Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Bs Nguyễn Đăng Khoa Khoa VLTL-PHCN BVCR
Chứng cứ về lợi ích của PHCNTM
• PHCNTM toàn diện
• PHCNTM chỉ dựa vào tập
luyện đơn thuần
• PHCNTM chỉ dựa vào tư
Đều ↓tỉ lệ tử vong so với chăm sóc thông thường
vấn tâm lý & thay đổi lối
sống
PHCNTM là gì?
• Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch là chương trình bao gồm vừa tập luyện và giáo dục được thiết kế nhằm tối ưu hóa thể chất, tâm lý và chức năng xã hội của bệnh nhân. Nó là cách tiếp cận đa ngành giúp cải thiện sự phục hồi ngắn hạn về thể chất và những thay đổi dài hạn về lối sống, do đó làm giảm bệnh suất và tử suất
Định nghĩa PHCNTM
Thể chất
Tập luyện
↓ bệnh suất
Tâm lý
tối ưu hóa
Hòa nhập cộng đồng
Giáo dục
Chức năng xã hội
↓ tử xuất
Phối hợp đa chuyên ngành
Chỉ định PHCN tim mạch
• Nhồi máu cơ tim gần đây
• Mổ bắc cầu mạch vành
• Phẫu thuật van tim
• Ghép tim
• Can thiệp mạch vành có hoặc không đặt
stent
• Suy tim (triệu chứng lâm sàng ổn định)
Nguyên lý chung của PHCNTM
Bắt đầu ngay từ ngày 1 sau biến cố hoặc sau can thiệp
• LIÊN TỤC
Không để đứt quãng chương trình PHCNTM: chuyển ngay đến cơ sở chuyển tiếp (tại nhà HOẶC đơn vị chuyển tiếp)
• SỚM
BN tự tiếp tục chương trình PHCNTM suốt đời
• DUY TRÌ
Các giai đoạn trong PHCNTM
• Giai đoạn 1 (giám sát thật chặt - strictly supervised): BN nội trú
• Giai đoạn 2 (giám sát chặt - supervised): BN ngoại trú → cơ sở
PHCN / bệnh viện
• Giai đoạn 3 (giám sát tối thiểu - minimally supervised): BN ngoại
trú → cơ sở PHCN / bệnh viện hoặc ở cộng đồng
• Giai đoạn 4 (không giám sát - unsupervised): BN tự tập tại nhà
hoặc phòng tập ngoài cộng đồng
Vì lý do kinh tế:
Nhiều mô hình đã rút ngắn thời gian nằm viện nhưng thêm giai đoạn chuyển tiếp
Muốn giảm chi phí nằm viện nhưng vẫn duy trì tính liên tục của chương trình PHCNTM
0 tuần
6 tuần
12 tuần
2
4
1
Vĩnh viễn
BN nội trú cấp tính
Trung tâm điều dưỡng
Chăm sóc chuyển tiếp
Bệnh viện PHCN
Chăm sóc tại nhà BN
Giám sát chặt
BN ngoại trú: Bệnh viện PHCN
Giám sát vừa
Giai đoạn duy trì: Các cơ sở tại cộng đồng
Mô hình PHCNTM mẫu ở Mỹ
Giai đoạn nội trú
• Dịch chuyển sớm (Early mobilization)
– Ngồi → Di chuyển sang ghế → Đi
lại
Cường độ các vận động này từ thấp (1MET) rồi tăng dần nhưng nên < 4 MET trong vòng 14 ngày
• Vận động trong sinh hoạt
• Duy trì tầm vận động
Nội dung của PHCNTM giai đoạn nội trú
• Tư vấn
• Đánh giá & thực hiện test dưới mức tối đa (Submaximal test)
Dịch chuyển sớm ở bệnh nhân NMCT ý nghĩa lịch sử
• 1930s: BN NMCT phải nằm liên tục 6
tuần
• 1950s: Bs Hellerstein cho BN cho ngồi sớm tại giường → sang ghế cạnh giường → đứng & đi sớm (Chair Treatment & Early Ambulation)
• Tỉ lệ tử vong BN được cho ngồi ghế
sớm giảm đáng kể
• Ngày nay sử dụng thuật ngữ dịch
chuyển sớm (Early Mobilization): Ngồi → Di chuyển sang ghế → Đi lại
Rajala J et al, Cardiac rehabilitation in BC: An approach based on Dr Hellerstein’s model Issue: BCMJ, Vol. 55, No. 3, April 2013, page(s) 153-158 http://www.bcmj.org/articles/cardiac-rehabilitation-bc-approach-based-dr-hellerstein%E2%80%99s-model
Nguyên tắc chung
• Tránh: (trong giai đoạn sớm)
– Bài tập đẳng trường (vận động yếm khí + tăng
nhịp tim)
(Co cơ đẳng trường là co cơ nhưng không thay đổi chiều dài của cơ và góc khớp = gồng cơ)
– Nhảy (vận động yếm khí + tăng nhịp tim)
