Bài giảng Phác đồ điều trị nhi khoa 2013

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

ÁP XE PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: - Áp xe phổi là ổ mủ được hình thành do nhu mô phổi bị hoại tử sau quá trình viêm cấp do vi trùng gây ra, thường có đường kính lớn hơn 2cm. Trường hợp nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thùy phổi khác nhau được gọi là viêm phổi hoại tử.

- Kén khí phổi hay kén phế quản bị nhiễm khuẩn thì không được coi là áp xe phổi vì đó không phải là hang phổi mới hình thành do tổn thương hoại tử.

2. Phân loại: - Theo thời gian diễn tiến: cấp tính và mạn tính

+ Thể cấp tính có biểu hiện lâm sàng rầm rộ và tiến triển nhanh nhưng chỉ diễn tiến trong vòng một tháng trước khi điều trị.

+ Thể mạn tính: nếu diễn tiến kéo dài quá một tháng tính đến thời điểm điều trị hoặc triệu chứng vẫn còn dai dẳng.

- Theo bệnh lý nền: áp xe phổi nguyên phát và áp xe phổi thứ phát

+ Áp xe phổi nguyên phát là áp xe hình thành do nhiễm trùng trực tiếp, như sau một viêm phổi nặng hay sau một hít sặc.

+ Áp xe phổi thứ phát là áp xe hình thành trên một nền bệnh lý có sẵn từ trước như chấn thương, phẫu thuật, bệnh ác tính, tình trạng suy giảm miễn dịch…

- Theo tác nhân gây bệnh: như áp xe phổi do Pseudomonas, áp xe phổi do vi trùng yếm

khí, áp xe phổi do Aspergillus…

- Theo mùi hơi thở: áp xe phổi thối (putrid) gây ra bởi vi trùng yếm khí và áp xe phổi

không thối do các tác nhân khác. 3. Đường vào và tác nhân gây bệnh: - Đường vào:

+ Đường thở: hay gặp nhất, do hít chất tiết vùng miệng hầu hay hít thở không khí có chứa vi trùng.

- Tác nhân gây bệnh:

+ Đường máu: do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng catheter tĩnh mạch + Đường lân cận: từ phế quản, từ bụng qua cơ hoành hoặc từ thành ngực…

+ Vi khuẩn kỵ khí: chiếm đa số chủng vi khuẩn thường trú ở vùng họng miệng:

Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus...

+ Vi khuẩn ái khí: Gram dương như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia; Gram âm như Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp và Serratia sp... + Tác nhân hiếm: ký sinh trùng, nấm

II. LÂM SÀNG

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

KHÓ THỞ THANH QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa:

- Khó thở thanh quản là kiểu khó thở hít vào, biểu hiện của tắc nghẽn đường hô hấp trên, ở khu vực thanh quản và khí quản.

- Khó thở thanh quản có thể từ nhẹ đến nặng; cấp tính hay mãn tính, tái diễn. - Khó thở thanh quản thường kèm theo tiếng thở rít, tiếng ho kiểu viêm tắc thanh quản, khàn tiếng và có thể có biểu hiện toàn thân khác tùy theo nguyên nhân gây bệnh.

2. Nguyên nhân:

- Khó thở thanh quản cấp :

+ Dị vật thanh quản, dị vật khí quản + Viêm thanh quản hạ thanh môn do siêu vi + Viêm nắp thanh quản (viêm thanh thiệt) do vi trùng + Co thắt thanh quản do hạ calci máu

- Khó thở thanh quản xảy ra từ từ :

+ Bạch hầu thanh quản + Viêm thanh quản do sởi + Phù thanh quản: dị ứng, côn trùng đốt, hít chất ăn mòn, chấn thương + Áp xe thành họng + Amiđan quá phát, áp xe quanh amiđan + U nhú thanh quản

- Khó thở thanh quản mạn tính, tái diễn: thường kèm khò khè, biểu hiện tắc nghẽn ở

khí quản + Hẹp khí quản bẩm sinh + Hẹp khí quản do vòng mạch + Mềm sụn khí quản + Màng chắn khí quản + U chèn ép vùng trung thất, cổ: hạch, tuyến ức, tuyến giáp

- Khó thở thanh quản ở trẻ sơ sinh :

+ Mềm sụn thanh quản + Liệt dây thanh âm + Các dị dạng, bất thường ở thanh khí quản

II. LÂM SÀNG: chẩn đoán nguyên nhân khó thở thanh quản 1. Bệnh sử: Cần hỏi các chi tiết sau:

- Khó thở từ khi nào? - Khó thở xảy ra đột ngột hay từ từ tăng dần? - Khó thở lần đầu hay tái diễn?

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Khó thở liên tục hay lúc có lúc không? - Khó thở tăng, giảm khi nào? gắng sức?, lúc ngủ?, lúc thức?, thay đổi tư thế? - Tiếng thở rít thường xuyên? Có thay đổi? - Khàn tiếng tăng dần? Mất tiếng đột ngột? - Có sốt không? 2. Khám:

- Đánh giá tình trạng suy hô hấp - Quan sát tư thế BN: ưỡn cổ, đầu ngửa ra sau hay cúi người ra trước - Quan sát kiểu khó thở: chỉ khó thở hít vào hay có kèm khó thở thì thở ra? - Có lõm hõm ức, co lõm lồng ngực? - Nghe tiếng khàn, tiếng ho, tiếng khóc - Nghe tiếng rít, tiếng khò khè - Nghe phổi - Khám họng, hạch cổ - Khám các bộ phận khác III. CHẨN ĐOÁN : - Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng là chủ yếu:

+ Khó thở thì hít vào + Có tiếng rít thanh quản + Có lõm hõm ức và co lõm lồng ngực tùy mức độ khó thở Ngoài ra còn có thể có khàn tiếng hoặc mất tiếng; tiếng ho bất thường; tiếng khò khè; các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp…

- Mức độ suy hô hấp Nhẹ (độ 1) Tỉnh táo Lõm hõm ức nhẹ, kín đáo Nặng (độ 3) Lờ đờ Lõm hõm ức nhiều, co lõm ngực

Tiếng ho vang, còn trong Khàn tiếng Vừa (độ 2) Kích thích, hốt hoảng Lõm hõm ức vừa, co lõm ngực Ho ông ổng như chó sủa Mất tiếng ho Mất tiếng Mất tiếng

- Cận lâm sàng: chỉ để chẩn đoán nguyên nhân:

+ Huyết đồ, CRP + Quẹt họng soi, cấy + Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang cổ, ngực; CT scan cổ, ngực + Nội soi thanh, khí quản

IV. ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị nguyên nhân:

- Viêm thanh quản cấp: kháng viêm, kháng sinh (xem chi tiết trong bài viêm thanh quản)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Dị vật thanh, khí quản: nội soi lấy dị vật, thêm kháng sinh và kháng viêm nếu dị vật để lâu hoặc có biểu hiện nhiễm trùng

- Phù thanh quản: kháng viêm giống viêm thanh quản - Áp xe thành họng: kháng sinh; chọc hút, dẫn lưu - Amiđan quá phát, u nhú thanh quản: cắt amiđan, cắt u nhú - Hẹp khí quản bẩm sinh hay do vòng mạch: phẫu thuật nếu có thể; trong những đợt bội nhiễm cho kháng sinh và kháng viêm như viêm thanh quản cấp

- Màng chắn khí quản: phẫu thuật nong hoặc cắt; kháng sinh và kháng viêm khi bội nhiễm

- Mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh âm: không có điều trị đặc hiệu, bệnh dần tự khỏi.

Nếu suy hô hấp nặng: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. 2. Điều trị triệu chứng:

- Tư thế nằm dễ chịu, thở oxy, đặt nội khí quản, bù dịch, các thuốc hỗ trợ khác.

Bảng chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khó thở thanh quản

Tiếng thở rít Các dấu hiệu kèm theo Khàn tiếng

Mức độ khó thở (+)#(+++) Khởi phát Đột ngột thường xuyên Dị vật thanh quản

(+)#(+++) (-) Dị vật khí quản Đột ngột thở rít + khò khè

(+)#(+++) Có hội chứng xâm nhập. XQ có thể thấy dị vật cản quang. Có hội chứng xâm nhập, có thể có dấu hiệu cờ bay.

Từ từ (+)#(+++)

(++) (+++) Viêm TQC do siêu vi Viêm TQC do vi trùng Đột ngột thường xuyên thường xuyên

(±) Bạch hầu Từ từ (+)#(+++) thuờng xuyên

(+) Phù nề TQ Từ từ (+)#(+++)

(±) Từ từ (+)#(++) thường xuyên (±) Áp xe thành họng

(-) Từ từ (+) (+)#(+++) Sốt nhẹ, có biểu hiện viêm hô hấp Thể trạng sút kém, sốt cao. Có thể kèm khó nuốt Thể trạng sút kém, vẻ nhiễm trùng. Sốt. Hạch cổ. Có thể thấy giả mạc ở họng Có các biểu hiện toàn thân khác Sốt. Tiếng khóc đặc biệt. Khám họng: dày thành bên hoặc thành sau họng Khám họng: thấy 2 amiđan quá phát Amiđan quá phát

Từ từ (+)#(+++) (+)#(+++) Thể trạng không thay (±) tăng khi ngủ, khi nằm thường xuyên, tăng U nhú thanh quản đổi

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

dây (+++) khi Liệt thanh âm dần giảm ngủ (±) Nội soi thấy dây thanh âm không rung động

sụn (+)#(++) khi (-) Mềm thanh quản Tăng ngủ Thể trang không thay đổi

khò (-) khí bẩm (+)#(+++) Kèm khè Tái diễn nhiều lần mỗi khi có đợt bội nhiễm

(+)# (++) nhẹ, kèm (±) nhẹ khí do khò khè

Hẹp quản sinh Hẹp quản vòng mạch Sớm, sau sinh Sớm sau sinh Sớm sau sinh Sớm sau sinh

khò (±) Khối u chèn ép (+)#(+++) Kèm khè Có từng đợt thở rít và khò khè xen kẽ hoặc đồng thời. Trong đợt khó thở thường nằm tư thế cổ ưỡn, đầu ngửa ra sau Có thể có hạch ngọai vi, các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh

thắt (+)#(+++) Có biểu hiện tetani, có thể có ngưng thở, tím tái Co thanh quản Từ từ, tăng dần Đột ngột

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG  Ống soi mềm là ống soi bằng sợi, vận chuyển ánh sáng nhờ những sợi thuỷ tinh, có khả năng thăm dò những phế quản nhỏ. Chiều dài ống soi thay đổi từ 55- 60cm, đường kính đầu xa từ 2,2-6mm; có thể quan sát hình ảnh trực tiếp từ ống soi hoặc qua màn hình (video nội soi).

 Nội soi phế quản bằng ống soi mềm đã được phát triển rộng rãi ở phương Tây từ những năm 1960, nó thay thế soi phế quản bằng ống soi cứng trong thực tiễn lâm sàng hằng ngày. Soi phế quản bằng ống soi mềm trở thành thủ thuật chính trong chuyên khoa hô hấp. Việc nhìn thấy trực tiếp những sang thương, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học, tế bào học, vi trùng học đã cho phép soi phế quản bằng ống soi mềm trở thành một xét nghiệm chẩn đoán tin cậy.

 Tỉ lệ tai biến từ 0,1 – 2,7%.  Tỉ lệ tử vong 0,12% nếu có sinh thiết xuyên vách phế quản.

II. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

1. Gây tê: đối với bệnh nhân lớn hay trẻ lớn hợp tác  An thần trước với Midazolam hoặc Promethazin, Alimemazine…  Gây tê đường hô hấp trên (mũi, hầu, thanh quản): Lidocain 2-5%, tổng liều Lidocain không quá 7mg/kg.

