SÀNG LỌC, PHÁT HIỆN SỚM COPD
BẰNG ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Theo WHO
COPD là NN gây tử vong hàng thứ
3 tại Việt Nam chỉ sau đột quỵ và
bệnh tim thiếu máu cục bộ
25000 ca tử vong/năm và nhiều
hơn người chết vì tai nạn giao
thông, và vẫn đang gia tăng
(1)
Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners (2015). Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf
ĐỊNH NGHĨA
COPD: bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng
quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí
triệu chứng hô hấp va tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên
Các đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở mỗi BN
độc hại
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018
DIỄN BIẾN COPD
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY COPD
Yếu tố nguy cơ của COPD
Yếu tố môi trường:
- Hút thuốc chủ động và thụ động
công nghiệp
- Ô nhiễm môi trường trong nhà và ngoài: khói bếp, bụi, khí thải
- Nghề nghiệp
Yếu tố nội tại:
- Thiếu hụt men anpha 1 antitrypsine
- Tăng tính phản ứng phế quản
- Bất thường trong QT trưởng thành của phổi
THUỐC LÁ LÀ NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA >90% BỆNH NHÂN COPD
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA COPD
Triệu chứng lâm sàng:
- Ho, khạc đờm mạn tính
- Thường khạc đờm về buổi sáng
- Khó thở tăng dần
Thăm khám có thể có hoặc không:
- Lồng ngực hình thùng, gõ vang
- RRFN giảm, ran rít ran ngáy, ran nổ…
- Các triệu chứng của tâm phế mạn
CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD
Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn RRR FEV1/FVC < 70% SAU TEST HPPQ
Lưu lượng đỉnh
Bình thường
・ V50
g n ợ ư
l
COPD tiến triển
u ư L
・ V25
COPD
Thể tích
CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH COPD
YẾU TỐ NGUY CƠ
LÂM SÀNG
Ho kéo dài tái đi tái lại
Hút thuốc lá, thuốc lào
Khạc đờm kéo dài
Tiếp xúc nghề nghiệp
Khó thở gắng sức
Ô nhiễm môi trƣờng
RLTKTN không hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế quản chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT
Mức độ hạn chế luồng khí thở
Ảnh hƣởng của bệnh đến TT sức khỏe chung
Nguy cơ các biến cố trong tƣơng lai
- Độ nặng của triệu chứng
- Mức độ tắc nghẽn
- Bệnh đồng mắc
- Nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/năm trước)
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT
Mức độ tắc nghẽn đƣờng thở
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn
Mức độ I (nhẹ) Mức độ II (trung bình) Mức độ III (nặng) Mức độ IV (rất nặng)
Giá trị FEV1 sau test giãn PQ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1 < 30% trị số lý thuyết
Đánh giá triệu chứng và sự ảnh hƣởng:
• Thang điểm mMRC ≥ 2 điểm nhiều triệu chứng • CAT ≥ 10 ảnh hưởng nhiều
Đánh giá nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp trong năm trƣớc):
• < 1 đợt cấp (nhẹ, không nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)
nguy cơ thấp
• ≥ 2 TB hoặc > 1 đợt cấp nặng phải nhập viện, hoặc đợt cấp TB phải sử dụng kháng sinh
và/hoặc corticosteroid) nguy cơ cao
ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG
Test đánh giá COPD (CAT): 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của
BN COPD (http://catestonline.org)
Bộ câu hỏi CCQ: được phát triển để bệnh nhân COPD tự đánh giá kiểm
soát lâm sàng (http://www.ccq.nl)
Thang điểm khó thở mMRC: cách tiếp cận đánh giá tình trạng sức khỏe
và nguy cơ tử vong trong tương lai
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2015
LƢỢNG GIÁ: MỨC ĐỘ NẶNG
Khó thở khi gắng sức mạnh
0
1
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ
2
2
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng
2 1
2 1
3
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng
0
0
1
4
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo
9
DƢỚI PHÂN NHÓM COPD
Giãn phế quản
Giảm thời gian sống thêm
Tăng áp ĐM phổi
Viêm
Tăng tần suất đợt cấp
Vi khuẩn ký sinh
hệ thống
Alice M. Turner et al. Eur Respir Rev 2015;24:283-298
©2015 by European Respiratory Society
ĐÁNH GIÁ THEO NHÓM ABCD
Đánh giá giới hạn đƣờng dẫn khí
Đánh giá triệu chứng/ nguy cơ đợt cấp
Chẩn đoán xác định bằng hô hấp ký
Tiền sử đợt cấp
FEV1 (%dự đoán)
C
D
≥ 2 hoặc ≥ 1 dẫn đến nhập viện
Sau giãn phế quản FEV1/FVC < 0.7
GOLD 1
≥ 80
GOLD 2
50 – 79
A
B
GOLD 3
30 – 49
0 hoặc 1 (không dẫn đến nhập viện)
GOLD 4
< 30
mMRC 0 – 1 CAT < 10
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
Nhóm A: nguy cơ thấp ít triệu chứng
Triệu chứng
Nhóm B: nguy cơ thấp nhiều triệu chứng
Nhóm C: nguy cơ cao, ít triệu chứng
Nhóm D: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Chẩn đoán xác định
Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn
Đánh giá mức độ suy giảm chức năng thông khí
Đánh giá theo dõi:
- Quyết định phác đồ điều trị: đặc điểm của TC
- Chẩn đoán phân biệt: TC không phù hợp với mức độ tắc nghẽn đường thở
- Điều trị không dùng thuốc
Nghi ngơ COPD
Post FEV1/FVC < LLN
Post FEV1/FVC > LLN
Chẩn đoán loại trừ
Bệnh cảnh COPD (+)
Bệnh cảnh COPD (-)
Sang Bước 2
Chân đoán xác định
Nghi ngơ COPD
Điều trị ICS 2 tuần + Làm lại HHK nếu nghi ngờ Hen
Không ĐT + Tìm lại HHK cũ hoặc đo lại HHK sau 6 tháng -1 năm
HHK cải thiện (-)
HHK cải thiện (+)
HHK Không xấu đi
HHK xấu dần
Chân đoán xác định
Chân đoán xác định
Sang Bước 3
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ HHK
1. Phân tích hô hấp ký tách rời lâm sàng sai lầm nghiêm trọng
!!! (dương tính giả cao đến 24% !)