– Những bài tập gây tác dụng giống như nghiệm
pháp Valsava vì có thể làm loạn nhịp
– Những bài tập nâng cao chân vì có thể tăng tiền
tải
Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú)
- Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Có dấu hiệu thiếu máu cục bộ thay đổi trên điện tâm đồ
lúc nghỉ
- HATT lúc nghỉ ≥ 200 mmHg hoặc HATTg lúc nghỉ ≥ 110
mmHg (trường hợp này phải giá từng trường hợp)
- Hạ HA tư thế kèm triệu chứng
- Hẹp động mạch chủ nặng: Phân suất áp lực tâm thu
đỉnh (peak systolic pressure gradient) > 50 mmHg với lỗ van động mạch chủ < 0,75 cm2 ở người lớn có kích trhước trung bình)
- Bệnh hệ thống cấp tính hoặc sốt
Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú) (TT)
- Loạn nhịp nhĩ hoặc thất chưa kiểm soát được
- Nhịp nhanh xoang chưa kiểm soát được (>120 l/phút)
- Suy tim mất bù
- Block nhĩ thất độ III (không có máy tạo nhịp)
- Viêm màng tim hoặc cơ tim đang hoạt động
- Có dấu hiệu thuyên tắc mạch gần đây
- Viêm tĩnh mạch kèm huyết khối
- Tiểu đường chưa kiểm soát được (đường lúc đói > 400 mg%)
- Có những vấn đề về chỉnh hình ngăn trở việc tập luyện
- Những rối loạn chuyển hóa như viêm tuyến giáp, tăng hoặc hạ
K+, hạ thể tích máu…
Khác biệt trong một số phác đồ
• Một số phác đồ cho “tốc độ nhanh” hơn so với các
phác đồ khác
“Tốc độ nhanh” = Sớm hơn và cường độ vận động cao hơn ở những ngày đầu PHCN
• Các phác đồ của AACVPR có “tốc độ nhanh” hơn
• AACVPR: American Association Of CardioVascular
and Pulmonary Rehabilitation
Phác đồ 1 (7 – 14 ngày)
• Thời kỳ cấp (đang nằm trong đơn vị chăm sóc mạch vành)
– Các bài tập từ 1 -2 MET, tập 1 – 2 lần/ngày trong 5 – 10 phút
Bài tập duy trì tầm vận động thụ động
Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi trên Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi dưới
• Thời kỳ bán cấp (được chuyển nằm ở khoa phòng)
– Các bài tập từ 2 - 4 MET, Tập 2 – 3 lần/ngày trong 10 – 20 phút.
– Nhịp tim mục tiêu = 60% - 70% x (220 – tuổi bệnh nhân)
Tập các bài tập dẻo không dụng cụ (Calisthenics), chú ý không
được nhảy
Cho đi sớm trong phòng rồi dọc hành lang
Đi treadmill 1mph → ↑ dần dần lên 1,5 mph, 2mph, 2,5 mph nếu
bệnh nhân dung nạp được
1 mile = 1,6 km
mph: mile per hour
Lượng MET tiêu tốn
• 1mph (đi chậm) = 1,5 – 2 MET
• 2 mph (đi đều, vừa ) = 2 – 3 MET
• Đẩy xe lăn: 2 – 3 MET
• 2,5 mph (đi nhanh) = 3 – 4 MET
Định nghĩa MET (Metabolic equivalent)
Tra cứu trên internet → biết được 1 loại vận động nào đó tương ứng với bội số của MET
Vd: đi chậm: 1,5 – 2 MET, đại tiện bô nằm: 1 - 2 MET, đi lên cầu thang (12 bậc): 4 MET
Nhờ đó có thể chỉ định chính xác loại vận động thích hợp cho từng giai đoạn PHCN tim mạch cụ thể
• 1 MET được định nghĩa là 3,5 ml 02 được tiêu thụ trên 1 kg cân nặng trong 1 phút khi đối tượng đó ngồi nghỉ
BN được chỉ định lên cầu vào ngày thứ 4 sau NMCT
Phác đồ 2
Các phản ứng bất lợi dẫn đến tạm ngừng tập trong giai đoạn nội trú
- HATTg > 110 mmHg
- Giảm HATT > 10 mmHg
- Loạn nhịp nhĩ và thất đáng kể
- Block nhĩ thất độ II và III
- Triệu chứng chủ quan và khách quan cho thấy sự
không dung nạp của bệnh nhân khi tập như đau ngực, khó thở, những thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy dấu hiệu thiếu máu cục bộ
Tư vấn
• Vì áp lực giảm tải, một số trường hợp BN sẽ
được tư vấn trong giai đoạn ngoại trú