 Gây tê đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản): Lidocain 1% 2. Gây mê: đối với trẻ nhỏ hoặc trẻ lớn không hợp tác. 3. Triệu chứng học trong nội soi phế quản:  Bất thường về hình thái học: + Bất thường về sự phân bố: phế quản thuỳ trên phải xuất phát trực tiếp từ khí quản, phế quản thừa, lỗ dò khí thực quản, đảo ngược phủ tạng….

+ Viêm niêm mạc + Tắc nghẽn:  Tắc nghẽn do nội tại: dị vật, hẹp bẩm sinh hay mắc phải, u hạt, u nội khí phế quản, sẹo…  Tắc nghẽn do chèn ép từ bên ngoài: hạch trung thất, vòng mạch, bướu cổ, u trung thất, u thực quản…

 Bất thường về chất tiết: nhầy, mủ, máu  Bất thường về động học: mềm sụn thanh quản, mềm sụn khí quản, mềm sụn phế quản.

4. Tai biến trong nội soi:  Do soi phế quản:

+ Co thắt thanh quản, phù nề thanh quản + Co thắt phế quản: có thể tránh bằng khí dung với thuốc dãn phế quản + Giảm thông khí phế nang

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2



Do rửa phế quản-phế nang: + Sốt cao + Chảy máu: bệnh nhân giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông máu

+ Nhiễm trùng ngược dòng + Tràn khí màng phổi

5. Chỉ định soi phế quản trong nhi khoa:  Để chẩn đoán: + Tìm sự tắc nghẽn đường hô hấp

 Hội chứng xâm nhập  Thở rít (thì hít vào hoặc cả 2 thì)  Khò khè kéo dài  Ho mãn tính không giải thích được  Hình ảnh mờ kéo dài hoặc tái phát trên X-quang phổi  Xẹp phổi kéo dài hoặc tái phát  Bệnh lý phế quản phổi tái phát  Hình ảnh X-quang phổi tăng sáng khu trú  Hạch trung thất  Dãn phế quản

+ Bệnh phổi mô kẽ mãn tính + Bệnh lý nhiễm trùng

 Lao  Bệnh phổi nặng cấp tính

+ Trẻ bị suy giảm miễn dịch: bệnh phổi cấp tính, bệnh phổi mô kẽ cấp hoặc mãn + Hồi sức sơ sinh

 Rối loạn thông khí kéo dài  Cơn tím không giải thích được  Giảm thông khí ngày càng nặng không giải thích được

+ Ho ra máu + Để điều trị

 Lấy dị vật  Cắt u hạt  Nong phế quản  Hút phế quản trong xẹp phổi  Hút bồ hóng sau bỏng đường hô hấp  Nhỏ thuốc kháng nấm hay kháng sinh vào phế quản  Rửa phế quản-phế nang trong bệnh ứ đọng protein tạo phổi

6. Chống chỉ định nội soi phế quản:

Không có chống chỉ định thật sự nào khi thực hiện nội soi phế quản nếu ta đưa ra đúng chỉ định, biết giới hạn việc gây tổn thương, theo dõi bệnh nhân dưới ôxy liệu pháp tốt.

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

SUYỄN TRẺ EM

I. ĐỊNH NGHĨA

Suyễn là một bệnh lý viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí biểu hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị.

II. LÂM SÀNG

Chẩn đoán suyễn chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm sàng; thăm dò chức năng hô hấp giúp khẳng định chẩn đoán và theo dõi suyễn; điều trị thử cũng giúp ích trong việc chẩn đoán suyễn.

1. Bệnh sử: - Ho - Khò khè - Khó thở - Nặng ngực - Triệu chứng thường xảy ra và nặng hơn vào ban đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại, xuất hiện thành từng đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên, khi thay đổi mùa, hay gắng sức.

- Tiền căn bản thân, gia đình: Suyễn, dị ứng, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng… 2. Khám thực thể: Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dƣới - Thở nhanh, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, hõm trên ức - Khám phổi:

+ Ran rít, ran ngáy + Phế âm giảm, thông khí kém

III. CẬN LÂM SÀNG:

- Thăm dò chức năng hô hấp:

+ Hô hấp ký (>5 tuổi): FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF + Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với đồng vận β2 + Dao động xung ký (2-5 tuổi)

- Xét nghiệm khác:

+ Công thức máu (Bạch cầu ái toan/máu) + Test da với các dị nguyên + IgE trong máu + X-quang phổi: chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng + Khí máu động mạch: suyễn cơn nặng, dọa ngưng thở + Ion đồ máu: sử dụng đồng vận β2 tác dụng nhanh thường xuyên làm giảm kali máu + Nồng độ Theophylline máu: bệnh nhân có dùng Theophylline

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Nhiễm siêu vi hô hấp tái phát nhiều lần - Viêm mũi xoang mạn tính - Trào ngược dạ dày thực quản

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Lao - Dị dạng bẩm sinh đường thở - Dị vật - Loạn sản phế quản phổi - Bệnh tim bẩm sinh - Suy giảm miễn dịch

V. PHÒNG NGỪA

1. Độ nặng cơn suyễn cấp: - Trẻ >5 tuổi:

Khó thở Nhẹ Khi đi lại Dọa ngưng thở Nặng Khi nghỉ ngơi Trẻ nhỏ: bỏ ăn

Tư thế Có thể nằm Trung bình Khi nói Trẻ nhỏ: khóc yếu hơn, ngắn hơn, khó ăn Thường ngồi

Khả năng nói chuyện Từng câu Tri giác

Ngồi cúi người ra trước Từng từ Thường kích thích Thường >30 l/p

Lơ mơ, hôn mê Nhịp thở

Từng cụm từ Thường kích Có thể kích thích thích Tăng Tăng Nhịp thở bình thường của trẻ khi thức: <2 tháng <60 lần/phút 2-12 tháng <50 lần/phút 1-5 tuổi <40 lần/phút 6-8 tuổi <30 lần/phút Thường không Thường có Thường có

Co kéo cơ hô hấp phụ và hõm trên xương ức Khò khè Lớn Thường lớn Di chuyển ngực bụng nghịch thường Mất

100-120 lần/phút >120 lần/phút

Mạch Nhịp chậm

Mạch nghịch

Vừa, thường chỉ thì thở ra <100 lần/phút Nhịp mạch bình thường của trẻ em: 2-12 tháng <160 lần/phút 1-2 tuổi <120 lần/phút 2-8 tuổi <110 lần/phút Không <10 mmHg 80% Có thể có 10-25 mmHg 60-80% Không do mệt cơ hô hấp

PEF sau liều đầu dãn phế quản % giá trị tiên đoán Thường có 20-40 mmHg <60% Hoặc đáp ứng kéo dài <2 giờ

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Bình thường Thường không cần xét nghiệm <45 mmHg >60 mmHg <45 mmHg hoặc % giá trị tốt nhất PaO2 (khí trời) Và/hoặc PaCO2

<60mm Hg Có thể tím tái >45 mmHg Có thể suy hô hấp <90% >95%

SpO2 (khí trời) 91-95% Chỉ cần hiện diện vài thông số, không cần thiết tất cả các thông số để phân độ nặng cơn suyễn - Trẻ ≤ 5 tuổi:

Rối loạn tri giác SpO2 Nói từng câu/từng từ Mạch Nhẹ Không ≥ 92% Từng câu <100 lần/phút

Tím trung ương Mức độ khò khè Không Thay đổi Nặng Kích thích, lơ mơ, lú lẫn <92% Từng từ >200 lần/phút (0-3 tuổi) >180 lần/phút (4-5 tuổi) Có thể có Có thể im lặng

2. Độ nặng suyễn: trẻ >5 tuổi, trẻ ≤ 5 tuổi (trang 6,7) 3. Mức độ kiểm soát suyễn: trẻ >5 tuổi, trẻ ≤ 5 tuổi (trang 8,9) VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Thiết lập mối quan hệ đồng hành bác sỹ-bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân - Giúp nhận biết và giảm tiếp xúc yếu tố khởi phát suyễn - Điều trị:

+ Xử trí cơn suyễn cấp + Điều trị lâu dài (điều trị phòng ngừa)

- Đánh giá, theo dõi, quản lý suyễn 2. Điều trị cơn suyễn cấp: - Oxy: Thở Oxy qua cannula mũi hoặc qua mask đảm bảo SpO2 ≥ 92%

- Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA) (Salbutamol):(A)

+ Khí dung liên tục (>4 lần khí dung/ 1 giờ) hiệu quả hơn trong các trường hợp tắc nghẽn nặng. + Liều:  0,15 mg/kg/lần (min 2,5 mg/lần; max 5mg/lần)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Cách pha: Lượng Salbutamol + NaCl 9%=3 ml  Khí dung liên tục: 0,5mg/kg/giờ (5-15mg/giờ)  MDI: 4 xịt/lần Khi đang thở Oxy, nên phun khí dung với Oxy, không dùng khí nén

- Ipratropium bromide:

+ Tại khoa Cấp cứu: (A) + Phun khí dung phối hợp Ipratropium bromide và SABA giúp dãn phế quản nhiều hơn là dùng riêng

từng thứ thuốc. + Nội viện: (A) + Trẻ em bị suyễn phải nhập viện sau khi đã xử trí SABA và Ipratropium tại khoa cấp cứu, phối hợp Ipratropium bromide và SABA KHÔNG mang lại thêm lợi ích

+ Liều: ≤ 10 kg: 250µg (+ đủ liều Salbutamol) >10 kg: 500µg (+ đủ liều Salbutamol)

- Corticoid toàn thân:

+ Sử dụng cho cơn suyễn trung bình, nặng, không đáp ứng với điều trị đồng vận β2 ban đầu (A) + Prednisone uống hiệu quả tương đương Methylprednisolone tiêm mạch (A) + Liều:  Prednisone uống: 1-2mg/kg

<2 tuổi: max 20mg 2-5 tuổi: max 30 mg  Methylprednisolone TM : 1-2mg/kg/1 lần mỗi 6-12 giờ trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang dạng

uống nếu cải thiện Thời gian sử dụng 3-7 ngày Không cần giảm liều Corticoid uống (B)

Corticoid hít:

- Kết hợp liều cao Corticoid hít và Salbutamol trong cơn suyễn cấp giúp dãn phế quản nhiều hơn chỉ dùng một mình Salbutamol (B)

- Corticoid hít có hiệu quả ngăn chặn tái phát cơn suyễn (B) - Magnesium sulfate: (B)

+ Liều duy nhất: 25-75mg/kg (trung bình 50 mg/kg, max 2g) truyền tĩnh mạch trong 20 phút + Cách pha: Dung dịch Magnesium sulfate 15% pha loãng thêm ít nhất 2 lần thể tích để được dung dịch nồng độ không quá 5%.

- Đồng vận β2 tĩnh mạch (D)

+ Không thấy lợi ích của đồng vận β2 tĩnh mạch so với đồng vận β2 khí dung cũng như của việc kết hợp đồng vận β2 tĩnh mạch và khí dung liều cao.

+ Liều tấn công: 15µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút + Liều duy trì: 1µg/kg/phút Các điều trị không khuyến cáo:

- Methylxanthines: (A)

Theophylline/aminophylline KHÔNG mang lại hiệu quả và tăng nguy cơ tác dụng phụ Liều tấn công: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút (Liều tấn công không nên dùng cho trẻ đã điều trị Theophylline trước đó)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Liều duy trì: 1 mg/kg/giờ

- Kháng sinh: ngoại trừ trường hợp bội nhiễm (B) - Vật lý trị liệu hô hấp (D) - Thuốc long đàm (C) - Thuốc an thần (D)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

LƢU ĐỒ XỬ TRÍ SUYỄN CƠN CẤP

Suyễn cơn trung bình-nặng: _ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA khí dung hoặc MDI với buồng đệm mỗi 20phút x 3 lần _ Corticoid uống/ tĩnh mạch

Dọa ngƣng thở, ngƣng thở: _ Đặt nội khí quản và thông khí cơ học với 100% oxy _ Khí dung SABA liên tục/tĩnh mạch _ Corticoid tĩnh mạch _ Xem xét Magnesium sulfate

1 giờ

Đáp ứng hoàn toàn

ICU

Xuất viện

Đáp ứng không hoàn toàn: _ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA khí dung mỗi 1giờ x 3 giờ _ Corticoid uống

Không đáp ứng: _ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA + ipratropium khí dung mỗi 20 phút x 3 lần _ Corticoid uống /tĩnh mạch

1 giờ

3 giờ

Đáp ứng

Không đáp ứng

3 giờ

_ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA khí dung liên tục _ Corticoid tĩnh mạch _ Xem xét Magnesium sulfate

_ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA + ipratropium khí dung mỗi 1 giờ x 3 giờ _ Corticoid uống/ tĩnh mạch

Suyễn cơn nhẹ: _ SABA khí dung hoặc MDI với buồng đệm mỗi 4-6 giờ. _ Corticoid uống nếu không có đáp ứng hoặc nếu gần đây có uống Corticoid _ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92% _ SABA khí dung mỗi 2-6 giờ _ Corticoid uống

3. Điều trị lâu dài (phòng ngừa): - Khởi đầu điều trị: theo độ nặng suyễn - Điều chỉnh điều trị: theo mức độ kiểm soát - Đánh giá đáp ứng điều trị: 2-6 tuần - Thời gian đạt hiệu quả kiểm soát: 3 tháng - Theo dõi: mỗi 1-6 tháng

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG SUYỄN VÀ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TRẺ ≤ 5 TUỔI

Triệu chứng Độ nặng suyễn trẻ ≤ 5 tuổi Dai dẳng Trung bình Mỗi ngày Nặng Cả ngày Gián đoạn ≤2 ngày/tuần

3-4 lần/tháng Mỗi ngày >1 lần/tuần Vài lần mỗi ngày 0 ≤2 ngày/tuần

Trung bình Nặng Nhẹ >2 ngày/tuần không mỗi ngày 1-2 lần/tháng >2 ngày/tuần không mỗi ngày Nhẹ Không

0-1/năm

Thức giấc về đêm Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày Cơn cấp cần dùng corticoid uống

Bước 1 ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng Hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày trong 1năm Và API (+) Bước 2

Bước 3 và xem xét corticoid uống ngắn ngày

Khuyến cáo bƣớc điều trị ban đầu

Trong 2-6 tuần, tùy độ nặng, đánh giá mức độ kiểm soát. Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần, em xét điều chỉnh điều trị hoặc chẩn đoán khác

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày

trong 1năm và API (+)  Có thể xem như bệnh nhân suyễn dai dẳng

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Suyễn dai dẳng: thuốc mỗi ngày

Suyễn gián đoạn

Tă ng bư ớ c nế u cầ n

Bƣớc 6 _CS liều cao + LABA hoặc Montelukast _Corticoid uống

Bƣớc 5 ICS liều cao + LABA hoặc Montelukast

Bƣớc 4 ICS liều trung bình + LABA hoặc Montelukast

Bƣớc 3 ICS liều trung bình

Bƣớc 2 Ưu tiên ICS liều thấp Thay thế Montelukast

Đánh giá kiể m soát Giả m bư ớ c nế u có thế

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trƣờng ở mỗi bƣớc điều trị

Bƣớc 1 SABA

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ TRẺ ≤ 5 TUỔI

Kiểm soát tốt ≤2 ngày/tuần ≤1 lần/tháng Không Mức độ kiểm soát suyễn trẻ ≤ 5 tuổi Kiểm soát 1 phần >2 ngày/tuần >1 lần/tháng Trung bình Không kiếm soát Cả ngày >1 lần/tuần Nặng

≤2 ngày/tuần Vài lần/ngày

0-1/năm >2 ngày/tuần 2-3/năm >3/năm

Triệu chứng Thức giấc về đêm Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Cơn cấp cần dùng corticoid uống Khuyến cáo điều trị

_ Duy trì điều trị hiện tại _ Theo dõi mỗi 1-6 tháng _ Xem xét giảm bước điều trị nếu kiểm soát ít nhất 3 tháng

_ Tăng bước điều trị (1 bước) _Đánh giá lại trong 2- 6 tuần _ Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần xem xét chẩn đoánkhác hoặc điều chỉnh điều trị _ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

_ Xem xét corticoid uống ngắn ngày _ Tăng bước điều trị (1-2 bước) _Đánh giá lại trong 2 tuần _ Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần xem xét chẩn đoánkhác hoặc điều chỉnh điều trị _ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày

trong 1năm và API (+)  có thể xem như bênh nhân suyễn kiểm soát 1 phần.

- Trước khi tăng bậc điều trị:

+ Kiểm tra mức độ tuân thủ thuốc, kỹ thuật dùng bình xịt và kiểm soát môi trường. + Nếu đang sử dụng điều trị thay thế trong 1 buớc điều trị, ngưng và chuyển sang điều trị ưu tiên

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG SUYỄN VÀ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TRẺ > 5 TUỔI

Triệu chứng Gián đoạn ≤2 ngày/tuần Độ nặng suyễn trẻ > 5 tuổi Dai dẳng Trung bình Mỗi ngày Nặng Cả ngày

Thức giấc về đêm ≤2 lần/tháng Nhẹ >2 ngày/tuần không mỗi ngày 3-4 lần/tháng

>1 lần/tháng Không mỗi đêm Mỗi ngày Thường 7 lần/tuần Vài lần mỗi ngày ≤2 ngày/tuần

>2 ngày/tuần không mỗi ngày Nhẹ Không Trung bình Nặng

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày Chức năng hô hấp

_Bình thường giữa cơn _FEV1 >80% dự đoán _FEV1/FVC >85% _FEV1 =60-80% dự đoán _FEV1/FVC =75-80% _FEV1 <80% dự đoán _FEV1/FVC <80%

0-1/năm _FEV1 ≥80% dự đoán _FEV1/FVC >80% ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống

Bước 1 Bước 2

Bước 3, ICS liều trung bình Cơn cấp cần dùng corticoid uống Khuyến cáo bƣớc điều trị ban đầu

Bước 3, ICS liều trung bình hoặc bước 4

Xem xét corticoid uống ngắn ngày Trong 2-6 tuần, tùy độ nặng, đánh giá mức độ kiểm soát và điều chỉnh điều trị.

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 1 năm  có thể xem như bênh nhân suyễn dai dẳng

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Suyễn dai dẳng: thuốc mỗi ngày

Tă ng bư ớ c nế u cầ n

Bƣớc 6 Ưu tiên _ICS liều cao + LABA + Corticoid uống Thay thế _ICS liều cao + Montelukast hoặc Theophylline + Corticoid uống

Bƣớc 3 _ICS liều thấp + LABA hoặc Montelukast hoặc Theophylline

Bƣớc 5 Ưu tiên _ICS liều cao + LABA Thay thế _ICS liều cao + Montelukast hoặc Theophylline

Bƣớc 4 Ưu tiên _ICS liều trung bình + LABA Thay thế _ICS liều trung bình + Montelukas hoặc Theophylline

_ICS liều trung bình

Bƣớc 2 Ưu tiên ICS liều thấp Thay thế Montelukast

Suyễn gián đoạn Bƣớc 1 SABA

Đánh giá kiể m soát Giả m bư ớ c nế u có thế

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trƣờng ở mỗi bƣớc điều trị

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ TRẺ > 5 TUỔI

Kiểm soát tốt ≤2 ngày/tuần ≤1 lần/tháng Không Mức độ kiểm soát suyễn trẻ > 5 tuổi Kiểm soát 1 phần >2 ngày/tuần >1 lần/tháng Trung bình Không kiếm soát Cả ngày >1 lần/tuần Nặng

≤2 ngày/tuần Vài lần/ngày

Triệu chứng Thức giấc về đêm Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

FEV1 hoặc PEF

FEV1/FVC >80% dự đoán/ giá trị cơ bản của bênh nhân >80% >2 ngày/tuần 60-80% dự đoán/ giá trị cơ bản của bênh nhân 75-80% <60% dự đoán/ giá trị cơ bản của bênh nhân <75%

0-1/năm ≥2/năm

Cơn cấp cần dùng corticoid uống Khuyến cáo điều trị

_ Duy trì điều trị hiện tại _ Theo dõi mỗi 1-6 tháng _ Xem xét giảm bước điều trị nếu kiểm soát ít nhất 3 tháng _ Tăng bước điều trị (1 bước) _Đánh giá lại trong 2- 6 tuần _ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

_ Xem xét corticoid uống ngắn ngày _ Tăng bước điều trị (1-2 bước) _Đánh giá lại trong 2 tuần _ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 1 năm  có thể xem như bệnh nhân suyễn kiểm soát 1 phần. - Trước khi tăng bước điều trị:

- Liều Corticoid hít:

Budesonide MDI+ buồng đệm Budesonide khí dung Liều thấp (mcg) Liều trung bình (mcg) 100-200 250-500 >200-400 >500-1000 Liều cao (mcg) >400 >1000

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

100-200 >200-500 >500

Fluticasone - Montelukast: Chỉ định + Suyễn kèm viêm mũi dị ứng + Suyễn do virus + Suyễn do vận động + Suyễn dạng ho Liều + Trẻ ≤ 5 tuổi: 4mg + Trẻ ≥5 tuổi và ≤ 13 (15) tuổi: 5mg + Trẻ ≥ 13 (15) tuổi: 10 mg

- Những trẻ đã được điều trị dự phòng Corticoid, Montelukast hoặc cả hai nên tiếp tục sử dụng theo liều chỉ định trong và sau cơn suyễn (D)

- Thuốc điều trị phòng ngừa cho trẻ em được sự chấp thuận của FDA:

+ Budesonide (Pulmicort): 1-8 tuổi + Fluticasone (Flixotide): ≥ 4 tuổi + Salmeterol (đồng vận β2 tác dụng kéo dài) và sản phẩm kết hợp Salmeterol+Fluticasone (Seretide): ≥ 4 tuổi

+ Montelukast (Singulair, Montiget): ≥ 1 tuổi

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: - Bình thường: khoang màng phổi là khoang ảo, chứa dịch vô trùng không màu, dịch khoảng 0.1-0.2 ml/kg cân nặng và protein <1.5g/dL. - Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khoang màng phổi.

2. Nguyên nhân và giai đoạn: - Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi:

 Viêm màng phổi thường kèm tràn dịch màng phổi. Nguyên nhân dựa vào dịch thấm hay dịch tiết.

 Nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi: viêm phổi vi trùng, suy tim, bệnh khớp, thận hư và bệnh ác tính di căn ngực.

 Nguyên nhân khác: Lao, Lupus ban đỏ, viêm tụy, áp-xe dưới hoành, khớp dạng thấp.

 3 týp: 1. khô; 2. thanh tơ hay thanh tơ huyết; 3. Viêm màng phổi mủ hay tràn mủ màng phổi - Tràn dịch màng phổi phản ứng (parapneumonic effusion): tích tụ dịch trong màng phổi đi kèm viêm phổi.

- Tràn mủ màng phổi (empyema): hiện diện mủ trong khoang màng phổi. - Tràn mủ màng phổi được hình thành theo 3 giai đoạn: dịch tiết, mủ fibrin và tổ chức

hóa.

II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử: - Có thể không triệu chứng. - Triệu chứng viêm phổi cổ điển: sốt, ho, khó thở, bất ổn, ăn kém.

 Có thể có đau ngực phản ứng màng phổi bên phổi bệnh (đau tăng khi ho, hít mạnh).

 Nằm về phía bên phổi bệnh để giảm đau.  Có thể đau bụng (trong viêm thùy dưới). Đau lan lên vai.  Khi lượng dịch nhiều dần sẽ hết đau màng phổi. - Viêm phổi vẫn sốt cao và không cải thiện sau 48h điều trị kháng sinh có thể nghĩ

tràn dịch màng phổi.

