Bài giảng Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh Tăng huyết áp

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế, phối hợp thuốc là thiết yếu

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Taàn suaát taêng huyeát aùp ôû 3 quaàn theå daân chuùng 2000-2001

TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Caùc yeáu toá beänh sinh cuûa THA

° Yeáu toá di truyeàn ° Taêng hoaït giao caûm ° Taêng hoaït maïch maùu vaø taùi caáu truùc maïch maùu ° Ñoä cöùng ñoäng maïch ° Heä thoáng renin – angiotensin ° Aldosterone ° Muoái natri ° Nitric oxide (NO) vaø Endothelin

Khoaûng 70% beänh nhaân THA/Chaâu AÂu khoâng ñaït muïc tieâu ñieàu trò

Patients (%)

England

Sweden

Germany

Spain

Italy

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

*Treated for hypertension BP goal is <140/90 mmHg

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17

TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17

Giaûm 2mmHg huyeát aùp giuùp giaûm bieán coá tim tmaïch töø 7-10%

►Meta-analysis of 61 prospective,

observational studies

►1 million adults ►12.7 million person-years

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality

2 mmHg decrease in mean SBP

10% reduction in risk of stroke mortality

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Muïc tieâu ñieàu trò

° Muïc tieâu chính: giaûm toái ña vaø laâu daøi toaøn boä nguy cô

beänh tim maïch

° Caàn thöïc hieän: giaûm möùc huyeát aùp, giaûm caùc YTNC ° Huyeát aùp < 140/90 mmHg vaø thaáp hôn neáu dung naïp ñöôïc ° Möùc HA < 130/80 mmHg/ b/n ÑTÑ hoaëc nhoùm nguy cô cao hoaëc raát cao (td: coù ñoät quî, NMCT, roái loaïn chöùc naêng thaän, protein nieäu)

° Ñieàu trò sôùm, tröôùc toån thöông tim maïch

TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Thay ñoåi loái soáng  Treân taát caû beänh nhaân, keå caû b/n huyeát aùp bình

thöôøng cao vaø coù keøm YTNC

 Ngöng thuoác laù; giaûm caân; giaûm röôïu; vaän ñoäng theå löïc; giaûm muoái; aên nhieàu rau vaø traùi caây; giaûm môõ baûo hoøa vaø toång löôïng môõ

 Caàn theo doõi saùt, coù trôï giuùp, nhaéc nhôû ñònh kyø

TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Ñieàu trò moät thuoác so vôùi ñieàu trò phoái hôïp

 Phaàn lôùn b/n caàn treân 1 nhoùm thuoác ñeå ñaït muïc

tieâu huyeát aùp

 Phoái hôïp 2 thuoác lieàu thaáp: öu tieân cho THA ñoä

2, 3 hoaëc nguy cô tim maïch cao/ raát cao

 Phoái hôïp coá ñònh 2 thuoác: tieän lôïi, taêng tuaân thuû

ñieàu trò

TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007

Sô ñoà kieåu phoái hôïp thuoác coù theå thöïc hieän

Ñöôøng ñaäm: öu tieân phoái hôïp

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Taïi sao caàn phoái hôïp thuoác trong ñieàu trò THA?

Caàn nhieàu thuoác haï aùp phoái hôïp ñeå ñaït muïc tieâu ñieàu trò

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Trial (SBP achieved)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg) Initial 2-drug combination therapy

1

2

3

4 *Interim 6-month data

Average no. of antihypertensive medications

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò ña cô cheá

 Gia taêng hieäu quaû haï aùp  Giaûm taùc duïng phuï : phoái hôïp lieàu thaáp  Taêng tuaân thuû (vieân thuoác phoái hôïp)  Giaûm chi phí

Hieäu quaû phuï trôï cuûa UCMC phoái hôïp öùc cheá calci : giaûm phuø do öùc cheá calci++

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

I.

Arterial hypertension

 Constricted blood vessels, high resistance

Edema

II.

CCBs  BP reduction due to arterial vasodilation  Tendency towards edema due to absent venodilation  BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin

II level

Edema

III.

CCBs + RAS inhibitors*  Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin

II, giving rise to additional BP reduction

 Additional venodilation by RAS inhibitors reduces

edema

*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors

Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

Khuyeán caùo UK NICE veà ñieàu trò THA môùi phaùt hieän.

<55 years

55 years or black patients at any age

Step 1

ACEI (or ARB*)

CCB or thiazide- type diuretic

Step 2

ACEI (or ARB*) + CCB or ACEI (or ARB*) + thiazide diuretic

Step 3

ACEI (or ARB*) + CCB + diuretic

Step 4

Add further diuretic therapy, α-blocker, or β-blocker. Consider seeking specialist advice

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006) Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide). London: NICE. Available from www.nice.org.uk/034. Reproduced with permission

*If ACE inhibitor (ACEI) not tolerated

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Taêng tuaân thuû ñieàu trò phoái hôïp coá ñònh 2 thuoác

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

88.0%

Fixed-dose combination (amlodipine/benazepril) (n=2,839)

p<0.0001

69.0%

Free combination (ACEI + CCB) (n=3,367)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Medication possession ratio (MPR)†

†Defined as the total number of days of therapy for medication dispensed/365 days of study follow-up

Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)

Valsartan/Amlodipine : coù hieäu quaû treân moïi giai ñoaïn cuûa THA

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Mean change in mean sitting systolic BP from baseline (mmHg)

