Bài giảng Quản lý tốt bệnh đái tháo đường ở tuyến ban đầu của ThS. Nguyễn Như Vinh giới thiệu tới các bạn về ca lâm sàng; cách chẩn đoán đái tháo đường; cách tư vấn chế độ tập thể dục và ăn uống cho bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường; các loại thuốc dùng để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường cùng một số nội dung khác. Mời các bạn tham khảo.
ThS. Nguyễn Như Vinh
Đại Học Y Dược Tp.HCM
Tp.HCM 14/12/2014
1
Nguyễn Văn X 58 tuổi đi khám sức khỏe định kỳ
Glycemie lúc đói 6.7
mmol/L
HbA1C 6.2%
2
5.0-5.5
<5 to 9%
5.5-6.0
9 to 25%
6.0-6.5
25 to 50%
Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673.
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
5
Diabetes Prevention Program (DPP)
• Lợi ích của chế độ ăn và thể dục hay Metformin trong phòng bệnh
ĐTĐ ở người có nguy cơ
• N = 3234 bị RL ĐH đói và RL dung nạp đường mà không có ĐTĐ
40
Placebo
P*
< 0.001
30
Metformin 31%
Tỷ lệ ĐTĐ cộng dồn (%)
20
< 0.001
Lifestyle 58%
10
0
0
1.0
3.0
4.0
2.0 Years
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
6
7
Tập thể dục
Tối thiểu 150p/tuần với cường độ
trung bình cao
Bao gồm thể dục “đối kháng” ≥ 2
lần/tuần
Phòng làm việc trong tương lai
2-3 lần/tuần
40% NTTĐ
15-30 p
Giảm nguy cơ tim mạch và bệnh tật
Giữ thể hình
4 lần/tuần
70-90% NTTĐ
15-30 p
Giảm cân
5 lần/tuần
45-60% NTTĐ
45-60 p
Có thể nói, không thể hát
NTTĐ= nhịp tim tối đa = 220-tuổi
8
9
Thành phần thức ăn (% tổng năng lượng)
45-60%
20-35%
15-20% (or 1-1.5g / kg BW)
% Tổng năng lượng
4
4
9
225-300
75-100
44-78
Calories/gram
BW = body weight
Grams cho 2000 calorie/ngày
10
Chọn thức ăn có chỉ số đường thấp
11 www.guidelines.diabetes.ca
Glycemie = 9.0 mmol/L HbA1C = 8.3%
Mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này là?
12
HbA1C ≤6.5% có thể xem xét cho một số bn ĐTĐ2 để giảm hơn nữa nguy cơ bệnh lý thận và which must be balanced against võng mạc có cân the risk of bằng với nguy cơ hypoglycemia hạ ĐH
14
Lợi ích trên mạch máu lớn & nhỏ?
15
UKPDS: N = 3867 T2DM
Conventional 7.9%
)
%
(
Intensive 7.0%
C 1 A
Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm
Sau 8.5 năm theo dõi (4209)
RRR:
Bệnh ĐTD
12% P: 0.029
RRR:
Bệnh mm nhỏ
25%
P: 0.0099
RRR:
Nhồi máu cơ tim
16% P: 0.052
Tử vong do mọi nguyên nhân
RRR: P:
6% 0.44
Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.
17
Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm
Sau 8.5 năm theo dõi
RRR:
Bất cứ biến chứng do ĐTD
12% P: 0.029
RRR:
Bệnh mm nhỏ
25%
P: 0.0099
RRR:
Nhồi máu cơ tim
16% P: 0.052
Tử vong do mọi nguyên nhân
RRR: P:
6% 0.44
Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.
18
19
ADVANCE: Glucose Control
Standard control 7.3%
Mean A1C (%)
Intensive control 6.5%
Follow-up (months)
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.
20
ADVANCE: Treatment Effect on the Primary Microvascular Outcomes
• New/worsening nephropathy, retinopathy
HR 0.86 (0.77-0.97) p = 0.01
Standard control
Cumulative incidence (%)
Intensive control
Follow-up (months)
Nephropathy/retinopathy (%)
9.4
10.9
0.86
0.01
Nephropathy (%)
4.1
5.2
0.79
0.006
Retinopathy (%)
6.0
6.3
0.95
NS
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.