- Tiền sử: bệnh nền lao, hít dị vật, bệnh ác tính, chấn thương ngực… 2. Lâm sàng: thường chỉ tràn dịch 1 bên phổi - Hội chứng 3 giảm bên phổi bệnh. - Đánh giá:

 Tổng trạng, đánh giá mức độ nặng, đo SpO2 (< 92% là bệnh nặng).  Tình trạng mất nước, chiều cao, cân nặng, có vẹo cột sống không?

khám phổi - Khám: khi tràn dịch

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Lượng ít: khó phát hiện. Tiếng cọ màng phổi cả 2 thì (chỉ trong giai đoạn sớm)  Lượng nhiều: giảm di động ngực, dãn nở khoảng liên sườn, gõ đục và ↓ rung thanh, ↓tiếng ngực thầm và ↓rì rào phế nang phía bên bệnh (sơ sinh có thể nghe cả 2 phổi vì lồng ngực nhỏ).

 Cả 1 bên: di lệch trung thất về phía bên lành (khí quản, tim) và vẹo cong lõm cột sống về phía bên bệnh.

- Khám hạch ngoại biên (nghi lao hay bệnh ác tính) - Có bệnh lý nền không? - Thường xuyên theo dõi đánh giá diễn tiến, tìm nguyên nhân bệnh lý nền.

III. CẬN LÂM SÀNG - - Xét nghiệm ban đầu:

- Màu - Nhuộm Gram - Cấy tìm vi trùng , PCR lao, nấm - Test kháng nguyên - Sinh hóa: protein, glucose, pH, LDH, amylase - Tế bào: đếm các loại tế bào (bạch cầu đa nhân, Lympho , Eosinophil %) - Huyết đồ - CRP (có thể chỉ sự tiến triển), chức năng gan thận, Ion đồ (tăng tiết ADH không thích hợp) - Albumin (thường thấp), glucose, LDH, cholesterol - Cấy máu - X-Quang ngực: mờ góc sườn hoành/góc tâm hoành hoặc rộng các khoảng liên sườn (lượng nhỏ), đường cong Damoiseau

Chụp 2 tư thế đứng và nằm: di chuyển dịch khi thay đổi tư thế.

- Siêu âm ngực: phương pháp tốt, sớm để xác định lượng dịch, các giai đoạn, vị trí chọc dò Bảng 1. Xét nghiệm mọi trường hợp tràn dịch màng phổi Bệnh phẩm Xét nghiệm Dịch màng phổi Máu Hình ảnh Khác - IDR - CT Scan ngực, sinh thiết màng phổi

- Ngoài ra: Bảng 2. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết Dịch tiết Khi có ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau:

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

LDH của dịch màng phổi/ máu> 0.6 LDH > 200 IU/L hay LDH của dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên của trị số máu bình thường Protein > 3.0g/dL ; Protein của dịch màng phổi/ máu > 0.5 Cholesterol > 55mg/dL; Không có những tiêu chuẩn trên

Dịch thấm

IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định:

- Chẩn đoán có tràn dịch màng phổi :  Khám phổi có hội chứng 3 giảm  Có hình ảnh tràn dịch/X-Quang ngực + Có dịch/siêu âm ngực  Chọc dò màng phổi ra dịch - Chẩn đoán tính chất dịch màng phổi: phân biệt các loại dịch (Bảng 3)

2. Các loại dịch: - Tràn mủ màng phổi: Dịch tiết mờ hoặc đục như mủ. Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm Gram/cấy: có vi trùng

- Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: Dịch mờ đục như sữa, có chylomicron. Protein ≥3g/dL, glucose = glucose máu, lipid ≥400mg/dl, Triglycerid ≥100mg/dl. Chủ yếu lympho. Không vi trùng

- Tràn dịch màng phổi do lao: dịch tiết, vàng chanh. Chủ yếu lympho.

Bảng 3. Màu pH Protein Glucose LDH Tỉ lệ protein dịch màng phổi/máu Tỉ lệ LDH của dịch màng phổi/máu Đếm tế bào Loại tế bào Nhuộm gram Dịch thấm Trong Bình thường < 3g/dL = đường huyết < 200 U/L < 0.5 < 0.6 < 1000 Lympho,mono Âm tính Dịch tiết Mờ 7.2-7.4 > 3g/dL < 60mg/dL > 200 U/L > 0.5 > 0.6 > 1000 Đa nhân trung tính Dương tính Biến chứng tràn mủ Mủ < 7.2 (dẫn lưu) > 3g/dL < 40mg/dL > 1000 U/L > 0.5 > 0.6 > 5000 Đa nhân trung tính Dương tính

V. ĐIỀU TRỊ 1. Dịch thấm: - Tìm bệnh lý nền: suy gan, tim, hội chứng thận hư… - Chọc dò để giúp chẩn đoán và giải áp giảm khó thở (rút dịch mỗi lần không quá 10ml/kg cân nặng)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2. Dịch tiết: - Tràn mủ màng phổi: điều trị như tràn mủ màng phổi - Tràn dịch màng phổi do lao: bilan lao, chọc dò giải áp, hội chẩn chuyên khoa lao - Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dinh dưỡng quan trọng, điều trị bệnh nền, chọc dò

giải áp

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi

Chọc dò màng phổi

Mủ

hóa, Dịch Dưỡng trấp XN sinh Protein, LDH/DMP Viêm mủ màng phổi Máu - Ác tính - Lao - Chấn thương

Dịch thấm Dịch tiết

Tế bào

- Xơ gan - HC thận hư -Giảm Albumine/máu - HC Meig’s

Glucose (<40mg%) - Lao - Viêm mủ màng phổi - Ác tính, V. khớp dạng thấp

Đa nhân Viêm mủ màng phổi Ác tính Ung thư Đơn nhân Lao (+)

Bilan Lao( IDR, PCR, BK/dịchMP)

Cấy âm tính Không đáp ứng KS Dịch tễ lao (-)

thiết màng Sinh phổi

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa:

 Tràn khí màng phổi là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi, gây xẹp phổi thứ

phát. 2. Nguyên nhân: 2.1. Tràn khí màng phổi tự phát:  Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát + Xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh phổi và không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật. + Do vỡ các bóng khí dưới màng phổi

 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát + Xảy ra như biến chứng của vỡ phế nang của bệnh phổi cấp tính hay mạn tính và không liên quan chấn thương. + Có thể xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý nền tại phổi:

 Hít nước ối phân su  Bệnh màng trong  Suyễn  Viêm tiểu phế quản  Viêm phổi (kết hợp với tràn mủ màng phổi)  Áp xe phổi  Lao phổi  Dị vật đường thở.  Xơ nang  HIV  Bệnh mô liên kết

2.2. Tràn khí màng phổi do chấn thƣơng:

 Chấn thương ngực kín hay hở.  Chấn thương do các thủ thuật liên quan đến chẩn đoán và điều trị: đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương, thở máy, chọc dò màng phổi, sinh thiết xuyên thành phế quản. II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử:

 Tiền sử sản khoa: hít nước ối phân su, bệnh màng trong  Các triệu chứng ho, đau ngực, khó thở, đau thượng vị  Hỏi các triệu chúng liên quan đến bệnh lý phổi  Hỏi tiền sử tràn khí màng phổi  Hỏi tiền sử chấn thương ngực 2. Lâm sàng:

 Triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát thường nặng hơn triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và dấu hiệu khó

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

thở không tương xứng với mức độ tràn khí. Khi có dấu hiệu suy hô hấp tuần hoàn nên nghĩ đến tràn khí áp lực.

 Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, tri giác.  Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên, tím tái.

 Dấu hiệu suy tuần hoàn.  Nghe âm phế bào giảm hay mất, rung thanh giảm, gõ vang nơi tràn khí.  Lồng ngực gồ, kém cử động.  Tràn khí dưới da.  Tìm dấu hiệu chấn thương: vết đụng giập, trầy da,vết thương nhỏ xuyên thấu.  Tìm các bệnh phổi đi kèm.  Tìm bệnh cảnh toàn thân.

III. CẬN LÂM SÀNG  X-quang ngực:

+ X-quang ngực thẳng thì hít vào: là chìa khóa để xử trí lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Không đánh giá chính xác mức độ tràn khí màng phổi. + X-quang ngực thì thở ra: không có giá trị trong đánh giá thường qui tràn khí màng phổi. + X-quang ngực nghiêng: khi nghi ngờ tràn khí màng phổi mà không xác định được bằng X-quang ngực thẳng.

+ X-quang ngực tư thế nằm và X-quang ngực nằm nghiêng tia ngang: Thường được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân chấn thương, không an toàn khi di chuyển.

 Siêu âm: xét nghiệm tương đối mới và ngày càng có giá trị, đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân không an toàn khi di chuyển, giúp phát hiện khí thủng do phẫu thuật, bệnh phổi bóng khí.

 CT scan: tiêu chuẩn vàng trong việc phát hiện tràn khí màng phổi kích thước nhỏ cũng như đánh giá kích thước tràn khí màng phổi. CT cũng có ít trong trường hợp khí thủng do thủ thuật, bệnh phổi bóng khí và bệnh lý phổi đi kèm.

 Khí máu động mạch  Xét nghiệm tìm nguyên nhân IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Dựa vào X-quang ngực: thấy đường màng phổi tạng song song với thành ngực. Có thể thấy tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, tràn khí dưới da, trung thất lệch sang bên đối diện.

 Tràn khí màng phổi áp lực: chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng + Dấu hiệu sớm: Đau ngực, khó thở, lo lắng, thở nhanh, nhịp tim nhanh, gõ vang bên ngực tràn khí, phế âm giảm bên ngực tràn khí. + Dấu hiệu trễ: giảm ý thức, khí quản lệch về phía đối diện, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, tím tái.

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

+ Dựa vào X-quang ngực có thể ước lượng thể tích khí trong khoang màng

phổi. + Công thức của Light:

%PNX = 100 -

63 103 = 78%

Kích thước của khí trong màng phổi (PTX) (%): 100 –[DL3/DH3 x100] DL: đường kính phần phổi bị xẹp. DH: đường kính nửa bên lồng ngực. Ví dụ: DL: 6cm. DH: 10cm. Kích thước khí trong màng phổi (%) : 100 - (63/103x100)= 78,4%

V. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu:  Duy trì chức năng hô hấp  Lấy khí ra khỏi màng phổi và theo dõi tái hấp thu khí 2. Nguyên tắc điều trị:  Oxy  Tràn khí lượng nhỏ, không kèm bệnh lí tại phổi: theo dõi sát  Ống dẫn lưu được nối với hệ thống dẫn lưu vô trùng, 1 chiều và hút liên tục với

áp lực -15cm H2O – 20 cm H2O  Chọc dò màng phổi bằng catheter hay kim 14-16 .

TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Lâm sàng Hƣớng điều trị

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát nguyên phát _ TKMP lượng ít (< 10-20%) và LS ổn định _ TKMP (>10-20%) hoặc bệnh nhân khó thở khi gắng sức _ TKMP tái phát _ Theo dõi * _ Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim luồn _ Đặt ống dẫn lưu

TKMP thứ phát (do biến chúng của bệnh phổi) _Đặt ống dẫn lưu

TKMP do thủ thuật chẩn đoán và điều trị _ Lượng ít (< 10-20%) và LS ổn định _ Lượng > 10-20% hoặc bệnh nhân khó thở Tràn khí màng phổi do chấn thương _ Theo dõi _ Chọc hút hay dẫn lưu bằng kim luồn** _ Đặt ống dẫn lưu ***

Tràn khí màng phổi 2 bên _ Đặt ống dẫn lưu

Tràn khí màng phổi lượng nhiều _Đặt ống dẫn lưu

_ Đặt ống dẫn lưu

Chọc dò hay dẫn lưu bằng kim luồn không hiệu quả Tràn khí – tràn dịch màng phổi Tràn khí – tràn máu màng phổi _ Đặt ống dẫn lưu _ Đặt ống dẫn lưu

Tràn khí màng phổi tăng áp lực _ Đặt ống dẫn lưu

_ Chọc giải áp => đặt ống dẫn lưu

Tràn khí màng phổi dai dẳng hay dò phế quản - màng phổi Bất kể lượng tràn khí + lâm sàng không ổn định _ Đặt ống dẫn lưu

* Cần chụp X-quang phổi 1 lần/1 ngày cho đến khi tràn khí màng phổi không tăng thêm ** Cần chụp X-quang phổi ngay để xem phổi có nở hay không, sau đó chụp kiểm tra để kiểm tra sự tràn khí tái phát *** Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim luồn: Chọn kim số 14-16. Chọc vào bờ trên của xương sườn thứ 2 để tránh phức bộ thần kinh, động mạch, tĩnh mạch dưới sườn. **** Đặt ống dẫn lưu

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Vị trí đặt ống dẫn lưu thường cùng vị trí chọc hút, khoảng liên sườn 2-3 đường trung đòn. Ống dẫn lưu phải được nối với hệ thống dẫn lưu kín, một chiều, vô trùng và hút liên tục với áp lực trung bình -20cm H2O.