Severe HTN2

Systolic BP ≥180 mmHg2

Mild HTN1

Moderate HTN1

0

n=64 n=15 n=69 n=140

−10

−20

−30

−36

−40

−43

−50

–17

–18

–29

–26

Diastolic BP reduction (mmHg)

HTN = hypertension

1Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 17 2Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)

THA trên bệnh nhân đái tháo đường: tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp thấp, cần điều trị tích cực

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Tại sao cần sử dụng thuốc tác động lên hệ renin- angiotensin – aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên THA hoặc ĐTĐ2

► Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm

biến cố thận và tim mạch/ ĐTĐ2*

► Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ ► THA kèm ĐTĐ2 : tăng biến cố tim mạch** ► Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim

mạch và thận/ THA và ĐTĐ 2

TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25

** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434-444

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của THA/ ĐTĐ2

►Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch

Châu Âu 2007 *

►Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**

TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136

** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart 2007; 28: 1462-1536

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Phối hợp thuốc ưu tiên/THA

► UCMC + lợi tiểu  n/c PROGRESS  n/c ADVANCE  n/c HYVET (người cao tuổi)

► UCMC + đối kháng calci  n/c Syst- Eur, Syst-china  HOT, INVEST  ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)  ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril +

hydro chlorothiazid)

Phối hợp kép hệ thống renin- angiotensin aldosterone

►Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng

thận trên ĐTĐ 2

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446

Ñieàu trò taêng huyeát aùp treân ngöôøi cao tuoåi (> 60 tuoåi)

► Nghieân cöùu ñoái chöùng: ñieàu trò THA/ > 60 tuoåi giuùp

giaûm töû vong vaø taät beänh tim maïch.

► Coù theå khôûi ñaàu ñieàu trò baèng 1/5 nhoùm thuoác ► Lieàu khôûi ñaàu thaáp, taêng töø töø ► Muïc tieâu huyeát aùp: töông töï ngöôøi treû ► Löïa choïn thuoác: cuøng nguyeân taéc nhö ngöôøi treû ► B/n > 80 tuoåi: chöùng côù veà lôïi ñieåm ñieàu trò THA chöa

ñuû. Tuy nhieân caàn ñieàu trò.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Ñieàu trò Taêng huyeát aùp/ Roái loaïn chöùc naêng thaän

► Roái loaïn chöùc naêng thaän: taêng bieán coá tim maïch ► Muïc tieâu huyeát aùp < 130/80 mmHg – haï protein nieäu

neáu > 1g/ngaøy

► Thöôøng caàn phoái hôïp thuoác ► UCMC, öùc cheá thuï theå angiotensin: ñôn ñoäc hoaëc phoái

hôïp giuùp giaûm protein nieäu

► Neân phoái hôïp ñieàu trò THA vôùi statin vaø choáng keát taäp tieåu caàu: caàn thieát vì caùc b/n naøy coù nguy cô tim maïch raát cao.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Taêng huyeát aùp/ hoäi chöùng chuyeån hoùa

►Tích cöïc thay ñoåi loái soáng ►Thuoác: UCMC, cheïn thuï theå angiotensin, ñoái

khaùng calci, thiazide lieàu thaáp.

►Statin, thuoác taêng nhaäy caûm insulin neáu coù roái

loaïn lipid maùu vaø ÑTÑ.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Ñieàu trò THA/ Thieáu maùu cuïc boä cô tim

► THA/CÑTN oån ñònh:

* cheïn beâta * öùc cheá calci (taùc duïng daøi)

► THA/HCÑMV caáp: cheïn beâta; UCMC; ñoái khaùng

aldosterone; aspirin; ñieàu trò roái loaïn lipid *

TL:

* Lancet 2001; 357:1385 – 1390

N. Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Lão hoá sớm mạch máu

( Early Vascular Aging – EVA )

► Khái niệm mới

► Xảy ra ở bệnh tim mạch mãn tính và ĐTĐ týp

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Khảo sát EVA (Lão hoá sớm mạch máu )

► Đo độ cứng động mạch* ► Đo HA trung tâm* ► Đo độ dày nội mạc trung mạc động mạch cảnh * ► Đo mức rối loạn chức năng nội mạc *

* Các tisue biomakers

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Câu chuyện về EVA và ADAM ( Aggresive Decrease of Atheroclerosis Modifier )

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009

ADAM (late stage)

Period of early detection and successful regression

100% damaged

l l

a w

l

ADAM (earlier stage)

a

EVA

i r e t r A

normal vascular aging

100% normal

Time

Thuốc hạ áp được chứng minh tác động lên chỉ điểm sinh học động mạch :

► Nghiên cứu COMPLIOR :

Perindopril làm giảm vận tốc sóng mạch ( giảm độ cứng mạch máu lớn )

► Nghiên cứu CAFE ( một nhánh của ASCOT –

BPLA ) : Perindopril + Amlodipine giảm HA trung tâm mạnh hơn Atenolol + bendroflumethiazide

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

Nghieân cöùu ASCOT-BPLA : ÖC Calci + UCMC > cheïn beâta + lôïi tieåu

TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

End points

To assess nonfatal MI and fatal CHD with a standard anti- hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a more contemporary regimen (amlodipine/perindopril)

• All-cause mortality • Total CV mortality • Total stroke • Total heart failure • All CV events and procedures • Total coronary events including silent MI • Development of diabetes mellitus • Renal impairment • All major study end points among specific subgroups

TL : Dahlof B et al. ASCOT-BPLA study. www. Thelancet.com. Sept 4, 2005

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA