 thuốc

Tham khảo chuyên gia về THA

2 viên Bước 3 Kết hợp 4 thuốc

THA Kháng Trị Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Chẹn Bêta Xem BB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai

ƯCMC: ức chế men chuyển – CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKC: chẹn kênh canxi - BB: chẹn bêta ; NMCT: nhồi máu cơ tim

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc Bệnh động mạch ngoại vi

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Theo dõi sau điều trị thuốc hạ HA đầu tiên

Khuyến cáo

Loại

Mức Chứng Cứ

I

B

Sau liệu trình điều trị thuốc hạ huyết áp đầu tiên, bệnh nhân phải được theo dõi đánh giá hiệu qủa trên HA và phát hiện các tác dụng phụ hàng tháng cho đến khi HA được kiểm soát đạt đích

I

B

Liệu pháp phối hợp thuốc cố định liều phải làm giảm HA sau 1-2 tuần và có thể tiếp tục giảm HA trong 2 tháng

Xác định kiểm soát HA đạt đích tối đa trong 2- 3 tháng

IIa

I

C

Đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan không triệu chứng ít nhất mỗi 2 năm

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

2017 ACC/AHA

Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA

Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ

Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch nguy cơ rất cao khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C < 1,8mmol/L (70mg/dL) hoặc giảm > 50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5mmol/L (70-135mg/dL

I B

Bệnh nhân THA có nguuy cơ tim mạch cao khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 2,6mmol/L (100mg/dL) hoặc > 50% nếu LDL- C ban đầu là 2,6-5,2mmol/L (100-200mg/dL)

IIa C Bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch thấp-trung bình, statin khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C < 3mmol/L (115mg/dL)

I A

Dùng chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt với aspirin liều thấp, được khuyến cáo cho dự phòng thứ phát ở bệnh nhân THA đã có các biến cố tim mạch

III A Aspirin không khuyến cáo trong dự phòng tiên phát ở bệnh nhân THA không có bệnh tim mạch

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Theo dõi đối với người có HA bình thường cao Hoặc THA áo choàng trắng

Khuyến cáo

Loại

Mức Chứng Cứ

I

B

Ngay khi không điều trị, họ phải được kiểm tra theo dõi HA đều đặn, ít nhất hàng năm phải đo HA phòng khám và HANPK cũng như kiểm tra các yếu tố nguy cơ tim mạch