RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ
TS. BS. NGÔ TÍCH LINH BM TÂM THẦN – ĐHYD TP.HCM
RỐI LOẠN LO ÂU
Tần suất mắc bệnh suốt đời 15% (Western Countries)
là các rối loạn cảm xúc thường gặp trong cộng đồng
Thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán quá muộn và
hiếm khi được điều trị đúng
Diễn tiến mãn tính nếu không được điều trị. Hồi phục tự
nhiên hiếm gặp ở người lớn.
Với rối loạn thích ứng (stress) gây cản trở trong công việc
hoặc giao tiếp
Fear is sensible and necessary
Dấu hiệu cảnh báo đối với các sự kiện nguy hiểm
Chuẩn bị cho cơ thể có các hành động phản ứng nhanh chóng
Tình trạng sẵn sàng bỏ trốn và tránh né
Sợ là cảm xúc bình thường & cần thiết trong cuộc sống
Sợ biểu hiện qua hành vi, suy nghĩ, cảm xúc & qua các phản ứng
cơ thể
SỢ LÀ TÌNH TRẠNG NHẠY CẢM VÀ CẦN THIẾT
SỢ TRỞ THÀNH VẤN ĐỀ :
Làm cản trở công việc, đời sống xã hội hoặc gia đình Ngăn cản làm mọi việc
Cơ thể
Suy nghĩ/Cảm nhận
Hành vi
(Hexalratgeber, 1995)
né tránh, tấn công
Run rẫy, vã mồ hô, đánh trống ngực, chóng mặt, căng cơ, buồn nôn, thở hỗn hễn, đau bao tử, cảm giác kiến bò
Điều gì đó khủng khiếp sắp xảy đến, tôi phải thoát khỏi đây, tôi đang tuyệt vọng, cảm thấy căng thẳng, lo lắng, hoảng loạn, không thực, sợ phát cuồng, sợ sắp chết, sợ mất kiểm soát
NGUY CƠ MÃN TÍNH
1. Lạm dụng rượu hoặc Bezodiazepine thứ phát
3. Quá tải
2. Trầm cảm thứ phát.
- hệ thống chăm sóc y tế ( quá nhiều chẩn đoán, chẩn đoán sai, trị liệu không thích hợp)
- hệ thống chăm sóc tâm lý xã hội (công việc không hiệu quả, thất nghiệp)
MÔ HÌNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG – STRESS
Phiền nhiễu hằng ngày
Cao
Ngưỡng xuất hiện cơn hoảng loạn
Tác nhân gây stress
mạnh
Yêú
Phiền nhiễu hằng ngày
g n ẳ h t g n ă C
Tình trạng căng thẳng chung: cao
Tình trạng căng thẳng chung: thấp
Thấp
Thời gian
QUAN ĐIỂM CHẨN ĐOÁN
DSMI & DSM II đưa khái niệm loạn thần kinh lo âu
DSM III chia rối loạn lo âu toàn thể và rối loạn hoảng loạn - thời gian chẩn đoán 1 tháng DSM IIIR thời gian chẩn đoán 6 tháng DSM IV TR tập trung vào vấn đề căng thẳng và cảnh giác, các triệu chứng hoạt động hệ thần kinh thực vật ở DSM III R đã bỏ
D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48
( anxiety neurosis)
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA (Generalized Anxiety Disorder)
Tỷ lệ hiện mắc suốt đời khoảng 5,1% ( Kessler
Tỷ lệ hiện mắc một năm 2 to 4% Xuất hiện trước 40, triệu chứng dao động Tỷ lệ nam/nữ: 1:2 Tỷ lệ hiện mắc tại tuyến CSSK ban đầu 8% Là rối loạn tâm thần thường gặp nhất sau trầm cảm tại tuyến CSSK ban đầu nhưng lại ít được nhận biết
D.Nutt, anxiety disorder 2005: 25-48
1994)
TRIỆU CHỨNG TÂM LÝ CỦA LO ÂU
Cảm thấy khiếp sợ Khó tập trung Tăng cảnh giác Mất ngủ Giảm tình dục Có “hòn” ở họng Cảm giác khó chịu ở dạ dày
TRIỆU CHỨNG CƠ THỂ CỦA LO ÂU Run, co rúm người
Tăng hoạt động hệ thần kinh tự trị
Đau lưng, đau đầu
ngực
Thở nông, tăng thông
Căng cơ - Đỏ mặt hoặc tái xanh - Tim nhanh, đánh trông
khí
Mệt
Giật mình
- Đổ mồ hôi - Lạnh tay - Tiêu chảy - Khô miệng - Tiểu nhiều lần
Khó nuốt
Kaplan & Sadock- Pocket handbook of Clinical Psychiatry2005.p.151
Dị cảm
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ ĐI KÈM
LIÊN HỆ GIỮA TRIỆU CHỨNG LO ÂU VỚI CÁC VÙNG TRÊN NÃO BỘ CÙNG CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỂN THẦN KINH
