Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” - PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

NHỮNG ĐIỂM MỚI Trong “Hướng dẫn Phòng, Chẩn đoán và Xử trí phản vệ”

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC 2018 NHA TRANG, 18/8/2018

1. Dùng từ “Phản vệ” thay cho “Sốc phản vệ”

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 1

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Định nghĩa anaphylaxis

1. Anaphylaxis “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397)

(Simons, 2010)

2. “Anaphylaxis là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra đột ngột và có thể gây tử vong”

Phản ứng phản vệ Phản ứng phản vệ

Allergen Allergen

IgE antibody IgE antibody

Mast cell granules Mast cell granules

Mast Cell Mast Cell

Immediate reaction Immediate reaction Khò khò Khò khò Mày đay Mày đay Hạ huyết áp Hạ huyết áp Đau bụng Đau bụng

Pha chậm Pha chậm

Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 2

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Anaphylatoid

Anaphylactoid reactions (dạng PV): là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ những khác cơ chế với phản vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian. Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và dự phòng bằng corticoid và kháng histamine

Anaphylactoid

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 3

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Anaphylactic shock

The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company.

Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath. Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom. Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 4

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

2. Có phản vệ hai pha (Biphasic anaphylasis)

Hai pha/phản ứng pha muộn Cellular infiltrates: 3 to 6 giờ (LPR)

Eosinophil

Histamine

IL-4, IL-6

CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Allergen

Basophil

3 to 6 hours (CysLTs, PAF, IL-5)

Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Monocyte

Tái phát triệu chứng (Return of Symptoms)

PGs

CysLTs

CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Proteases

Mast cell

Lymphocyte

IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

(Early-Phase Reaction): 15’ Pha sớm

GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor MBP:eosinophil major basic protein ECP: eosinophil cationic protein

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 5

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Phản vệ hai pha

3. Đưa văn bản: phân loại phản vệ và cơ chế

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 6

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Phân loại mức độ nặng phản vệ

• Theo Ring và Messner: 1999; 17(4): 387-99 - Độ I: Biểu hiện da (< 60 phút) - Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ và ảnh hưởng đến CV (< 30 phút) - Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều cơ quan (< 20’, riêng dị ứng thức ăn là < 30’) - Độ VI: Ngừng tuần hoàn và hô hấp

Grade 1=Nhẹ (skin and SC only)

Brown JACI 2004;114:371-376

Biểu hiện Ban đỏ, mày đay phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke)

2=Trung bình (Resp, CV, GI)

Khó thở, Stridor, khò khè nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

3=Nặng (↓O2,↓BP, Nerves)

Tím tái, Sat <92%, SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ

Phân loại theo cơ chế

1. Trung gian IgE 2. Bổ thể/hoạt hóa phức hợp miễn dịch 3. Giải phóng histamin trực tiếp 4. Không rõ cơ chế

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 7

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

4. Chẩn đoán phản vệ: dựa vào WAO

Tiêu chuẩn chẩn đoán PV

Chẩn đoán phản vệ chỉ cần 1 trong 3 kịch bản sau:

1.

Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:

 Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor,

giảm PEF và giảm oxy máu)

 Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2.

Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với dị nguyên. (vài phút- vài giờ).

 Da/niêm mạc  Biểu hiện hô hấp  Giảm huyết áp  Triệu chứng dạ dày ruột

3.

Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010). " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 8

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Chẩn đoán xác định phản vệ

1. Lâm sàng 2. XN: Serum histamine và tryptase

Brockow K et al. Allergy 2005;60:150-8

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 9

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Tryptase, histamin

Tryptase máu

Histamine máu

Histamine chuyển hóa trong nước tiểu 24h

A m o u n t

Minutes

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán phản vệ. (Nếu XN không có giá trị loại trừ)

5. Tiêm bắp epinephrine (adrenalin)

“Guidelines recommend intramuscular injection of epinephrine as the first-line therapy in all cases of anaphylaxis”

“ Epinephrine by the intramuscular (IM) route is the recommended therapy of choice in current guidelines or consensus statements from the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) anaphylaxis guidelines, the World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis guidelines, the NIAID/FARE”

World J Emerg Med. 2013; 4(4): 245–251.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ

1. NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP

2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (Có thể chuyển độ nặng lên rất nhanh)

ĐỘ IV (Ngừng tuần hoàn)

ĐỘ II (nặng)

ĐỘ I (nhẹ)

ĐỘ III (nguy kịch)

3. ADRENALIN (ống 1mg/1ml) Duy nhất cứu sống BN – ngay lập tức

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

•Báo bác sỹ và nhân viên y tế khác •Theo dõi sát mạch, HA, ý thức... •Thuốc: Corticosteroid và kháng H1

TIÊM BẮP •Liều adrenalin: •Người lớn: 1/2 ống •Trẻ em: 1/5-1/3 ống •Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút cho đến khi hết các dấu hiệu về hô hấp và tiêu hóa, huyết động ổn định

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Sau khi tiêm bắp adrenalin > 2 lần huyết áp không lên, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên: •Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 (0,1mg = 1ml), tiêm nhắc lại khi cần nếu chưa có đường truyền TM - Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg). - Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ dưới 10kg. •Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU PV

Phát hiện nhanh phản vệ: Đột ngột xuất hiện >1/4 các dấu hiệu sau tiếp xúc dị nguyên: 1. Hô hấp: Ho, nghẹt thở, thở rít, tím tái 2. Tim mạch: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt 3. Tiêu hóa: Đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ. 4. Ngoài da: Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.