• Nội dung tư vấn:
– Ngưng thuốc lá, chế độ dinh dưỡng hợp lý, giảm cân
– Điều trị RL mỡ máu, cao HA, tiểu đường
– Tâm lý
– Các bài tập (hiếu khí, kháng lực, dẻo)
Dựa vào các guidline mới nhất
– Sinh hoạt tình dục
Các kiến thức dùng để tư vấn sinh hoạt tình dục sau NMCT
2-3 MET 3-4 MET 2 MET 3 MET
• Tiền khoái cảm • Khoái cảm • Đi bộ 2 mph • Đi bộ 3 mph • Đi bộ lên 1 tầng lầu (12 bậc cầu thang)
4
MET
• Đi bộ lên 2 tầng lầu (24 bậc cầu thang)
MET
8 Như vậy trước khi quan hệ tình dục trở lại sau NMCT, bệnh nhân phải vượt qua những hoạt động hoặc các bài tập trên thảm tập đi có mức > 4 MET mà không có triệu chứng tức ngực, khó thở, thiếu máu cơ tim
Các kiến thức dùng để tư vấn sinh hoạt tình dục sau NMCT
• Những lời khuyên cho bệnh nhân
– Thống kê: SHTD trong vòng 2 tuần sau biến cố tim
mạch dễ gây RLNT
– Đa số y văn: nên khởi đầu SHTD sau 6 tuần
– Tránh bạn tình lạ, những tư thế quan hệ không quen thuộc, nên dùng tư thế ít hao tốn năng lượng như đối bên (side to side)
– Nên chuẩn bị Nitroglycerin bên cạnh giường và sử dụng ngay nếu có triệu chứng đau ngực, khó thở
Nghiệm pháp gắng sức dưới mức tối đa (Submaximal test) • Thường áp dụng vào ngày thứ 4 – 6 sau BCTM (Vd NMCT) • Mục đích:
– Đánh giá được khả năng sinh hoạt hằng ngày tại nhà khi xuất viện – Tiêu chuẩn: cài dặt những thông số phù hợp với khả năng SHHN
(ADL – Activity of daily life) tại nhà trước khi xuất viện:
• Nhịp tim mục tiêu = 130 – 140 nhịp hoặc
• Nhịp tim mục tiêu = 70% nhịp tim tối đa (maximum heart
rate) hoặc
• Chuẩn MET < = 4 - 5 MET hoặc
• Thang điểm Borg < 13 – 15 điểm
Chống chỉ định NP này được trình bày trong GĐ ngoại trú
• Lợi ích: BN được “cài đặt” ở mức an toàn
• Bất lợi: kéo dài thời gian hồi phục vì BN được “cài đặt quá
lâu” ở mức độ thấp
Nhịp tim tối đa: 220 – tuổi
Nghiệm pháp đến mức tối đa (Maximal test)
• Thường thực hiện ở GĐ ngoại trú (N14 sau NMCT), nhưng một số nhóm BN “nhẹ” trước xuất viện có thể chỉ định NP với mức tối đa
• BN thực hiện test gắng sức cho đến khi có triệu
chứng (Symptom - limited test)
• Chỉ định:
– BN trẻ
– Tổn thương một mạch máu
– Biến cố tim mạch không biến chứng
• NP đến mức tối đa được trình bày tương đối chi tiết
ở phần BN ngoại trú
Giai đoạn chuyển tiếp
Tiêu chuẩn nhận bệnh của các trung tâm chuyển tiếp tại Mỹ
– BN chưa thực hiện được một số hoạt động sống hằng ngày (activities of daily living)
• Bệnh viện PHCN
– BN có thể tham gia tập 3 giờ/ngày và thực hiện những bài tập PHCN chuyên biệt (≈ 4 MET)
• Trung tâm điều dưỡng
– BN yếu, cần chăm sóc điều dưỡng tại nhà
• Chăm sóc tại nhà BN
Gợi ý các địa điểm PHCNTM tại Việt Nam
Cơ Sở Điều Dưỡng PHCN
Phòng tập tại cộng đồng
Cơ sở PHCNTM Ban ngày
BV điều trị NMCT giai đoạn cấp Đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU)
Tại Nhà Kỹ thuật viên đến hướng dẫn & tập
Trại phòng TM Phòng tập tại BV
Giai đoạn ngoại trú
• NP gắng sức đến mức tối đa (Maximal test)
– Chống chỉ định của NP gắng sức
– Dấu hiệu báo ngừng thực hiện NP gắng sức
• Phân tầng nguy cơ khi tập luyện
– Nặng, trung bình, nhẹ
• Bài tập
– Chống chỉ định của tập luyện (như trong GĐ nội trú)
– Dấu hiệu báo ngừng tập luyện
– Nội dung: hiếu khí (sức bền), kháng lực, dẻo
– Nhân lực & điều kiện vật chất
• Tư vấn (nếu chưa thực hiện ở GĐ nội trú)
BN sau NMCT GĐ ngoại trú
Có chống chỉ định tập?