 Ống dẫn lưu màng phổi có thể lưu lại trung bình 3 ngày cho đến khi không còn khí thoát ra trong 24h. Có thể kẹp ống dẫn lưu trong 12- 24h, sau đó mở kẹp để khẳng định không còn tràn khí. Cần chụp X-quang phổi để kiểm tra phổi đã giãn nở hoàn toàn hay chưa.

 Điều trị ngoại khoa: Xem xét chỉ định ngoại khoa:

 Khi các biện pháp trên thất bại  TKMP kéo dài hay tái phát  Hoặc bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tái phát:

 Thoát khí kéo dài >4 ngày  Giãn nở phổi không hoàn toàn sau các biện pháp điều trị trên  Kén phổi lớn  TKMP tái phát cùng bên với lần đầu

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa: - Tràn mủ màng phổi: tích tụ mủ trong khoang màng phổi - Tràn mủ màng phổi: 3 giai đoạn theo thứ tự: + Dịch tiết: dịch di động tự do rất dễ dẫn lưu + Mủ fibrin: thành lập vách hóa và khu trú lại gây khó dẫn lưu + Tổ chức hóa: chỉ phẫu thuật mới bóc tách vỏ được

Giai đoạn 3 giai đoạn Tràn mủ màng phổi Đặc tính

fibrin

chức Dịch tiết (Exudative) Mủ (Fibropurulent) Tổ hóa(Organizing) Dịch mỏng, tự do Glucose, pH, LDH: bình thường Bạch cầu thấp Lắng đọng fibrin  khu trú và vách hóa, dính màng Glucose, pH: giảm; LDH tăng Bạch cầu tăng cao Xâm lấn nguyên bào sợi, dày màng phổi, tạo vỏ khối gelatine, mất đàn hồi Glucose, pH: rất giảm; LDH tăng rất cao

2. Nguyên nhân: có thể do biến chứng của viêm phổi - Thường kết hợp viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

+ Staphylococcuc aureus (nước đang phát triển) + Haemophilus influenzea type b + Sau chấn thương

- Nguyên nhân ít gặp hơn: + Streptococcus nhóm A + Vi trùng gram âm + Lao, Nấm, bệnh lý ác tính

- Nguyên nhân khác: Áp – xe phổi vỡ

+ Nhiễm trùng sau chấn thương, phẫu thuật ngực

II. LÂM SÀNG

- Triệu chứng ban đầu của viêm phổi - Khoảng vài ngày nối giữa viêm phổi và tràn mủ màng phổi, nếu điều trị viêm phổi không hiệu quả

- Sốt: hầu hết trường hợp, hội chứng nhiễm trùng - Suy hô hấp

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Chọc hút màng phổi để phân biệt tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi.

III. CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực để chẩn đoán; siêu âm tìm các giai đoạn 1. X-Quang ngực: dịch không di chuyển khi thay đổi tư thế  tràn dịch màng phổi khu trú

2. Siêu âm ngực: xác định, các giai đoạn (mủ fibrin, organizing, phân biệt rất tốt về khu trú, vách và tạo vỏ), hướng dẫn vị trí chọc dò. CT scan: chi tiết hơn, nhưng khi dịch nhiều có thể chẩn đoán sót đa ổ dịch/ vách.

3. Chọc hút dịch màng phổi: chẩn đoán tràn mủ màng phổi khi: - Có vi khuẩn khi nhuộm gram - pH < 7.2 - và ≥ 100000 neutrophiles - Màu mủ màng phổi: không giúp phân biệt loại vi khuẩn - Cấy dịch màng phổi: bắt buộc - 58% dương tính trong tràn mủ màng phổi do Pneumococcus - (PCR dịch màng phổi: tìm Pneumococcus) 4. Cấy máu (nếu nghi nhiễm trùng huyết) 5. Máu: tăng bạch cầu; CRP tăng, đường huyết, tăng LDH(cùng lúc với chọc dò)

IV. BIẾN CHỨNG

- Dò phế quản - màng phổi (Staphylococcus) - Tràn khí - tràn mủ màng phổi (Staphylococcus) - Biến chứng khác: viêm mủ nội tâm mạc, áp – xe phổi, viêm phúc mạc khi thủng hoành, viêm tủy xương xương sườn

- Nhiễm trùng huyết (H. influenzae và Pneumococcus) - Màng phổi dày mất đàn hồi “peel”: hạn chế sự trướng nở của lồng ngực và sốt dai

dẳng

V. ĐIỀU TRỊ - Mục tiêu: giải quyết nhiễm trùng và phục hồi chức năng hô hấp - Nguyên tắc điều trị: kháng sinh; dẫn lưu mủ sớm; 1. Kháng sinh: - Kháng sinh tĩnh mạch: mọi trường hợp - Chọn kháng sinh: dựa vào các nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi theo lứa tuổi; sau đó dựa vào kháng sinh đồ

Kháng sinh điều trị tràn mủ màng phổi

Vi khuẩn Streptococcus Staphylococcus Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2,3, Ampicilline-Sulbactam, Ticarcilline – clavulanate, Clindamycin, Vancomycine hoặc Chloramphenicol Oxacilline, Vancomycine. Thời gian ít nhất 21 ngày

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Kháng sinh 3-4 tuần: diễn tiến rất chậm, nếu do Staphylococcus dù điều trị tối ưu vẫn

Haemophilus Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Chloramphenicol

diễn tiến chậm nhất

- Thấy cải thiện ít nhất sau 2 tuần điều trị - Tiếp tục kháng sinh 5-7 ngày sau khi hết sốt và rút ống dẫn lưu 2. Chọc hút dịch màng phổi: giảm khó thở và làm xét nghiệm. Hút nhiều dịch nhất có thể (chậm, 10-20ml/kg)

3. Dẫn lƣu kín màng phổi: sớm, có hoặc không có tiêu sợi: - Dẫn lƣu màng phổi: bằng hệ thống bình kín hoặc hút liên tục. Dẫn lưu khi lượng

dịch lớn, tiêu chuẩn Light, thất bại 48- 72 giờ điều trị KS. + Chỉ định: dựa lượng dịch, đặc điểm sinh hóa và loại vi trùng dịch màng phổi

Tiêu chuẩn R.W.Light: theo thứ tự Loại dạng của dịch ( mùi) pH < 7.2 ( làm như pH trong xét nghiệm lấy khí máu động mạch ) Glucose < 40mg/dl LDH

+ Đáp ứng điều trị dẫn lưu: theo dõi lượng dịch, suy hô hấp và nhiệt độ bệnh nhân, x-quang phổi, siêu âm, bạch cầu và CRP giảm

+ Rút ống khi: lượng dịch < 10-15ml/ ngày và lâm sàng cải thiện (không cần đợi hết dịch vì kích thích ống tăng tiết, nhiễm trùng), x-quang phổi sau rút ống

+ Thời gian lưu ống: trung bình 5-7 ngày + Tràn mủ giai đoạn trễ, khu trú/ vách/ tạo vỏ: dẫn lưu đơn thuần không đủ, phải can

thiệp ngoại khoa

- Thuốc tiêu sợi bơm vào khoang màng phổi: làm giảm sốt, cải thiện việc dẫn lưu màng phổi, ít phải phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn

3-5 ngày

Streptokinase : 15000đv/ kg/ ngày pha trong 50ml Natriclorua 0.9% Urokinase: 40000đv pha trong 40ml Natriclorua 0.9% mỗi 12 giờ Cẩn thận: Phản ứng phản vệ, xuất huyết… 4. Phẫu thuật nội soi qua màn hình: thời gian sốt, nằm viện ít hơn; ít biến chứng, ít

suy hô hấp hơn phương pháp dẫn lưu. Chỉ định:

- Không cải thiện lâm sàng và xquang phổi với điều trị kháng sinh và dẫn lưu - Vẫn nhiễm trùng và nhiễm trùng mủ màng phổi dai dẳng với điều trị kháng sinh và dẫn lưu

- Tràn mủ màng phổi phức tạp (dày dính, tạo vỏ màng phổi) - Dò màng phổi gây tràn khí màng phổi 5. Bóc tách vỏ: khi trẻ vẫn sốt và khó thở sau 72 giờ điều trị kháng sinh tĩnh mạch và dẫn lưu

- Bóng khí tự cải thiện theo thời gian 6. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ:

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Cung cấp oxy khi cần - Điều trị shock nhiễm trùng, các rối loạn khác nếu có - Giảm đau, hạ sốt - Dinh dưỡng 7. Vận động sớm

VI. TIÊN LƢỢNG

- Kháng sinh và chọc hút dịch màng phổi: chữa lành hoàn toàn, nếu chẩn đoán sớm - Điều trị tràn mủ màng phổi đúng mức: tiên lượng rất tốt - Tràn mủ màng phổi ở trẻ em có tiên lượng rất tốt. Mặc dù điều trị không đồng nhất nhưng đa số trẻ hồi phục và chức năng phổi về bình thường hoàn toàn. Hiếm khi theo dõi chức năng phổi

- X-Quang phổi: 60-83% về bình thường trong 3 tháng

+ 90% trong 6 tháng + 100% trong 18 tháng

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM

Nghi TDMP phản ứng trên lâm sàng

Xquang ngực TDMP

Viêm phổi với thất bại sau điều trị 48h

Xác định trên siêu âm / CT Nghi ngờ ác tính ? Có

Xét nghiệm chẩn đoán tế bào học Không

Nghi nhiễm trùng ?

Có

Dịch tiết

Mủ fibrin/ organizing Tiêu sợi

Điều trị nội

Dẫn lưu+ KS Có Dẫn lưu+Tiêu sợi+ KS

Điều trị ngoại khoa Ý kiến Bs ngoại: Phẩu thuật qua nội soi/ mở ngực

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

BN cải thiện: hết sốt, SaO2:BT Rút ống dẫn lưu Ngừng KS TM KS uống 1-4 tuần Xuất viện và theo dõi xquang ngực

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

VIÊM PHỔI HÍT

I. ĐẠI CƢƠNG

1. Định nghĩa: - Viêm phổi hít là hậu quả của sự hít phải các chất dịch từ vùng mũi hầu hay dạ dày vào đường hô hấp dưới. - Tổn thương phổi trong viêm phổi hít được chia thành 2 nhóm:

 Nhóm 1: Tổn thương hóa học do hít phải dịch dạ dày với một lượng lớn, cấp, thường quá trình hít này có thể được chứng kiến. Bệnh nhân thường có rối loạn tri giác. Mức độ tổn thương phổi tùy thuộc:  Lượng dịch hít  Loại chất hít  pH dịch dạ dày  Tổn thương phổi ban đầu đơn thuần là tổn thương hóa học, tuy nhiên có thể bội nhiễm sau đó. Với một số cơ địa đặc biệt, bội nhiễm có thể xảy ra sớm hơn.