21
Xem xét 7.1-8.5% nếu: • Thời gian sống còn ít • Sinh hoạt phụ thuộc • Bệnh MV có nguy cơ cao • Nhiều bệnh đồng mắc • Có nhiều đợt hạ ĐH nặng • Không nhận biết được hạ
HbA1C ≤6.5% có thể xem xét cho một số bn ĐTĐ2 để giảm hơn nữa nguy cơ bệnh lý thận và which must be balanced against võng mạc có cân the risk of bằng với nguy cơ hypoglycemia hạ ĐH
ĐH
• Bệnh lâu năm không đạt được mục tiêu HbA1C
22
23
Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin
A1C <8.5%
Có tr/c ĐH kèm rl chuyển hóa
A1C 8.5%
Bắt đầu metformin ngay lập tức
Nếu không đạt MT (2-3 thg)
Cho insulin +/- metformin
Xem xét khởi đầu bằng phối hợp với các thuốc hạ ĐH khác
Bắt đầu/ metformin
Nếu không đạt ĐH mục tiêu
Mức tăng ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Khác
Trang sau…
24
Trang trước…
Nếu không đạt ĐH mục tiêu
• Cho thuốc khác nhóm • Thêm/tăng insulin
25
Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin
A1C <8.5%
Có tr/c ĐH kèm rl chuyển hóa
A1C 8.5%
Bắt đầu metformin ngay lập tức
Nếu không đạt MT (2-3 thg)
Cho insulin +/- metformin
Xem xét khởi đầu bằng phối hợp với các thuốc hạ ĐH khác
Bắt đầu/ metformin
Nếu không đạt ĐH mục tiêu
Mức tăng ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Khác
Trang sau…
26
27
Metformin: lợi cho TM (UKPDS) Tránh hạ ĐH ? SUs & TMCT ? Pioglitazone & biến cố TM ? Hiệu quả của incretin
Metformin: Có thể dùng ngoại trừ tình trạng không ổn định hay nặng Tránh TZDs ? Hiệu quả của incretin
Bệnh mạch vành Suy tim Bệnh thận Bệnh gan
Tăng nguy cơ hạ ĐH Metformin & lactic acidosis
US: Ngưng khi SCr ≥ 1.5 (1.4 nữ) UK: liều GFR <45 & Ngưng GFR <30
Đa số thuốc chưa được n/c khi bệnh gan nặng Pioglitazone có thể tốt cho xơ gan Insulin là lựa chọn khi bệnh nặng
Thận trọng SUs (đb glyburide) DPP-4-i’s – điều chỉnh liều Tránh exenatide nếu GFR <30
28
Thuốc hạ đường huyết và chức nặng thận
GFR (mL/min):
≥ 90
Acarbose
25
Metformin
30 60
Linagliptin
15
Saxagliptin
2.5 mg
50 15
30 50 mg
Sitagliptin
25 mg
50
Exenatide
30
Liraglutide
50
50
15
Gliclazide/Glimepiride
30
Glyburide
Repaglinide
30 50
Thiazolidinediones
Not recommended / contraindicated
Caution and/or dose reduction
Safe
Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.