Đã trình bày trong giai đoạn nội trú
Không
Xem xét phân tầng nguy cơ
Không chống chỉ định NP gắng sức
Thực hiện NP gắng sức để PTNC
Sắp xếp nhân lực & dụng cụ theo dõi BN khi tập
Bài tập hiếu khí, kháng lực, dẻo
Tiến hành tập
Có dấu hiệu báo ngừng tập
Không
BN thực hiện bài tập dễ dàng
Xem xét tăng cường độ bài tập
Chống chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức (dưới mức & đến mức tối đa)
Tuyệt đối
- Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 2 ngày) - Đau thắt ngực nguy cơ cao - Loạn nhịp tim chưa kiểm soát gây triệu chứng hoặc rối loạn huyết động - Viêm nội tâm mạc hoạt động - Hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng - Suy tim mất bù có triệu chứng - Thuyên tắc phổi cấp hoặc nhồi máu phổi - Những rối loạn không liên quan đến tim mạch nhưng có thể làm nghiệm pháp gây nguy hiểm cho bệnh nhân (Vd nhiễm trùng, suy thận, cường giáp)
- Viêm cơ tim hoặc màng tim cấp - Khiếm khuyết về thể chất có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân - Bệnh nhân chưa chịu ký cam kết
Chống chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức (dưới mức & đến mức tối đa)
Tương đối - Hẹp động mạch vành (T) hoặc tương đương - Bệnh van tim gây hẹp vừa - Rối loạn điện giải - Nhịp nhanh và nhịp chậm
- Rung nhĩ với tần số thất chưa kiểm soát - Bệnh cơ tim phì đại
- Rối loạn tâm thần dẫn đến mất khả năng hợp tác - Block nhĩ thất mức độ cao - Cao huyết áp (HATT > 200 mmHg và HATTg > 110 mmHg)
Dù đã lọc bớt những BN có chống chỉ định:
● Biến cố tim mạch trong lúc làm NP gấp 60 -100 lần hoạt động bình thường
● NMCT hoặc chết xuất hiện với tần xuất 1/2.500 NP
Nghiệm pháp gắng sức đến mức tối đa (Maximal test)
• BN làm nghiệm pháp cho đến lúc có triệu chứng
bắt buộc phải ngừng tập
• BN vẫn nên tiếp tục sử dụng thuốc tim mạch
(khác biệt với NP chẩn đoán)
• Các phương thức làm NP:
– Thảm lăn (Treadmill) – Xe đạp tại chỗ (Cycle ergometer) – Máy xoay tay gắng sức (Arm ergometer)
Giúp phát hiện triệu chứng lâm sàng & cận Ls & số MET tối đa đạt được
• Phác đồ:
– PĐ Bruce (nếu BN có nguy cơ thấp hoặc trung bình) – PĐ Balk-Ware (nếu BN có nguy cơ cao)
Dấu hiệu báo hiệu phải ngừng thực hiện nghiệm pháp
Tuyệt đối
- ST chênh lên (> 1 mm) ở những chuyển đạo không có sóng Q
(không phải ở V1 hoặc aVR)
- Hạ HATT >10 mmHg so với thời điểm trước tập dù cường độ tập
tăng, kèm thêm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim
- Cơn đau thắt ngực mức độ vừa đến dữ dội (mức độ 3-4)
- Dấu hiệu thần kinh trung ương (thất điều, hoa mắt, sắp ngất)
- Dấu hiệu sự tái tưới máu kém (xanh tím hoặc xanh nhợt)
- Nhịp nhanh thất kéo dài
- Những khó khăn về kỹ thuật trong việc theo dõi ECG hoặc HATT
- Bệnh nhân yêu cầu ngưng
- Xuất hiện block nhánh mà không phân biệt với nhịp nhanh thất
Dấu hiệu báo hiệu phải ngừng thực hiện nghiệm pháp
Tương đối
- ST hoặc QRS thay đổi Vd ST nằm ngang hoặc chênh xuống 2 mm
hoặc thay đổi trục điện tim
- Hạ HATT >10 mmHg so với thời điểm trước tập dù cường độ tập
tăng nhưng không kèm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim
- Đau ngực tăng
- Mệt, khó thở, thở rít, đau bắp chân hoặc đi cách hồi
- Loạn nhịp (không phải nhịp nhanh thất kéo dài) bao gồm: nhịp lạc
chỗ đa ổ (multiple ectopic), nhịp nhanh trên thất (supraventricular
tachycardia), từng cặp nhịp thất (ventricular pairs), block tim
(heart block) hoặc loạn nhịp chậm (bradyarrhythmias)
Thang điểm đánh giá triệu chứng khi thực hiện nghiệm pháp (Symptom Rating Scales)
• Thang điểm Borg (Borg Scale – rating of
• Thang điểm đau ngực và khó thở (Angina
perceived exertion RPE)
• Thang điểm đau cách hồi (Intermittent
and Dyspnea rating scale)
Các thang điểm này phản ảnh gián tiếp V02 Max trên BN
claudication rating scale)
Thang điểm Borg
Triệu chứng trong NP dưới mức tối đa thường được chọn trong mức độ này
Triệu chứng trong NP đến mức tối đa không được vượt mức độ này
Thực hiện nghiệm pháp gắng sức kèm phân tích khí thông khí (Exercise testing with ventilatory gas testing)
• Đo thể tích khí 02 & C02 lúc thở ra & thông khí phút khi tập luyện
• Tính được lượng 02 được tiêu thụ khi cường độ tập luyện cao nhất V02 max = khả năng hiếu khí (Aerobic capacity)
• Có được V02 max trên NP → đưa ra cường độ bài tập
Đây là PP đo trực tiếp V02 Max
Phân tầng nguy cơ khi tập
• Dựa vào:
– Nghiệm pháp gắng sức tối đa
– Các dấu chứng ngoài nghiệm pháp
Con số này vẫn rất nhỏ so với ích lợi của PHCNTM
• Ứng dụng sau phân tầng:
– Phân phối số lượng nhân lực & chuẩn bị hồi sức tim
mạch tốt khi có biến cố xảy ra trong khi tập
– PTNC không giúp tiên đoán chính xác nguy cơ tử
vong khi tập
Dù có phân tầng kỹ, trong lúc tập vẫn xảy ra :
- BCTM: 1/116.400 – 1/784.000 người-giờ
- Ngừng tim: 1/112.000, NMCT: 1/220.000, tử vong: 1/750.000 người-giờ
•
Phân tầng nguy cơ thấp
Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện nghiệm pháp):
– Không có loạn nhịp thất
– Không có đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở, choáng váng, xây
sẩm
– Huyết động vẫn bình thường (vd: nhịp tim và HATT tăng hoặc giảm phù hợp với cường
độ bài tập trong nghiệm pháp gắng sức đánh giá khả năng)
– Khả năng chức năng (Functional capacity) ≥ 7 MET
• Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:
– Phân suất tống máu lúc nghỉ ≥ 50%
– Không có suy tim
– Không có loạn nhịp thất khi nghỉ
– Không có triệu chứng chủ quan và khách quan của thiếu máu cục bộ sau biến cố tim
mạch hoặc sau thủ thuật
– NMCT hoặc thủ thuật không biến chứng
– Không có triệu chứng trầm cảm
Phân tầng nguy cơ trung bình • Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện
nghiệm pháp):
– Xuất hiện đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở,
choáng váng, xây sẩm với bài tập ≥ 7 MET
– Xuất hiện thiếu máu cục bộ im lặng mức độ nhẹ đến vừa (đoạn ST hạ
thấp < 2mm so với trước nghiệm pháp)
– Khả năng chức năng (Functional capacity) < 5 MET
• Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:
– Phân suất tống máu lúc nghỉ ≥ 40 - 49%
Không thỏa tất cả tiêu chuẩn phân tầng NC cao & thấp sẽ được xếp vào nhóm NC trung bình
•
Phân tầng nguy cơ cao
Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện nghiệm pháp):
– Xuất hiện loạn nhịp thất
– Xuất hiện đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở, choáng váng, xây sẩm với bài tập
< 5 MET hoặc sau khi tập
– Xuất hiện thiếu máu cục bộ im lặng mức độ nặng (đoạn ST hạ thấp ≥ 2mm so với trước nghiệm
pháp)
– Xuất hiện rối loạn huyết động khi tập (Vd1: HATT không tăng hoặc không thay đổi dù cường độ bài
tập tăng) hoặc sau khi tập (Vd2: xuất hiện HA giảm trong giai đoạn hồi phục sau nghiệm pháp)
•
Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:
– Phân suất tống máu lúc nghỉ < 40%
– Tiền sử có ngừng tim
– Rối loạn nhịp phức tạp lúc nghỉ
– NMCT hoặc thủ thuật tái tưới máu có biến chứng
– Suy tim
– Có triệu chứng chủ quan và khách quan của thiếu máu cục bộ sau biến cố tim mạch hoặc sau thủ
thuật
– Có triệu chứng trầm cảm
Phân phối số lượng nhân lực giám sát
PTNC trung bình
PTNC cao PTNC thấp ▪ NV giám sát tối ▪ NV giám sát tối ▪ NV giám sát tối thiểu 18 -36 buổi tập thiểu 12 -24 buổi tập thiểu 6 -18 buổi tập * Theo dõi: ECG liên * Theo dõi: ECG liên * Theo dõi: ECG liên tục → ECG cách tục → ECG cách tục → ECG cách đoạn (vào buổi 12) đoạn (vào buổi 24) đoạn (vào buổi 18) Nguyên tắc chung: PTNC cao → số lượng NV giám sát nhiều & có trình độ cao (Vd: 1 NV chuyên môn cao/1 BN ). Tuy nhiên số lượng này còn tùy thuộc vào tài chánh của từng TTPHCNTM
Quan sát & xem xét: 1 BN có thể từ PTNC cao chuyển sang trung bình hoặc thấp và ngược lại. Từ đó sắp xếp hợp lý số lượng NV giám sát