 Nhóm 2: Tổn thương phổi do nhiễm trùng: hậu quả của sự hít dịch tiết từ vùng mũi họng từng lượng nhỏ, kéo dài, và quá trình hít này thường không thể quan sát được.

2. Yếu tố nguy cơ của viêm phổi hít: 2.1. Bất thƣờng cơ học và giải phẫu:

- Đặt ống thông dạ dày - Mở khí quản - Đặt nội khí quản - Tật lưỡi lớn - Tật hàm nhỏ - Chẻ vòm - Chẻ thanh quản - Dò khí thực quản - Vòng mạch - Trào ngược dạ dày thực quản - Hẹp/ tắc đường tiêu hóa

2.2. Vấn đề thần kinh – cơ:

- Rối loạn tri giác - Chức năng nuốt chưa hoàn chỉnh (sinh non) - Bại não - Tăng áp lực nội sọ - Liệt dây thanh - Não úng thủy - Loạn dưỡng cơ - Nhược cơ - Hội chứng Guillian-Barré

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Hội chứng Werdnig-Hoffman

2.3. Linh tinh - Chấn thương - Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

3. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng:

- Viêm nướu răng - Sâu răng - Tắc ruột non - Hẹp môn vị - Nuôi ăn bằng ống thông dạ dày - Nằm viện kéo dài - Đặt nội khí quản - Dùng thuốc kháng acid

4. Các tác nhân thƣờng gặp:

- Streptococcus pneumonia - Staphylococcus aureus - Heamophilus influenza - Enterobacteriaceae - Vi khuẩn gram âm (đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa) trong trường hợp viêm

phổi hít bệnh viện - Vi trùng yếm khí

II. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng cơ năng: viêm phổi hít cũng có biểu hiện lâm sàng tương tự như các trường hợp viêm phổi mắc phải trong cộng đồng:

- Ho - Sốt hoặc ớn lạnh - Mệt mỏi - Khó thở - Đau ngực kiểu màng phổi - Khac đàm mủ - Các triệu chứng không đặc hiệu khác: nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân 2. Triệu chứng thực thể: - Sốt hoặc hạ thân nhiệt - Thở nhanh - Nhịp tim nhanh - Khám phổi: giảm âm phế bào, gõ đục, ran ở phổi, tiếng ngực thầm, tiếng cọ màng phổi…

- Thay đổi tri giác - Thiếu oxy - Dấu hiệu của shock - Các triệu chứng của bệnh lí nền làm tăng nguy cơ hít

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

III. CẬN LÂM SÀNG/ THỦ THUẬT

- Huyết đồ - BUN, Creatinine/máu, Ion đồ/máu - Khí máu động mạch - Cấy máu, Cấy đàm - Xquang ngực thẳng và nghiêng (khi cần)

 Vị trí tổn thương thường gặp là thùy giữa và dưới phổi phải  Tổn thương thùy dưới cả hai bên nếu bệnh nhân hít ở tư thế đứng  Thâm nhiễm phổi trái nếu bệnh nhân hít ở tư thế nằm nghiêng trái

- CT ngực - Nội soi phế quản

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Ổn định tình trạng bệnh nhân: - Hút dịch mũi họng, khí quản - Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, CPAP, đặt nội khí quản - Dịch truyền 2. Kháng sinh: - Thái độ:

 Viêm phổi hít dạng 1:

 Không nên dùng kháng sinh sớm vì có thể góp phần gây nên chủng vi trùng kháng thuốc (kể cả khi có sốt, tăng bạch cầu hay có biểu hiện thâm nhiễm phổi trên Xquang ngực ở những bệnh nhân vừa mới hít)  Sử dụng kháng sinh trong trường hợp:

- Tình trạng viêm phổi không cải thiện sau 48 giờ - Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

 Viêm phổi hít dạng 2: luôn luôn sử dụng kháng sinh  Lựa chọn kháng sinh: - Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc:

 Phối hợp kháng sinh bao phủ các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng.  Ceftriaxone + Azithromycine/Levofloxacin - Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc hoặc đang nằm viện:

 Sulfoperazone/Imipenem/Meropenem + Vancomycin  Phối hợp thêm Clindamycine/Flagyl nếu có đàm mủ hôi, bệnh nhân có bệnh lý răng miệng nặng, hoặc có biểu hiện viêm phổi hoại tử hoặc áp xe phổi. 3. Điều trị bệnh lý nền nếu có thể

V. PHÒNG NGỪA: trên những đối tượng nguy cơ, cần lưu ý

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm đầu cao 300 - Hút đàm nhớt mũi miệng, nội khí quản thường xuyên - Nuôi ăn liên tục qua ống thông tá tràng khi cần thiết

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

VIÊM PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa:

 Viêm phổi là tình trạng viêm nhu mô phổi. Hầu hết nguyên nhân gây viêm phổi do vi sinh vật. Ngoài ra, nguyên nhân viêm phổi không do nhiễm trùng bao gồm: hít thức ăn hoặc dịch dạ dày, dị vật, hydrocarbons, chất béo, quá mẫn thuốc hoặc do phóng xạ.

 Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng.

 Thực tế các trường hợp viêm phổi khó tìm được tác nhân gây bệnh, vì vậy phải

dựa vào nhóm tuổi để lựa chọn điều trị thích hợp. 2. Nguyên nhân: 2.1. Do vi sinh:

 Vi trùng:

 Thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), kế đến là Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes) và Staphylococcus aureus là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ khoẻ mạnh trước đó.  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, và Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát triển.

 Trẻ nhiễm HIV, tác nhân thường gặp gây viêm phổi là: vi trùng lao trùng không điển hình, Salmonella, tuberculosis), vi (Mycobacterium Escherichia coli, Pneumocystic jirovecii.

 Siêu vi:

 Siêu vi là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện.

parainfluenzae adenoviruses,  Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra, tuỳ theo lứa tuổi, các siêu vi khác bao rhinoviruses, viruses, gồm: metapneumoviruses.

Nguyên nhân vi sinh theo lứa tuổi: < 1 tháng Streptococcus B E coli Baccille gr (-) S. pneumoniae H. influenzae

1-3 tháng Có sốt: RSV Virus khác S. pneumoniae H. influenzae Không sốt: C. trachomatis M. pneumoniae 3-12 tháng RSV Virus khác (Parainfluenzae Influenzae Adenovirus) C. trachomatis M. pneumoniae C. pneumoniae 2-5 tuổi Virus (Parainfluenzae Influenzae Adenovirus) S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae >5 tuổi M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae Virus (Influenzae, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

Streptococcus A S. aureus S. aureus Streptococcus A Urea. urealyticum Bordetella pertussis Cytomegalovirus

2.2. Không do vi sinh:

 Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật…  Tăng đáp ứng miễn dịch  Thuốc, chất phóng xạ

II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử:  Thời gian khởi bệnh  Triệu chứng về hô hấp: ho, sổ mũi, khò khè, khó thở, đau ngực  Triệu chứng đi kèm: sốt, tiêu chảy, ói… 2. Lâm sàng:  Triệu chứng chung:

 Tìm dấu hiệu nặng: tím tái, không uống được, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.

 Thở nhanh luôn có trong viêm phổi:

 Trẻ < 2tháng: nhịp thở ≥ 60lần/phút  Trẻ 2 tháng đến < 12 tháng: nhịp thở ≥ 50 lần/phút  Trẻ 12 tháng đến < 5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút  Trẻ ≥ 5tuổi: nhịp thở ≥ 30lần/phút

 Khó thở: co lõm ngực, phập phồng cánh mũi…  Khám phổi: tuỳ trường hợp có thể nghe ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm,

âm thổi ống, rung thanh tăng…  Biểu hiện ngoài đường hô hấp:

 Bụng chướng do nuốt hơi nhiều khi thở  Đau bụng khi có viêm thuỳ dưới phổi  Gan to do cơ hoành bị đẩy xuống  Dấu hiệu cổ cứng (không do viêm màng não) có thể gặp trong viêm thùy trên phổi phải.

III. CẬN LÂM SÀNG

 Huyết đồ, X quang ngực thẳng  Các xét nghiệm khác, tuỳ tình huống:

 CRP, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết  VS, IDR, BK/dịch dạ dày, đàm: nếu nghi ngờ lao  Khí máu động mạch: nếu có suy hô hấp  Cấy đàm: nếu viêm phổi nặng hoặc đã điều trị ở tuyến trước không đáp ứng 

Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia: trường hợp viêm phổi kéo dài. IV. CHẨN ĐOÁN

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Chẩn đoán xác định:

 Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực  X quang phổi: tiêu chuẩn chính để xác định viêm phổi, tuy nhiên mức độ tổn thương trên X quang có thể không tương xứng với lâm sàng.

 Chẩn đoán phân biệt:

Các nguyên nhân gây suy hô hấp: suyễn, dị vật đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, bệnh chuyển hoá….

V. PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

1. Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Tím trung ương  Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ < 2 tháng), không uống được  Co giật, li bì, khó đánh thức  Suy hô hấp nặng 2. Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:  Thở co lõm ngực  Cánh mũi phập phồng  Rên rỉ (trẻ < 2 tháng)

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được xem là viêm phổi nặng. 3. Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng.

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

 Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh  Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi)  Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48 đến 96 giờ điều trị

 Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi

không có dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi  Amoxicillin 80-90mg/kg/24h hoặc Amoxicillin/clavulanate (Augmentin),

Cefuroxim (Zinnat), thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày.

 Viêm phổi do vi trùng không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae)  Erythromycin: 50-80mg/kg/24h chia làm 3-4lần, uống trong 14ngày  Clarithromycin: 15mg/kg/24h chia 2lần, uống trong 10 ngày  Azithromycin: 10mg/kg/ngày, uống 1lần trong 3-5 ngày thể sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine, lớn có

Đối với trẻ gatifloxacine…)  Viêm phổi cần nhập viện:  Chỉ định nhập viện:

 Tất cả những trường hợp viêm phổi rất nặng, viêm phổi nặng ở trẻ <5 tuổi

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Hoặc khi viêm phổi có một trong những dấu hiệu: tím, khó thở, rên rỉ, có dấu mất nước, thời gian hồi sắc da >2 giây, nhịp tim nhanh (không bao gồm sốt và theo lứa tuổi), bệnh mãn tính (tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, xẹp phổi, suy giảm miễn dịch).

 Viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh bằng đường uống sau 48 giờ điều trị

 Điều trị tại bệnh viện

 Hỗ trợ hô hấp: khi SpO2 ≤ 92%  Kháng sinh:

 Cefotaxim 100-150mg/kg/24h hoặc Ceftriaxone 50-100mg/kg/24h tiêm mạch; hoặc Cefuroxim 150mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 tuần.

 Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối hợp thêm Vancomycin hoặc Clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần.

 Viêm phổi nghi do nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi xảy ra sau 48h nhập viện mà trước đó phổi bình thường): phối hợp kháng sinh điều trị cả gram (-) và gram (+) đặc hiệu cho vi trùng bệnh viện.  Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole 75-100mg/kg + Trimethoprim 15- 20mg/kg/24h chia 4lần tiêm mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần.

 Điều trị các rối loạn đi kèm:

 Hạ sốt  Bù dịch nếu có dấu hiệu mất nước  Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan  Điều trị thêm kẽm giúp cải thiện nhanh hơn tình trạng viêm phổi nặng

 Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

2. Viêm phổi do siêu vi:

 Không dùng kháng sinh cho những trường hợp nhẹ, có bằng chứng nhiễm siêu vi và không suy hô hấp. Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng xấu đi cần phải nghĩ đến bội nhiễm vi trùng và quyết định dùng kháng sinh đúng thời điểm.

 Viêm phồi do siêu vi lây lan nhanh: bệnh SARS, cúm gà (A H5N1), cúm heo (A H1N1)…thường tình trạng viêm phổi rất nặng, tử vong cao, phải dùng thuốc đặc hiệu điều trị cúm: Oseltamivir, Zanamivir…

3. Đáp ứng điều trị:

 Viêm phổi cộng đồng không biến chứng, tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-96h

dùng kháng sinh; hình ảnh X quang cải thiện chậm hơn.  Trường hợp lâm sàng không cải thiện cần phải nghĩ đến:

 Biến chứng: tràn mủ màng phổi, cần chụp phổi kiểm tra

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Vi trùng kháng thuốc: cần cấy đàm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc



    theo kinh nghiệm. Lao: nghĩ đến khi tình trạng viêm phổi kéo dài có kèm hạch rốn phổi trên X- quang. Hít dị vật: viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí, thường gặp ở thuỳ dưới phổi phải. Trào ngược dạ dày thực quản Suy giảm miễn dịch Dị tật bẩm sinh đường hô hấp: bệnh lý lông chuyển, phổi biệt trí, CCAM,.. Không do nhiễm trùng: viêm phồi do tăng eosinophiles, tăng đáp ứng miễn dịch…

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

VIÊM THANH QUẢN CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: - Viêm thanh quản cấp là bệnh lý viêm cấp tính thanh quản (nắp thanh quản, thanh môn, hạ thanh môn), biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng: thở rít, khàn giọng, ho ông ổng.

- Bệnh xuất hiện rải rác quanh năm, tăng hơn vào mùa mưa. Diễn tiến bệnh nhanh, thường đáp ứng điều trị ngay.

2. Nguyên nhân: - Phần lớn do siêu vi: cúm và á cúm gây viêm thanh quản hạ thanh môn. - Một số do vi trùng: thường do H.influenzae typ B, tụ cầu hay phế cầu gây viêm nắp

thanh quản.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: là chủ yếu: 3 dấu hiệu điển hình:

+ Ho ông ổng: có thể lúc đầu tiếng ho vang, trong; sau đó ho ông ổng như chó sủa + Khàn tiếng hoặc mất tiếng. + Thở rít thanh quản, khó thở thanh quản từ nhẹ đến nặng.

Bệnh hay xảy ra vào ban đêm bắt đầu bằng triệu chứng cúm, khó thở thanh quản xảy ra tăng dần và có dấu hiệu điển hình trong vài giờ.

- Cận lâm sàng: Huyết đồ, CRP, X-Quang cổ thẳng, nghiêng 2. Chẩn đoán phân biệt: - Chủ yếu phân biệt giữa viêm thanh quản do vi trùng và viêm thanh quản do siêu vi - Viêm thanh quản do vi trùng: xảy ra đột ngột, diễn tiến rất nhanh, sốt cao, mệt mỏi, có biểu hiện nhiễm trùng nặng, khó thở nhiều, có khi phải ngồi tư thế chồm ra trước, khàn tiếng không nhiều nhưng hay kèm khó nuốt. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. CRP tăng cao

- Viêm thanh quản do siêu vi: cũng xảy ra đột ngột nhưng diễn tiến từ từ hơn, không sốt hoặc sốt nhẹ, vừa, có thể khàn tiếng nhẹ nhưng cũng có khi mất tiếng, tổng trạng chung không bị ảnh hưởng nhiều, bạch cầu và CRP không cao. + Một số nguyên nhân gây khó thở thanh quản cấp khác:

 Dị vật thanh quản: khó thở đột ngột, có hội chứng xâm nhập  Co thắt thanh quản do hạ calci máu.  Bạch hầu thanh quản: họng có giả mạc, hạch góc hàm…  Áp xe thành họng  Phù thanh quản: do dị ứng, côn trùng đốt, phỏng, chấn thương… (xem thêm bài khó thở thanh quản)

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

III. ĐIỀU TRỊ 1. Kháng viêm: hiệu quả rõ rệt trong viêm thanh quản hạ thanh môn do siêu vi

- Dexamethasone (0,6 mg/kg): liều duy nhất uống hoặc tiêm tĩnh mạch nếu không uống được

- Có thể phối hợp với Adrenalin 1‰ 0,5 mg/kg (tối đa 5ml) phun khí dung nếu có khó thở nặng

- Có thể lập lại 3 lần trong vòng 2 giờ nhưng phải theo dõi sát mạch và huyết áp 2. Kháng sinh: Cho trong trường hợp viêm nắp thanh quản do vi trùng (corticoide

thường không có hiệu quả) Amoxicilline + A.clavulanic 50 – 75 mg /kg/24 giờ chia 3 lần. Hoặc Céphalosporine thế hệ 3: 100 mg/kg/24 giờ chia 2 – 3 lần. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ: Sốt cao: paracetamol 15 mg/kg/1 lần mỗi 6 giờ Suy hô hấp: thở oxy ẩm, bù dịch…

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa:

 Viêm tiểu phế quản là bệnh lý viêm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ và trung bình, gặp ở trẻ < 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh và co lõm ngực.

2. Nguyên nhân:

 Respiratory syncytial virus (RSV): chiếm đa số, khả năng lây lan rất cao, có thể gây thành dịch. Tỉ lệ mắc bệnh cao ở lứa tuổi 2 – 24 tháng.

 Human metapneumovirus: 8%  Virus khác: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenzavirus, Enterovirus, Influenzavirus, Mycoplasma…

II. LÂM SÀNG:

Chẩn đoán viêm tiểu phế quản chủ yếu dựa vào tuổi, triệu chứng lâm sàng, yếu tố dịch tễ của RSV trong cộng đồng; các xét nghiệm thường quy thường không đặc hiệu. 1. Bệnh sử:  Khởi đầu với các triệu chứng nhiễm siêu vi: sổ mũi, ho, không sốt hoặc sốt nhẹ  Trong 1-2 ngày diễn tiến nhanh đến suy hô hấp, khò khè, thở nhanh co lõm ngực 2. Tiền căn:  Khò khè trước đó (nếu ≥ 2 lần cần phân biệt với suyễn)  Yếu tố nguy cơ:

+ Tuổi < 3 tháng + Tiền sử sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh + Bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tinh kèm theo: tim bẩm sinh tím, cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi…

+ Suy dinh dưỡng nặng + Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

3. Thăm khám:  Thở nhanh, co lõm ngực, thì thở ra kéo dài  Ngưỡng thở nhanh theo tuổi: ≥60 lần/phút < 2 tháng 2 tháng – dưới 12 tháng ≥50 lần/phút ≥40 lần/phút 12 tháng – 5 tuổi

 Phổi: có thể có ran ẩm, ran ngáy, ran rít hoặc không nghe ran

III. CẬN LÂM SÀNG:

 Công thức máu: bạch cầu trong giới hạn bình thường  X-quang ngực:

+ Ứ khí + Dày thành phế quản hoặc viêm phổi kẽ

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

+ Xẹp phổi + Bình thường

 Khí máu động mạch: trong trường hợp suy hô hấp nặng để đánh giá sự trao đổi khí.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Suyễn nhũ nhi: khò khè ≥ 3 lần có đáp ứng với thuốc dãn phế quản  Viêm phổi: hoặc viêm phổi đi kèm  Ho gà: trẻ < 3 tháng chưa được chủng ngừa  Dị vật đường thở bỏ quên  Suy tim  Trào ngược dạ dày thực quản  Các nguyên nhân hiếm gặp khác: mềm sụn thanh quản, vòng nhẫn mạch máu, bất

thường khí phế quản… V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:

 Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc, bú kém, li bì và mất nước.  Khó thở (phập phồng cánh mũi, co kéo cơ liên sườn), thở nhanh (theo lứa tuổi), tím tái.

 Giảm oxy máu (SpO2 <95% không khí phòng)  Ba mẹ không có điều kiện chăm sóc bé tại nhà  Có một trong các yếu tố nguy cơ

VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị:

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ oxy, nước- điện giải và dinh dưỡng

2. Điều trị hỗ trợ:  Hỗ trợ hô hấp:

Cung cấp oxy để đảm bảo SpO2 ≥ 92%: thở oxy ẩm qua canula, NCPAP hoặc thở máy tùy theo diễn tiến lâm sàng

 Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nước và điện giải

 Dinh dưỡng qua sonde dạ dày khi:

 Thở >70 lần/phút  Nôn ói liên tục  SpO2 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù đang thở oxy

 Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có dấu hiệu mất nước hoặc nuôi qua sonde dạ dày không đủ nhu cầu năng lượng.

 Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp: hạn chế dịch =2/3 nhu cầu cơ bản

3. Phát hiện và điều trị biến chứng: Thường gặp là bội nhiễm vi trùng, đôi khi có xẹp phân thùy phổi

 Kháng sinh:

Kháng sinh chỉ định khi có bằng chứng bội nhiễm vi trùng hoặc lâm sàng có dấu hiệu nặng chưa loại trừ nhiễm trùng:  Sốt cao đột ngột hoặc kéo dài

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong vòng 24-48 giờ  Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế  CRP > 20mg/l  X-quang có thâm nhiễm đông đặc phổi  Cấy đàm (+), cấy máu (+) Có thể sử dụng kháng sinh như trong điều trị Viêm phổi.

 Thuốc dãn phế quản:

 Có thể sử dụng khi chưa loại trừ suyễn  Khí dung Salbutamol: 0,15mg/kg/lần (tối thiểu 2,5mg; tối đa 5mg/lần). Phun khí dung với Oxy 6 lít/phút khi bệnh nhân khó thở nhiều, co lõm ngực nặng, tím tái, SpO2 <92%. Nếu có đáp ứng thì tiếp tục khí dung mỗi 4-6 giờ và ngưng khi triệu chứng suy hô hấp cải thiện. (IIB – Uptodate 19.1)

 Không khuyến cáo dùng dãn phế quản đường uống (IA – Uptodate 19.1)  Không dùng kháng cholinergic

 Corticosteroid:

 Còn nhiều tranh cãi, không khuyến cáo dùng thường qui ở trẻ khỏe mạnh và trẻ nhỏ viêm tiểu phế quản lần đầu. (IA – Uptodate 19.1)

 Có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính (loạn sản phế quản phổi) và bệnh nhân khò khè nhiều lần trước đó

 Khí dung corticoid không hiệu quả trong dự phòng khò khè tái phát (IB - Cochrane 2008)

 Nước muối ưu trương Natrichlorua 3%:

 Có tác dụng làm giảm phù nề đường thở và nút nhầy  Dùng Natrichlorua 3% đơn độc không kèm thuốc dãn phế quản  Natrichlorua 3% hiệu quả hơn Natrichlorua 9‰ trong cải thiện triệu chứng nặng và giảm thời gian nằm viện. (A - Cochrane 2011)

 Sử dụng ở những bệnh nhân:  Lần đầu tiên khò khè  Bệnh nhân nặng nằm phòng cấp cứu  Không có bệnh lý tim mạch, bệnh phổi mãn tính

 Vật lý trị liệu hô hấp: Không chỉ định thường qui, chỉ định trong những trường hợp có xẹp phổi.

VIÊM PHẾ QUẢN

I. ĐỊNH NGHĨA

VPQ cấp là tình trạng viêm thoáng qua của khí quản và phế quản, biểu hiện đầu tiên là ho. Nguyên nhân thường là do nhiễm siêu vi, tự giới hạn trong vòng 28 ngày (3 tuần) mà không cần điều trị.

II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử: - Tuổi, khởi phát triệu chứng. - Liên quan triệu chứng với lúc ăn. - Triệu chứng kèm (sốt, khò khè). - Đặc trưng của ho: thời gian, các tác nhân làm giảm ho hay kích thích khởi phát ho. - Tiền căn: bệnh đường hô hấp, ho, ngạt, tiêu phân mỡ, chậm lớn. - Tiền sử gia đình: suyễn, VPQ, viêm xoang, xơ hóa nang. - Môi trường tiếp xúc: khói thuốc, bếp củi, chất độc hóa học, ozone. 2. Thăm khám: - Tăng trưởng và phát triển - Triệu chứng về hô hấp:

+ Ran phổi, khò khè, ngón tay dùi trống. + Đau căng xoang, sưng nề, chảy mũi sau,viêm mũi, viêm mũi dị ứng, polype mũi. + Lâm sàng cải thiện khi dùng thuốc dãn phế quản.