30
29
30
Định nghĩa hạ ĐH
1. Có các triệu chứng thần kinh
Neuroglycopenic
Neurogenic (autonomic)
Hồi hộp
Lơ mơ
Run Kém tập trung
Ra mồ hôi Yếu người
Lo lắng Ngầy ngật
Đói bụng Thay đổi thị lực
Buồn nôn Khó nói
2. ĐH thấp (<4 mmol/L)
3. Đáp ứng với carbohydrate
Chóng mặt
31
Các bước xử lý hạ ĐH
1. Nhận biết các triệu chứng
2. Xác định nếu có thể (ĐH<4.0 mmol/L)
3. Trị với “đường nhanh” (carbohydrate đơn) (15 g)
4. Thử lại ĐH trong 15p để chắc là ĐH >4.0 mmol/L và can
thiệp lại nếu cần
5. Ăn bữa chính thông thường lúc đó hay ăn nhẹ (snack) với
15 g carbohydrate + protein
32
33
Chích insulin ≥ 4 lần/ngày
Thử ≥4 lần/ngày
Chích insulin < 4 lần/ngày
Thử ít nhất bằng số lần chích insulin
Tùy từng trường hợp có thể ≥ 4 lần
Có thai (có hay không insulin) Nhập viện/đang bị bênh cấp tính
Tùy từng trường hợp có thể ≥ 2 lần
Bắt đầu cho thuốc mới có nguy cơ tăng ĐH Có bệnh gây tăng ĐH (nhiễm trùng)
Sử dụng thuốc có thể gây hạ ĐH (SU, meglinitides) Thử lúc có tr/c hạ ĐH hay thời điểm bị hạ ĐH
trước đó
Có nghề phải tranh hạ ĐH
Tùy theo chính sách y tế cơ quan
Không đạt mục tiêu ĐH
≥ 2 lần/ngày để hỗ trợ thay đổi lối sống/ thuốc cho đến khi đạt mục tiêu
Mới chẩn đoán (< 6 tháng)
≥ 1 lần/ngày (tại những thời điểm khác nhau )
1-2 lần/tuần
ĐT với thay đổi lối sống và/hoặc thuốc hạ ĐH uống VÀ đạt mục tiêu ĐH
Tình huống Số lần thử ĐH
Chỉ ĐT với thay đổi lối sống VÀ đạt mục tiêu
Không cần thử hàng ngày
34
Statin ACEi hay ARB ASA
để phòng ngừa biến cố mạch máu?
35
A • A1C – KS ĐH tối ưu (≤7%)
C • Cholesterol – LDL ≤2.0 mmol/L nếu điều trị
B • BP – KS huyết áp tối ưu (<130/80)
D • Drugs bảo vệ tim
duy trì cân nặng lý tưởng
E • Exercise / Eating healthily – thể dục đều đặn, đạt và
S • Smoking - Cai thuốc lá
36
≥40 tuổi hay Có bệnh mm lớn hay Có bệnh mm nhỏ hay ĐTĐ>15 năm và tuổi >30 or Theo hướng dẫn điều trị RL lipid máu
Ở phụ nữ có thể có thai, statins chỉ dùng khi người đó được tư vấn và dùng biện pháp tránh thai tin cậy. Ngưng statins trước khi chuẩn bị có thai.
37
(bất kể huyết áp)
Tuổi ≥55 hay
Bệnh mm lớn hay
Bệnh mm nhỏ
Với liều có khả năng bảo vệ mạch máu [perindopril 8 mg daily (EUROPA), ramipril 10 mg daily (HOPE), telmisartan 80 mg daily (ONTARGET)]
Đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ, ACEi/ARB chỉ nên sử dụng khi đã được tư vấn và có biện pháp ngừa thai tin cậy. Ngưng ACEi/ARB trước khi có thai hay ngay khi phát hiện có thai
EUROPA Investigators, Lancet 2003;362(9386):782-788. HOPE study investigators. Lancet. 2000;355:253-59. 38 ONTARGET study investigators. NEJM. 2008:358:1547-59
ASA không nên cho thường quy để ngăn ngừa bệnh tim mạch tiên phát ở người ĐTĐ [Grade B, Level 2]
ASA có thể sử dụng khi có yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm [Grade D, Consensus]
39
X
40
Huyết áp mục tiêu của ông X?
Kiểm soát huyết áp
Đánh giá huyết áp (≥ 130/80 mmHg)
Điều trị để đạt mục tiêu < 130/80 mmHg
Sử dụng nhiều loại thuốc nếu cần để đạt mục
tiêu (thường cần)
Phối hợp trị liệu ban đầu nếu HAtt > 20 mmHg
hay HAttr > 10 mmHg trên HA mục tiêu
41
Tóm tắt thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
Mục tiêu 130/80 mmHg
ACEi hay ARB
Bệnh thận, bệnh TM hay có YT nguy cơ TM
Phối hợp 2 thuốc đầu tay khi HA >20 mmHg T.Th hay >10 mmHg T.Tr trên HA mục tiêu
hay ARB hay
1. ACEi
2. Thiazide > 2-thuốc hay DHP-CCB
ACEi hay ARB
• Theo dõi K và creatinine cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh thận mạn khi dùng
• Phối hợp ACEi với ARB không nên khi không có proteinuria
• Nếu Creatinine >150 µmol/L hay creatinine clearance < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec),
• Có thể phối hợp hơn 3 thuốc nếu cần để đạt HA mục tiêu
cần dùng lợi tiểu quai thay cho thiazide nếu muốn tăng thể tích 42
“Ông X có cần theo dõi nước tiểu?”