Nội dung tập luyện
• Bài tập hiếu khí:
– Làm nóng → Tăng dần cường độ → Làm nguội
Giúp ↓ tỉ lệ tử vong
• Bài tập mạnh cơ (có kháng lực)
– Nên áp dụng sau 6 tuần
• Bài tập dẻo
Nội dung bài tập hiếu khí
• Theo cách ghi toa FITT
– F (Frequency): Tần số
– I (Intensity): Cường độ tập
– T (Time = Duration): Thời khoảng
– T (Type = Mode): Loại bài tập (Hiếu khí)
Nội dung bài tập hiếu khí
• Ghi toa theo FITT
– F (Tần số): Ít nhất 3-5 lần trong ngày
– I (Cường độ tập): Tùy thể trạng BN & phân tầng nguy cơ
• Dựa vào RPE hoặc/và HR hoặc/và MET, ngưỡng mức độ bài tập
• Vd: Khởi đầu 50% HR max đv BN thể trạng yếu, 80% đv BN khỏe
• Thường áp dụng: 60% - 70% HR max → ↑ dần → 60% - 70%,
RPE: 11-15
– T (Thời khoảng): 20 - 30 phút
– T (Loại bài tập Hiếu khí)
Chọn ngưỡng mức độ bài tập (Phải dưới mức độ tập mà xuất hiện các dấu hiệu sau khi làm nghiệm pháp)
• Xuất hiện cơn đau thắt ngực hoặc những triệu chứng của thiếu máu
tim mạch
• HATT bình nguyên hoặc giảm, HATT > 240 hoặc HATTg > 110 mmHg
• ST chênh xuống > 1 mm (ngang - hoặc dốc xuống)
• Vận động thành cơ tim bất thường mức độ vừa – nặng trên siêu âm
• Tăng tần suất loạn nhịp thất
• Những rối loạn nhịp trên ECG như Block nhĩ thất độ II, III, rung nhĩ,
nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu thất phức tạp
• Các triệu chứng và dấu chứng cho thấy không dung nạp với bài tập
Cường độ các bài tập cao hay thấp?
Nghiên cứu của Lee & Paffenbarger (2000) về hiệu
quả của mức độ tập trong việc phòng ngừa các biến
cố tim mạch ở 13.485 sinh viên nam đã tốt nghiệp
của đại học Harvard cho kết quả: nếu tập nhẹ nhàng
đều đặn (< 4 MET) thì không có lợi ích trong giảm tỉ
lệ tử vong mọi nguyên nhân, tập vừa (4-6 MET) chỉ
hơi thu được lợi ích, tập nặng (>6 MET) thì liên quan
với giảm tỉ lệ tử vong
Cường độ các bài tập cao hay thấp?
Nghiên cứu của Yu và cộng sự (2003) gồm 2.512
nam từ 45-59 tuổi, theo dõi trong vòng 5 năm cũng
cho kết quả tương tự
Bài tập hiếu khí với cường độ thấp
• Một số tác giả vẫn chưa chấp nhận cách tiếp cận này
* Nhắc lại PP truyền thống: khởi đầu cường độ thấp
(vd 50% HR max) → tăng dần cường độ (vd đến
80% - 90%)
• Tuy nhiên chứng cứ xác nhận hiệu quả của PP này:
– Hữu ích cho BN thể trạng yếu, RLCN thất (T)
– Tập cường độ thấp + nhiều buổi tập ± thêm ngày tập
– Có thể áp dụng thường nhật trong những hoạt động
nhàn rỗi
Ảnh hưởng của môi trường (Nhiệt độ không khí và điểm sương)
Nhiệt độ không khí (air temperature)
Wet bulb globe temperature WBGT
Nhiệt độ điểm sương (dew point temperature)
Khuyến cáo tập với ảnh hưởng của nhiệt độ & độ ẩm
Tdp: Dew Point Temperature
T air: Air Temperature
WBGT
WBGT
Khuyến cáo tập dựa vào WBGT
• < 80 0 F: Không bị ảnh hưởng của nhiệt
• 80 0 – 85 0 F: ảnh hưởng của nhiệt thấp
– Thông gió tốt, uống nhiều nước
• 86 0 – 88 0 F: ảnh hưởng của nhiệt vừa
– Tăng nguy cơ, cho nghỉ đủ, tránh tập cường độ cao
• > 88 0 F: ảnh hưởng của nhiệt cao
– Nguy cơ rất cao → ngừng tập
C0 = (F0 – 32)/1,8
Vd: t0 không khí là 620 F, vậy C0 = (62 – 32)/1,8 = 16,6 0
Kết luận
• PHCNTM cho bệnh nhân NMCT rất cần sự
• Khi áp dụng PHCNTM tại Việt Nam cần chú
phối hợp đa chuyên ngành
trọng thêm sự tổ chức giai đoạn ngoại trú
cũng như nhiệt độ và độ ẩm của khí hậu
nước ta
Cảm ơn đã lắng nghe
Phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân suy tim
Bác sĩ Nguyễn Đăng Khoa Khoa VLTL – PHCN BV Chợ Rẫy
Mở đầu
• PHCN cho BN suy tim
ngày càng được quan tâm & áp dụng nhiều tại
các nước tiên tiến
• Các chứng cứ về lợi ích của PHCNTM ngày càng
vững chắc
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15121496
Vấn đề: Tuy guideline PHCN Tim Mạch được khuyến cáo nhưng thực hành lâm sàng lại khó khăn ở các trung tâm không chuyên khoa & ngay tại các phòng khám chuyên về suy tim !!!
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21436360
Chọn lựa guideline
• Guideline của hội PHCN TIM MẠCH – PHỔI Hoa Kỳ phổ biến nhất
• Hiện nay có nhiều guideline trên thế giới của PHCNTM cho BN suy tim
So sánh PHCNTM ở BN suy tim so với các BN khác
Các giai đoạn PHCNTM đều giống nhau
● Giai đoạn nội trú (giám sát thật chặt)
● Giai đoạn chuyển tiếp
Khởi đầu cường độ tập thường thấp
● BN ngoại trú (giám sát chặt → tối thiểu)
● Duy trì (tự tập & phòng ngừa)
Vẫn áp dụng NP gắng sức như BN NMCT
Chỉ định & nội dung
• Lợi ích của PHCNTM cho suy tim NYHA II – III
được nghiên cứu & chứng minh rõ ràng
• Nội dung bao gồm:
– Bài tập hiếu khí
– Tập mạnh cơ (có kháng lực)
– Bài tập dẻo
– Tập thở
• Các bài tập này có thể áp dụng ngay cả
cho BN đang dùng dụng cụ hỗ trợ thất (T)
Phân loại theo NYHA
(the New York Heart Association Functional Classification)
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Classes-of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp
Chống chỉ định tập luyện ở bệnh nhân suy tim
• Khi BN có dấu suy tim ứ huyết:
‗ Gan to
‗ Khó thở & mệt
‗ TM cổ nổi
‗ Nhịp nhanh
‗ Rale phổi
‗ Khó thở ngồi
‗ Âm thổi ống & HC đông
‗ Phù ngoại biên
đặc phổi
‗ Lạnh, tái, tím đầu chi
‗ Xuất hiện T3
‗ Lên cân
‗ Nhịp nhanh xoang
Chỉ định bài tập hiếu khí cho bệnh nhân suy tim
• Nhìn chung, tương tự so với nhóm BN khác (đã trình bày trong PHCNTM cho BN NMCT)
• Tuy nhiên tiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn
Tiêu chuẩn tham gia bài tập hiếu khí của bệnh nhân suy tim
• Khả năng nói chuyện mà không có triệu chứng
hoặc dấu chứng khó thở
• Nhìn chung BN chỉ mệt vừa
• Rale nổ < ½ phổi
• Nhịp tim khi nghỉ < 120 nhịp/ph
• Chỉ số tim ≥ 2,0 l/phút/m2
• Áp lực TM trung tâm <12 mmHg
Dấu hiệu phải thay đổi hoặc ngừng bài tập
• Khó thở hoặc mệt nhiều
• Nhịp thở > 40 nhịp thở/phút
khi tập
• Xuất hiện T3 hoặc rale phổi
• Tăng rale phổi
• Tăng nhiều cường độ tiếng T2
• Huyết áp kẹp (HATT – HATTg < 10 mmHg)
Dấu hiệu phải thay đổi hoặc ngừng bài tập (TT)
• Giảm nhịp tim > 10 nhịp/phút hoặc giảm HA >
10 mmHg trong lúc tập
• Tăng ngoại tâm thu thất hoặc trên thất
• Tăng > 10 mmHg HA động mạch phổi trung
• Tăng hoặc giảm > 6mmHg HATM trung tâm
bình
• Xuất mồ hôi, tái xanh hoặc lơ mơ
Bài tập giai đoạn nội trú
• Chứng cứ cho thấy: BN suy tim tập trong giai
đoạn này an toàn
• Cải thiện chức năng: triệu chứng, dấu chứng
• Các bài tập: Hiếu khí (đạp xe tại chỗ, đi
treadmill), bài tập dẻo
– Thời gian: 30 phút/ngày, 3-5 ngày/tuần/2-4 tuần
– Cường độ: 50 – 70% so với cường độ đỉnh trong đạp xe gắng sức hoặc 2,4 mph trên treadmill
Bài tập trong giai đoạn tại nhà
• Chứng cứ cho thấy: BN suy tim tập tại nhà cũng
an toàn
• Cải thiện triệu chứng, HA, CL cuộc sống….
• Các bài tập: Hiếu khí (đạp xe tại chỗ, đi bộ), bài
tập dẻo
– Thời gian: 20 - 60 phút/ngày, 3-7 ngày/tuần/2-6
tháng
– Cường độ: 50 – 80% so với cường độ đỉnh trong
đạp xe gắng sức hoặc mức tiêu thụ Oxy
Bài tập trong giai đoạn ngoại trú
• Đa số BN ST được huấn luyện bài tập hiếu khí có giám sát tại giai đoạn ngoại trú tại TT PHCNTM
• Cải thiện triệu chứng, HA, NT, CL cuộc sống….