Triệu chứng lo sợ ( hoảng loạn, ám ảnh sợ) điều khiển bởi các đường hướng về amygdala Triệu chứng lo âu điều khiển bởi vòng vỏ não-thể vân-đồi thị-vỏ não
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Cảm xúc lo sợ được điều khiển bởi đường dẫn truyền từ Amygdala đến anterior cingulate cortex (ACC) và từ amygdala đến orbital frontal cortex ( OFC)
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
CẢM XÚC LO SỢ
Hành vi né tránh được điều khiển bởi đường dẫn truyền từ amygdala đến periaqueductal gray ( PAG)
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
HÀNH VI NÉ TRÁNH
ục
Amygdala kích hoạt trục hạ đồi tuyến yên, tuyến thượng thận
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
THAY ĐỔI NỘI TIẾT
Thay đổi về hô hấp được điều hoà đường dẫn truyền từ amygdala đến parabrachial nucleus (PBN)
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
THAY ĐỔI HÔ HẤP
Thần kinh thực vật được điều hoà bởi đường dẫn truyền từ amygdala đến locus coeruleus (LC)
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
THAY ĐỔI THẦN KINH THỰC VẬT
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA (DSM-5)
A. Lo âu và lo lắng về các sự kiện hay công việc (việc làm, học tập…) xuất hiện nhiều ngày, ít nhất trong vòng 6 tháng.
B. BN khó kiểm soát được lo lắng C. Lo âu phải kết hợp với ít nhất 3 trong số 6 t/c sau:
1. Bất an 2. Dễ mỏi mệt 3. Khó tập trung, đầu óc trống rỗng 4. Dễ bị kích thích 5. Căng cơ 6. RL giấc ngủ (khó ngủ, ngủ không ngon)
Dù triệu chứng cốt lõi của rối loạn lo âu ( lo sợ và lo âu) khác với rối loạn trầm cảm nặng ( khí sắc trầm & mất hứng thú), một số triệu chứng trùng lắp như mệt, mất ngủ, kém tập trung gặp ở cả 2 nhóm
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
TRÙNG LẮP GIỮA RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ
BỆNH ÁN
Peggy Isaac nữ, 41tuổi, nhân viên trợ lý hành chính, được gởi khám ngoại trú bởi bác sỉ chăm sóc ban đầu với than phiền chính của cô ta là “ tôi luôn cáu kỉnh”. Cô ta sống 1 mình và chưa từng kết hôn hoặc có con.
Cô Isaac đã sống với bạn trai cho đến cách đây 8 tháng, anh ta đã chấm dứt quan hệ để hẹn hò với 1 phụ nữ khác trẻ hơn. Ngay sau đó, cô Issac bắt đầu lo nghỉ nhiều trong các nhiệm vụ thông thường và hay sai sót trong công việc. Cô ta cảm thấy căng thẳng không đặc hiệu vả mệt mỏi. Cô khó tập trung. Cô bắt đầu lo âu thái quá về tiền bạc và để kinh tế, cô dời sang căn hộ rẻ hơn với cùng láng giềng xô bồ hơn. Cô liên tục tìm kiếm sự trấn an từ đồng nghiệp và mẹ. Dường như không ai có khả năng giúp đở và cô lo lắng về “ gánh nặng quá mức”.
BỆNH ÁN
Khoảng 3 tháng trước, cô Isaac bắt đầu tránh ra khỏi nhà vào ban đêm, sợ rằng có điều không hay xảy ra và cô không thể tìm được sự giúp đở. Mới đây, cô tránh ra khỏi nhà cả vào ban ngày. Cô cũng cảm thấy “ bản thân không được bảo vệ và dể bị tổn thương ” khi đi ngang tiệm tạp hoá cách nhà 3 dảy nhà, do vậy cô ta tránh mua sắm. Sau khi tường thuật việc cô đã nghĩ ra cách nhận thức ăn qua phương thức giao hàng, cô thêm vào “ Nó thật buồn cười. Tôi thực lòng tin rằng có chuyện rắc rối sắp xảy đến giửa các lối đi trong tiệm và không ai có thể giúp tôi, do vậy tôi không thể đi vào trong ”. Khi tôi ở trong căn hộ, tôi có thể thư giản và thưởng thức các tác phẩm yêu thich hoặc xem phim.