Theo dõi bệnh thận mạn
Tầm soát định kỳ A/C bất kỳ và Cr để đánh giá eGFR
Chẩn đoán với A/C ≥ 2.0 mg/mmol và /hoặc eGFR < 60
mL/min (lặp lại)
Làm chậm khởi phát và/hoặc tiến triển bằng việc kiểm
soát ĐH và HA tốt + ACEi hay ARB
Ngăn ngừa biến chứng với việc tư vấn về “quản lý ngày
bị bệnh” và chyển chuyên khoa khi cần
43
Mất chức năng thận mạn tính và tiến triển
A/C luôn luôn >60 mg/mmol
eGFR <30 mL/min
Không có khả năng duy trì việc điều trị bải vệ thận do tác dụng phụ như tăng K hay tăng Cr >30% trong vòng 3 tháng khi bắt đầu ACEi hay ARB
Không thể đạt HA mục tiêu
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
44
45
tiến triển và nên được xem xét
46
47
Bn ĐTĐ có nguy cơ đoạn chi gấp 20 lần
Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada).
48
Chăm sóc bàn chân
KHÔNG NÊN …
NÊN …
Kiểm tra chân mỗi ngày: đứt, trầy, bầm, ngứa..
Tự cắt các nốt/cục chai
Dùng gương để xem bàn chân Tự cắt khóe móng
Dùng OCT để trị mụn ruồi/cóc
Kiểm tra màu sắc của bàn chân/cẳng chân
Rửa và lau khô chân mỗi ngày Chườm nước nóng hay mền điện
Bôi lotion mỗi ngày vùng gót và gan bàn chân Ngâm chân lâu
Thay vớ mỗi ngày Tắm nước quá nóng
Đi chân trần
Cắt móng chân gọn gàng Dùng lotion ở kẻ chân
Mang giầy chuyên dụng (đế thấp)
Tránh nhiệt độ quá lạnh hoặc quá lớn
Mang vớ chật Mua giầy vào buổi chiều tối
Ngồi quá lâu
Khám bệnh khi có dấu hiệu bất thường Hút thuốc
49
50
40-50% bn ĐTĐ có dấu hiệu thần kinh phát hiện được trong vòng 10 năm
• Kiểm soát b/c thần kinh:
Ngăn ngừa bằng KS ĐH tốt
Tầm soát bằng monofilament
Trị triệu chứng đau với thuốc chống co giật hay
chống trầm cảm
51
Các thuốc sau đây có thể dùng đơn lẻ hay phối hợp để làm giảm đau do thần kinh ngoại biên:
– Chống co giật (pregabalin [Grade A, Level 1], gabapentin,
valproate) [Grade B, Level 2]
– Chống trầm cảm (amitriptyline‡, duloxetine, venlafaxine)
[Grade B, Level 2]
– Opioid (tapentadol, oxycodone, tramadol) [Grade B, Level
2]
– Nitrate xịt tại chỗ [Grade B, Level 2]
52
53
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
54
Nhóm điều trị tăng cường có KQ tốt hơn
53 % RRR
RRR= relative risk reduction Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
55
STENO 2 – Microvascular Disease
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
56
Chẩn đoán đúng bệnh ĐTĐ rất quan trọng.
Mục tiêu ĐH nên được cá nhân hóa dưới hướng
dẫn chung của guideline.
• Giáo dục bệnh nhân là phần quan trọng.
• Nếu không có chống CĐ thì metformin là thuốc đầu tay. Có thể kết hợp điều trị để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.
Biến chứng ĐTĐ có thể ngăn chặn & can thiệp
hiệu quả.
57