(1)

Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay

(2)

1. Tiêm bắp ngay adrenalin cho người lớn ½ -1 ống, trẻ em ≤ 1/3 ống (1mg/ml), Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút, có thể <5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở TE.

2. Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao 3. Đặt đường truyền tĩnh mạch riêng: dd NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho TE 4. Gọi hỗ trợ

(3)

 Thở o xy  Đánh giá : HH, Tuần hoàn, Ý thức  Truyền adrenalinTM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp. Liều 0,1g/kg/phút, tăng

tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng).

Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 ống, TE: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 lọ, TE: 1 lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ Khí dung salbutamol

Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt. - Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 11

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. 1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. 3. Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. 4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:

- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. 5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 12

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

6. Y tá, điều dưỡng, KTV được tiêm bắp aderenalin khi phát hiện phản vệ

“Physician and other health care professionals who perform procedures or administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis”

These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis

ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis. © ASCIA 2016 Healthcare practitioners include physicians, dentists, pharmacists, pharmacy technicians, physician assistants, nurses, advanced practice registered nurses, surgeons, surgeon's assistant, athletic trainers, surgical technologist, midwives, dietitians, therapists, psychologists, chiropractors, clinical officers, social workers, phlebotomists, occupational therapists, optometrists, physical therapists, radiographers, radiotherapists, respiratory therapists, audiologists, speech pathologists, operating department practitioners, emergency medical technicians, paramedics, medical laboratory scientists, medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service.

The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) Guidelines

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 13

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nursing Management

The nurse has an important role in preventing anaphylactic shock. Nursing Diagnosis Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are:

•Impaired gas exchange related to ventilation perfusion imbalance. •Altered tissue perfusion related to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions. •Ineffective breathing pattern related to the swelling of the nasal mucosa wall. •Acute pain related to gastric irritation. •Impaired skin integrity related to changes in circulation.

Nursing Interventions Nursing interventions for the patient are:

•Monitor client’s airway. Assess the client for the sensation of a narrowed airway. •Monitor the oxygenation status. Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values. •Focus breathing. Instruct the client to breathe slowly and deeply. •Positioning. Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress. •Activity. Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance. •Hemodynamic parameters. Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index. •Monitor urine output. The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion.

Evaluation

7. Đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 14

Immediately call 911 or your local medical emergency number.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

If you're with someone having an allergic reaction with signs of anaphylaxis: 1. 2. Ask the person if he or she is carrying an epinephrine autoinjector (EpiPen,

3.

Auvi-Q, others) to treat an allergic attack. If the person says he or she needs to use an autoinjector, ask whether you should help inject the medication. This is usually done by pressing the autoinjector against the person's thigh.

4. Have the person lie still on his or her back. 5. Loosen tight clothing and cover the person with a blanket. Don't give the person

6.

7.

anything to drink. If there's vomiting or bleeding from the mouth, turn the person on his or her side to prevent choking. If there are no signs of breathing, coughing or movement, begin CPR. Do uninterrupted chest presses — about 100 every minute — until paramedics arrive.

8. Get emergency treatment even if symptoms start to improve. After anaphylaxis, it's possible for symptoms to recur. Monitoring in a hospital for several hours is usually necessary.

Mayo Clinic USA

Anapen/Epipen – Auto injectors

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 15

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Bơm tiêm tự động

JEXT EPIPEN

ANAPEN

8. Thời gian tiêm bắp và số lần tiêm bắp adrenalin khoa học và thực tiễn

ThờI gian giữa các mũi tiêm bắp adrenalin có thể < 5 phút, số lần tiêm bắp adrenalin 2-3 lần tình trạng phản vệ chưa cải thiện

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 16

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

9. PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Phản vệ trên phụ nữ có thai

2. Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi

3. Phản vệ ở người cao tuổi

4. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta

5. Phản vệ có ngừng tuần hoàn

6. Phản vệ ở trong khi gây mê, phẫu thuật.

7. Phản vệ với thuốc cản quang.

8. Phản vệ vô căn

9. Phản vệ có thể do gắng sức

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 17

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

10. Thử test da

1. Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên đó hoặc DN có liên quan hoặc không có thuốc thay thế.

2. Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ .

3. Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật

4. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ.

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 18

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Trung tâm Dị ứng - MDLS

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 19

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 20

 SPV do cefalexin  Trần Tuấn V. 23 tuổi sau uống 2 viên cefalexin 1 giờ sau SPV

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 21