Ms. Isaac nói rằng cô đã từng “ luôn ở trạng thái căng thẳng nhẹ ”. “Vào thời điểm học mầm non, nhiều lần cô đã khóc ngất đi khi mẹ cố
BỆNH ÁN
bỏ cô lại lớp. Cô đã phải gặp chuyên viên tham vấn tâm lý vào lúc 10 tuổi, trong thời gian ly dị của ba mẹ cô, lý do “ mẹ cô thấy cô rất đeo dính mẹ”. Cô còn nói thêm là cô không bao giờ thích ở 1 mình, đã liên tục có bạn trai, thậm chí có lúc cùng lúc có nhiều người từ khoảng lúc cô 16 tuổi. Cô lý giải, “ tôi ghét cô độc, lúc nào tôi cũng xinh xắn, do vậy tôi khó ở cô độc 1 mình lâu ”. Dẩu sao đi nửa, cho đến lần đổ vở mới đây, cô vẫn luôn thấy bản thân mình “ đáng yêu”. Cô đã rất thành công trong công việc, chạy bộ đều đặn hàng ngày , duy trì 1 mạng lưới bạn bè bền chặt, và “ thực sự không có sự than phiền nào”.
Lúc phỏng vấn, cô Isaac nói rằng cô đã buồn khoảng vài tuần khi bạn trai bỏ đi, nhưng phủ nhận có cảm giác không có giá trị, mặc cảm tội lổi, vô vọng, mất hứng thú hoặc tự sát. Cô nói, trọng lượng cơ thể giử nguyên và cô ngủ ngon. Cô phủ nhận có sự thay đổi về tâm thần vận động. Điểm số thang BECK về lo âu 28 chứng tỏ cô bị lo âu nặng
LO ÂU DO CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA (Anxiety Disorder Due to General Medical Condition )
Lâm sàng
Biểu hiện tương tự như một trạng thái lo âu thông
Bệnh cảnh loại hoảng loạn là thường gặp nhất 83% bệnh nhân chờ ghép tim bị RL hoảng loạn 25% bn Parkinson và bệnh phổi tắc nghẽn bị RL
thường
Trong basedow 2/3 bn bị RL lo âu toàn thể
hoảng loạn
LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA
Các triệu chứng giống như RL lo âu toàn thể Biểu hiện như cơn hoảng loạn là thường gặp nhất Ít gặp biểu hiện sợ đặc hiệu Bệnh lý cơ tim thường gây cơn hoảng loạn nhất
(83% b/n chờ ghép tim bị cơn hoảng loạn) 25% b/n Parkinson, COPD có t/c hoảng loạn Basedow thường gây RL lo âu toàn thể nhất (2/3
các trường hợp)
LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA
Anxiety Disorder Due to General Medical Condition
Neurogical disorder Cerebral neoplasms Cerebral trauma & post concussive
syndromes
Systemic conditions Hypoxia Cardiovascular disease Pulmonary insufficiency Anemia
Endocrine disturbances Pituitary dysfunction Thyroid dysfunction Parathyroid dysfunction Pheochromocytoma Female virilization disorder
Cerebrovascular disease Subarachnoid hemorrhage Migraine Encephalitis Cerebral syphilis Multiple sclerosis Huntingson’s disease Wilson’s disease Epilepsy
Cummings JL.Clinical Neuropsychiatry. Orlando,FL Grune & Stratton 1985:214
LO ÂU DO BỆNH LÝ NỘI KHOA
Anxiety Disorder Due to General Medical Condition
Deficiency states Vitamine B12 deficiency Pellagra
Toxic conditions Alcohol & drug withdrawal Vasopressor agents Penicilline Sulfonamides Mercury Arsenic Phosphorus Organophosphates Carbon disulfide Benzene Aspirin intolerance
Inflammatory disorder Lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Polyarteritis nodosa Temporal arteritis Miscellaneous conditions Hypoglycemia Carcioid syndrome Systemic malignancies Premenstrual syndomes Febrile illnesses & chronic infections Porphyria Infectious mononucleosis Posthepatitis syndrome Uremia
Cummings JL.Clinical Neuropsychiatry. Orlando,FL Grune & Stratton 1985:214
THUỐC GÂY LO ÂU
Intoxication
Withdrawal
Alcohol Antihypertensives Opioids Sedative-hypnotics
Amphetamines & other sympatomimetics Amyl nitrite Anticholinergics Caffeine Canabis Cocaine Hallucinogens Theophylline Yohimbine
Kaplan & Sadock’s pocket handbook of clinical psychiatry 2001:156
LO ÂU DO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ
( Rosenbaum 1996)
Khởi phát sau 35 tuổi Không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có RLLA Không có tiền sử thời thơ ấu bị lo âu, ám ảnh sợ
hoặc lo âu chia ly
Không có các sự kiện rõ rệt trong cuộc sống làm
Không có hành vi tránh né Đáp ứng kém với các thuốc chống lo âu
Theodore A.Stern.Guide to primary care Psychiatry,2004:137-150
khởi phát hoặc gia tăng triệu chứng lo âu
LO ÂU DO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ Tiền sử và khám cơ thể, tầm soát về thần kinh Lưu ý các thuốc beta –adrenergic agonist,
Các bệnh lý nhiều nguy cơ như rối loạn tuyến giáp, hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường, cường phó giáp, loạn nhịp, COPD, rối loạn co giật
Các chất (caffeine, amphetamine, cocaine) hoặc
theophyline, cortcosteroids, thyroid hormon, sympathomimetic
ngưng ( rượu, thuốc ngủ-an thần)
Theodore A.Stern.Guide to primary care Psychiatry,2004:137-150
Xét nghiệm (chức năng giáp, canci máu,EEG,….)
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân Tăng cường tính độc lập Phá vỡ hành vi tránh né Kỹ thuật thư giản Nhận thức về sự đương đầu - vòng xoắn
bệnh lý
Kiểm soát stress Trị liệu bằng thuốc
Được công nhận:“tôi không là gì cả nếu tôi không được thương yêu”,“bị chỉ trích đồng nghĩa bị chối bỏ”, “tôi luôn làm hài lòng mọi người”
Năng lực:“chỉ có thành công hoặc thất bại trong cuộc sống”,“nếu tôi gặp sai lầm,tôi thất bại”,“tôi không khả năng đối phó”, “thành công của người khác mang về là do từ tôi”,“tôi phải làm moi thứ thật hoàn hảo”, “ nếu có điều gì không hoàn hảo, mọi việc đều tồi tệ”
MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA
Chịu trách nhiệm:“tôi chịu trách nhiệm chính đối với mọi người ”,“niềm vui chỉ đến khi mọi người ở cạnh tôi”,
Kiểm soát:“chỉ có tôi mới giải quyết vấn đề của tôi”,“tôi luôn ở trạng thái phải kiểm soát”,“nếu tôi để ai dến quá gần, người ta sẽ kiểm soát tôi”,
Lo âu:“tôi phải giử bình tỉnh mọi
lúc”,“thật là nguy hiểm nếu tỏ ra sợ hải”
MÔ HÌNH NHẬN THỨC TRONG LO ÂU LAN TỎA
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Các chất tác động lên GABA như BZD (diazepam, bromazepam, alprazolam…)gây ức chế hoạt động của hệ thống này
HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG LÊN GABA
Tác dụng của Buspirone chậm do tác dụng trên sự thay đổi đáp ứng phóng thích hơn là trực tiếp lên thụ thể
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
TÁC DỤNG CỦA ĐỒNG VẬN MỘT PHẦN 5HT1A TRONG LO ÂU
HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG LÊN SEROTONIN
ạt
Amygdala tiếp nhận các kích thích từ thần kinh serotonin dẫn đến ức chế hoạt động của hệ thống này ( fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, cytalopram)
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Các chất tác động lên vị trí alpha 2 delta của kênh canxi ( gabapentin, pregabalin) sẽ ức chế hoạt động thần kinh của amygdala và làm giảm lo sợ
HIỆU QUẢ TRỊ LIỆU CỦA CÁC CHÂT TÁC ĐỘNG LÊN VỊ TRÍ ALPHA 2 DELTA
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
Norepinephrine cung cấp đường dẫn truyền không chỉ đến amygdala mà còn ở các vùng khác trong hệ thống kết nối của amygdala Tăng họat của norepinephrine có thể dẫn đến lo âu, cơn hoảng loạn, vả mồ hôi, tim nhanh, tăng thức tỉnh và ác mộng
TĂNG HOẠT NOREPINERINE TRONG LO ÂU