III. CẬN LÂM SÀNG

Bước đầu cho mọi bệnh nhân: Phim phổi

- Cấy đàm: nhuộm gram, nhuộm Wright. - Phân tích tính chất protein máu: điện di đạm,… - XN mồ hôi.

Tùy theo bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và kết quả của XN đã làm ở trên

- Miễn dịch : IgA, IgG và các thành phần của IgG, IgE, IgM. - Định lượng kháng thể (bạch hầu, uốn ván), đáp ứng với KN polysaccharides. - Thực quản đồ, pH thực quản, đánh giá về nuốt. - Scan với Technechium. - Nội soi thực quản, nội soi PQ; chức năng hô hấp, đáp ứng với thuốc dãn PQ. - Hình ảnh xoang. - Sinh thiết và khảo sát chức năng lông chuyển. - Thử nghiệm kích thích PQ: nghiệm pháp Methacholine, gắng sức, không khí lạnh. - XN tìm nấm IV. CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán VPQ cấp do siêu vi thường dựa trên lâm sàng, không cần các xét nghiệm máu

khác.

- Khi nghi ngờ viêm phổi, xẹp phổi thì cần phim phổi, khi đó thấy hình ảnh dầy thành phế

quản, ứ khí.

- Cấy đàm có ích khi bội nhiễm hay nghi ngờ vi trùng không thường gặp. - Phân lập siêu vi thường khó, chỉ giúp ích cho mục đích dịch tể học.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Cấp tính:

- Nhiễm trùng

+ Virus: RSV, parainfluenzae 1,2,3; influenzae A và B; adenovirus, rhinovirus,

metapneumovirus.

+ Vi trùng: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Boredetella pertussis, C. diphtheria, M. tuberculosis.

- Tiếp xúc hóa chất: hít dịch dạ dày, khói thuốc, ô nhiễm 2. Mãn tính - Xơ hóa nang, suyễn, lao, dị vật bỏ quên. - Hội chứng rối loạn lông chuyển - Hít vào do có bất thường giài phẫu (dò khí - thực quản, chẻ thanh quản); rối loạn chức năng

nuốt có hoặc không có trào ngược dạ dày thực quản.

- Suy giảm MD: IgA, IgG và các thành phần của IgG, suy giảm MD dịch thể, không có khả

năng đáp ứng MD với kháng nguyên loại polysaccharides.

- Tổn thương do hít: hút thuốc, ô nhiẽm trong nhà: khói thuốc lá, bếp củi, hóa chất

(formaldehyte NO2.), ô nhiễm ngoài trời: SO2, ozone, NO2.

- Phá hủy đường hô hấp mãn tính – theo sau nhiễm trùng hay chấn thương đường hô hấp

chậm hồi phục hay lành không hoàn toàn.

- Chèn ép cơ học đường hô hấp (mềm khí PQ) hay chèn từ ngoài vào (vòng mạch, hạch)

VI. ĐIỀU TRỊ

- Thường chỉ cần nghỉ ngơi, phòng thoáng khí và đủ độ ẩm. Nên tránh tiếp xúc với ô nhiễm

không khí. Không cần dùng thuốc hay kháng sinh.

- Đàm đổi màu cũng không phải là bằng chứng nhiễm trùng. - Kháng sinh dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng. - Không khuyến cáo dùng thuốc làm giảm ho. - Có thể dùng dãn phế quản (uống hay khí dung) khi có khò khè. - Corticoides dùng khi triệu chứng hô hấp nặng: khó thở, tắc nghẽn đường hô hấp.

VII. VPQ MẠN HAY VPQ TÁI PHÁT - Khi triệu chứng kéo dài hơn 3 tuần. - Do quá trình viêm mạn tính và phá hủy đường hô hấp. - Cần loại trừ nguyên nhân ho kéo dài do tâm lý. - Ho kéo dài có thể là biến chứng của VPQ hay là biểu hiện của cơn suyễn.

VIII. DỰ HẬU LÂU DÀI

- VPQ ở trẻ < 5 tuổi: nguy cơ có đợt khò khè hay VPQ lúc sắp dậy thì. - Chú ý ở trẻ hút thuốc thụ động.

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Triệu chứng khởi đầu: sốt cao, đau ngực, ho khạc nhiều đàm, kèm biếng ăn, sụt cân. Một số ít trường hợp chỉ sốt nhẹ, đau ngực ít hoặc thậm chí không đau nhưng lại ho nhiều như trong trường hợp bị sặc do dị vật rơi vào phế quản.

- Giai đoạn toàn phát, sau tuần lễ thứ 2-3, khi ổ mủ đã hình thành thì bệnh nhân sẽ khạc ra đàm lẫn mủ, hoặc khạc ra toàn mủ, hoặc mủ và đàm lẫn máu (có thể mủ thối nếu do vi trùng kỵ khí).

- Tổng trạng thường kém, có triệu chứng thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống. Khám phổi có thở nhanh, có hội chứng đông đặc nơi vùng phổi có áp xe: phế âm giảm, rung thanh tăng, gõ đục. Nếu ổ áp xe nông và chứa ít mủ thì có thể nghe có tiếng thổi hang. Trường hợp có viêm màng phổi phản ứng hay tràn mủ màng phổi thật sự do vỡ ổ áp xe thì sẽ có thêm hội chứng ba giảm.

III. CẬN LÂM SÀNG

- Hình ảnh học:

+ X-quang phổi: đa dạng và thay đổi tùy theo diễn tiến. Nếu mủ chưa thông với khí phế quản thì áp xe phổi là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở. Nếu đã vỡ mủ thì hình ảnh điển hình là một bóng tròn, đường kính khoảng 5-6cm, nằm gọn trong một thùy, bờ rõ, thành dầy, có mức khí dịch nằm ngang. Nếu áp xe vỡ mủ vào màng phổi thì nửa dưới phế trường mờ đậm, có thể thấy một mức nước hơi thứ hai chứng tỏ có tràn mủ và tràn khí vào khoang màng phổi. Trường hợp áp xe thứ phát sau tắc nghẽn phế quản có thể thấy hình ảnh của xẹp phổi kèm theo.

+ Siêu âm: vừa có giá trị chẩn đoán áp xe vừa có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. Tỉ lệ chẩn đoán được áp xe phổi qua siêu âm ngực là trên 90%.

+ CT Scan: xác định vị trí, kích thước ổ áp xe. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với áp xe phổi. CT Scan cũng có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe.

- Phân lập tác nhân gây bệnh:

+ Lấy được mủ trực tiếp từ ổ áp xe để phân lập tác nhân gây bệnh mới có giá trị. Kết quả cấy đàm chỉ có giá trị hỗ trợ. Các trường hợp áp xe nguyên phát thường đáp ứng tốt với điều trị nên ít cần chọc hút mủ áp xe như các trường hợp áp xe thứ phát.

+ Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm:

 Chọc hút qua khí quản dưới sụn nhẫn: nay không còn sử dụng.  Chọc hút ổ áp xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho những ổ áp xe nông sát

thành ngực (kích thước ổ áp xe > 4cm, cách thành ngực < 1,5cm).  Soi phế quản: qua đó lấy mẫu bệnh phẩm bằng chải phế quản có bảo vệ chống ngoại nhiễm, áp dụng cho những ổ áp xe ở trung tâm, gần khí phế quản.  Trực tiếp qua phẫu thuật: ngay sau khi cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, lấy ngay mủ ở ổ áp xe để làm xét nghiệm.

+ Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng ái khí và kỵ khí.

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

- Xét nghiệm máu : BC đa nhân trung tính tăng , CRP tăng, VS tăng, có thể thiếu máu

nhẹ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa: - Kháng sinh liệu pháp: + Nguyên tắc chung:

 Cần phối hợp kháng sinh  Sử dụng các loại kháng sinh diệt khuẩn và nên có kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.

 Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm. Sau 7-10 ngày, các kháng sinh đang sử dụng sẽ được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.  Khởi đầu dùng bằng đường chích khoảng 2-3 tuần, sau đó chuyển sang uống khi

lâm sàng và xét nghiê ̣m công thức máu ổn định .  Cần kéo dài liệu trình điều trị từ 4-6 tuần.

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu:

 Kháng sinh ban đầu cần phải diệt được cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí. Đối với vi khuẩn ái khí, cần có kháng sinh chống lại được vi khuẩn tiết men penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) như Vancomycin. Đối với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng Clindamycin hay Ticarcillin/Clavulanic acid (Timentin). Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm Aminoglycosid.  Clindamycin có tác dụng với phần lớn các vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin G, ngoài ra còn có tác dụng tốt đối với vi trùng ái khí Gram dương.

Imipenem hoặc Fluoroquinolone  Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim, Ticarcillin/Clavulanat, (Ciprofloxacin, Ofloxacin) bằng đường tĩnh mạch.  Như vậy, kháng sinh ban đầu được đề nghị như sau:

 Cephalosporin thế hệ 3: 200mg/kg/ngày chia 3 lần chích tĩnh mạch  Amikacin: 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút 1 liều trong ngày  Clindamycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Nếu bệnh cảnh nặng có thể kết hợp thêm Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4 lần truyền tĩnh mạch 60 phút  Nếu có kết quả nhuộm Gram bệnh phẩm hoặc diễn tiến bệnh không thuận lợi sau

7 – 10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh:  Tụ cầu vàng: Vancomycin  Trực khuẩn Gram âm từ đường ruột hoặc trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa):

 Ceftazidim ± Aminoglycosid  Imipenem ± Aminoglycosid  Fluoroquinolone ± Aminoglycosid

2013

PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2

 Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí và kỵ khí)

 Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid  Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid  Imipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid  Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid

+ Thời gian điều trị:

Thường từ 4 - 6 tuần. Nếu ổ áp xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể ngắn hơn. Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3 – 4 tháng để đề phòng tái phát. Khi hết đàm mủ, mất hình ảnh khí - dịch, xóa hoàn toàn tổn thương X-quang thì không cần tiếp tục cho kháng sinh.

- Dẫn lưu ổ áp xe:

+ Vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động. + Hút qua nội soi phế quản: giúp ổ áp xe phục hồi nhanh nhưng cần chú ý tai biến ngập mủ vào vùng phổi lành.

+ Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định trong trường hợp ổ áp xe lớn, nông, ở sát thành ngực và khả năng dẫn lưu kém.

+ Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp xe, chỉ định trong trường hợp ổ áp xe có chỉ định điều trị ngoại khoa nhưng cơ địa bệnh nhân không cho phép. Phương pháp này có nguy cơ dò mủ vào màng phổi.

2. Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong trường hợp điều trị nội thất bại (lâm sàng và X quang không cải thiện sau 21 ngày điều trị), chỉ áp dụng trong trường hợp:

- Ổ áp xe quá lớn > 8cm - Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề, chỉ còn rất ít nhu mô phổi lành còn chức năng.

- Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư…) - Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng kéo dài: sốt, bạch cầu tăng, ho ra máu dai dẳng… - Ho ra máu nặng - Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi.

V. DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG - Sốt giảm nhanh sau 1 tuần nếu kháng sinh thích hợp, triệu chứng lâm sàng mất sau 1 – 3 tuần.

- Hình ảnh X quang giảm khoảng 10 ngày sau khi lâm sàng cải thiện , hết chậm sau 1

đến nhiều tháng, tốc độ biến mất không tỉ lệ với kích thước ban đầu.

- Đối với áp xe phổi nguyên phát, tiên lượng thường tốt nếu không kèm biến chứng. Tỉ lệ lành bệnh là 90-95%.

- Đối với áp xe phổi thứ phát, những bệnh lý nền hoặc bệnh lý khác kèm theo là yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả điều trị. Tỉ lệ tử vong thường cao.