• Các bài tập: Hiếu khí (đạp xe tại chỗ, đi bộ), bài tập
dẻo, mạnh cơ có kháng lực, bài tập thở, tập với dụng cụ hỗ trợ thất
– Thời gian: 20 - 60 phút/ngày, 3-7 ngày/tuần/1-57 tháng
– Cường độ: 40 – 90% so với cường độ đỉnh trong đạp
xe gắng sức hoặc mức tiêu thụ Oxy
Nguyên tắc chung khi huấn luyện bài tập hiếu khí
• BN yếu nhiều → khởi đầu bài tập cường
độ thấp & tăng dần
độ cao hơn & tăng nhanh hơn
• BN khỏe hơn → khởi đầu bài tập cường
Bài tập mạnh cơ có kháng lực
• NC: tập mạnh cơ giúp ích & an toàn cho BN suy tim
• NC: tập mạnh cơ + tập hiếu khí trong cùng một buổi tập thì an toàn
• NC: cường độ 60% -
80% lực co cơ tối đa thì an toàn
Bài tập thở
• 5 NC: chứng minh hiệu quả của bài tập thở
• 4 trong 5 NC trên: dùng dụng cụ tập mạnh
– Thời khoảng tập: 15 – 30 phút
– Cường độ tập: 15 % - 60 % áp lực qua đường
miệng hít vào tối đa
cơ hô hấp
mạn
• 1 NC: cách thở Yoga tốt cho hiệu quả cấp &
Tập thở trên bệnh nhân suy tim
PHCNTM trên bệnh nhân sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất (T)
• PHCNTM trên BN
• Khởi đầu cho BN đi
đang sử dụng DCHTT (T): an toàn
khoảng ngắn → tăng dần cường độ → đi trên treadmill hoặc đạp xe tại chỗ
Kết luận
• PHCNTM trên bệnh nhân suy tim, tuy có
những đặc thù riêng, cũng giống như bệnh nhân khác như NMCT……
• Lợi ích của PHCNTM trên bệnh nhân suy tim
đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu
• Các chứng cứ PHCNTM rõ nhất ở bệnh nhân
suy tim với phân loại NYHA II, III
Cảm ơn đã lắng nghe
Trả lời câu hỏi PHCN NMCT
Dew point temperature
• Dew point temperature is defined as the
temperature to which the air would have to
vapor content) in order to reach saturation. A
cool (at constant pressure and constant water
holding the maximum amount of water vapor
state of saturation exists when the air is
pressure
possible at the existing temperature and
hoạt động ở mức độ thấp hoặc vừa phải
sử dụng các nhóm cơ lớn
đều đặn, lặp đi lặp lại
Bài tập hiếu khí
Bài tập hiếu khí & các nghiệm pháp gắng sức
Tương quan giữa nhịp tim và V02
Mức ngưỡng:
Nhịp tim tỉ lệ thuận với V02
40 - 50% V02 max ≈ 60% HR max
Tối ưu:
55 - 65% V02 max ≈ 70% HR max Kịch trần: 80 - 90% V02 max ≈90% HR max
thực hành lâm sàng, người ta không bao giờ lấy 100 % của HR max làm mục tiêu tập luyện mà sẽ lựa chọn nhịp tim mục tiêu từ 60 % - 90 % max
Dựa vào nghiên cứu, nhịp tim tối đa được tính theo công thức:
Nhịp tim tối đa (HR max) = 220 – tuổi
Nhịp tim tối đa
220 – tuổi
Nhịp tim tối đa phản ảnh V02 tối đa
≈
Nhịp tim mục tiêu
V02 tối đa Chỉ những trung tâm nghiên cứu lớn mới có khả năng đo V02 trực tiếp
Nhịp tim mục tiêu phản ảnh cường độ (intensity) tập luyện
60% - 80% NTTĐ
Warburton et al. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 2010 7:39
Sự liên hệ giữa cường độ tập và nguy cơ mắc bệnh mãn tính
Sự liên hệ giữa HR và V02
Victor M. Reis Roland et al. Higher Precision of Heart Rate Compared with VO2 to Predict Exercise Intensity in Endurance- Trained Runners http://bmsi.ru/doc/42fb8b81-a0dd-4359-ac23-e37c1c54e516
http://www.sport-fitness-advisor.com/VO2max.html
Sự liên hệ giữa sự tiêu thụ 02 và cường độ tập
Hoạt động thường ngày
Bài tập hiếu khí
Nhịp tim
Nhịp tim
Thời gian
Thời gian
Sự khác biệt giữa hoạt động thường ngày & bài tập hiếu khí
Hoạt động thường ngày đôi lúc nâng nhịp tim quá cao qua ngưỡng yếm khí
(khi qua ngưỡng là chuyển hóa yếm khí) và không đủ để nâng nhịp tim đạt
mức cao liên tục trong giới hạn của chuyển hóa hiếu khí → do đó ích lợi lâu dài
của hoạt động thường ngày sẽ không bằng bài tập hiếu khí
Chuẩn bị thực hiện nghiệm pháp gắng sức