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
ỨC CHẾ TĂNG HOẠT NOREPINERINE TRONG LO ÂU
LIÊN HỆ GIỮA TRIỆU CHỨNG LO ÂU VỚI CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN VÀ CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008
CÁC THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Thời gian đáp ứng với thuốc chậm Hay xảy ra kháng thuốc Có hiện tượng lờn thuốc Sử dụng lại các thuốc từng đáp ứng trong quá
khứ có thể không có hiệu quả
SSRI
THUẬN LỢI Không gây lệ thuộc thuốc Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Tương đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều BẤT LỢI Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần Nóng nảy, buồn nôn, bồn chồn, rối loạn tình dục Nguy cơ có hội chứng ngưng thuốc
SNRI
THUẬN LỢI Không gây lệ thuộc thuốc Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Tương đối an toàn nếu lở sử dụng quá liều BẤT LỢI Hiệu quả chậm sau 2-6 tuần Buồn nôn, có khả năng tăng huyết áp Nguy cơ có hội chứng ngưng thuốc
PREGABALIN
THUẬN LỢI Không gây lệ thuộc thuốc Đủ chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu
quả
Hiệu quả tác dụng nhanh BẤT LỢI Chóng mặt, buồn ngủ
CHỐNG LOẠN THẦN
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Chứng cứ lâm sàng bước đầu
Hiệu quả tác dụng nhanh
Tác dụng phụ ngoại tháp
BẤT LỢI
Tăng cân và các tác dụng phụ khác
Ngầy ngật
CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG
THUẬN LỢI
Không gây lệ thuộc thuốc
Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng
BẤT LỢI
Tác dụng kháng cholinergic, tim mạch, lên cân và
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
các tác dụng phụ khác
Có thể tử vong khi quá liều
BENZODIAZEPINE
THUẬN LỢI
Tác dụng nhanh
Đủ bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng
Tương đối an toàn khi quá liều
Có khả năng lệ thuộc thuốc
BẤT LỢI
Gây buồn ngủ, tốc độ phản ứng chậm và các tác
Phản ứng kịch phát xảy ra ở người lớn tuổi
dụng phụ khác
TOFISOPAM
THUẬN LỢI
Có các tác dụng giải lo âu tương đương như nhóm BDZ
Không gây lệ thuộc thuốc
Không gây ngủ
BẤT LỢI
Không gây suy giảm trí nhớ
Không nên phối hợp chung với các thuốc thuộc nhóm
BZD
IMAO
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
BẤT LỢI
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
tương tác thuốc
Nhiều nguy cơ gây tác dụng phụ nghiêm trọng và
BUSPIRONE
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
Tương đối an toàn khi quá liều
BẤT LỢI
Chỉ có hiệu quả trong rối loạn lo âu lan tỏa
Tác dụng chậm sau 2-6 tuần
Đau đầu do ánh sáng, buồn nôn và các tác dụng
phụ khác
HYDROXYZINE
THUẬN LỢI
Không lệ thuộc thuốc
BẤT LỢI
Chỉ có hiệu quả trong rối loạn lo âu lan tỏa
Chưa có nghiên cứu về hiệu quả điều trị lâu dài
Buồn ngủ và các tác dụng phụ khác
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA CANMAT 2014
TÓM TẮT
Chẩn đoán rối loạn lo âu gặp nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng do một số triệu chứng trùng lắp với trầm cảm Sự chọn lựa thuốc tuỳ thuộc vào từng cá nhân BZD chỉ nên sử dụng phối hợp với các nhóm khác và trong một khoảng thời gian ngắn do cơ chế tác dụng nhanh nhưng dễ gây lạm dụng thuốc Buspirone ít có tác dụng trong các trường hợp rối loạn lo âu nặng Về lý thuyết SNRI ít được ưa chuộng hơn SSRI trong điều trị rối loạn lo âu, lưu ý vấn đề tương tác thuốc Tofisopam hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu lan toả, dung nạp tốt , hiệu quả trong trị liệu