2. Kết quả hô hấp ký xác suất hậu nghiệm của một bệnh dựa
trên đánh giá xác suất tiền nghiệm bệnh đó
3. Xác suất tiền nghiệm của hen dựa vào phân tích – Triệu chứng
lâm sàng: bệnh sử, tiền căn, khám – Triệu chứng cận lâm sàng
khác: hình ảnh học, .v.v.
1. Phải đọc hình ảnh giãn đồ có chất lượng không
2. So sánh trị số đo được với
- Giới hạn dưới của bình thường (LLN), càng thấp xa LLN độ chính xác trong
chẩn đoán càng cao
- Giá trị của chính bệnh nhân đó nếu có
3. Phân tích trong bối cảnh lâm sàng
- Khả năng COPD cao HHK (-) không vội D (-)
- Khả năng Hen/COPD thấp
HHK(+)
không vội D (+)
ỨNG DỤNG HÔ HẤP KÝ TRONG CHẨN ĐOÁN COPD
TẮC NGHẼN ĐƢỜNG THỞ VỚI COPD
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán COPD: - Tiền căn hút thuốc lá hay tiếp xúc chất ô nhiễm, độc hại - Ho kéo dài, khó thở gắng sức nặng dần theo thời gian - Tắc nghẽn luồng khí không phục hồi hoàn toàn nặng dần Đặc điểm tắc nghẽn luồng khí / COPD: - Chỉ phục hồi một phần - Nặng dần theo thời gian Công cụ đo lường: Hô hấp ký & Phế thân ký
GIÃN ĐỒ CÓ CHẤT LƢỢNG KHÔNG ?
Tiêu chuẩn chấp nhận được
(1) Khởi đầu tốt: Thể tích ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml
-
(2) Kết thúc tốt: Thời gian thở ra > 6s (> 10 tuổi); > 3s (< 10 tuổi); đường thở ra có bình nguyên > 1 s
-
-
(3) Không có các lỗi kỹ thuật khác:
+ Ho trong giây đầu tiên khi thở ra
+ Đóng nắp thanh môn
+ Gắng sức không liên tục
+ Kết thúc thở ra sớm Hở khí qua miệng
+ Ống ngậm bị tắc khi đang thở ra
Tiêu chuẩn lập lại được (sau khi đạt tiêu chuẩn chấp nhận được)
-
(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤ 150 ml
-
(2) Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất ≤ 150 ml
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Phân tích giãn đồ:
1. Chất lượng giãn đồ: chấp nhận được/ lập lại được
2. Hình ảnh giãn đồ “gợi ý”
Phân tích trị số:
1. So sánh với trị số tham khảo trong dân số
2. So sánh với trị số của chính bệnh nhân “nếu có”
3. So sánh với trị số “kỳ vọng” của bệnh lý
Phân tích kết quả kết hợp lâm sàng:
1. Câu hỏi lâm sàng khi chỉ định hô hấp ký
2. Xác suất tiền nghiệm & hậu nghiệm sau hô hấp ký
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
THÁCH THỨC CỦA PHÁT HIỆN BỆNH SỚM
- Triệu chứng ngắt quãng
- Tổn thương phổi
- Khó thở
- Tắc nghẽn
TẠI SAO PHẢI CHẨN ĐOÁN SỚM
1. Bảo tồn chức năng phổi
2. Duy trì chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
4. Có khả năng can thiệp sớm để ngăn ngừa đợt cấp
3. Khuyến khích bỏ thuốc
5. Giảm chi phí điều trị
6. Giảm tỉ lệ tử vong
RÀO CẢN NÀO TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM ?
- Hiện tại khó xây dựng biểu đồ tiến triển của COPD
- Không có marker sinh hóa hoặc lâm sàng nào được chấp thuận
cho phép đánh giá độ hoạt động của COPD
- Tuy nhiên có các yếu tố dự đoán lâm sàng (về tiến triển bệnh)
thông qua tăng tần suất xuất hiện đợt cấp
RÀO CẢN NÀO TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM ?
1. Thiếu kiến thức hoặc không quan
BỆNH NHÂN BÁC SỸ
1. Thiếu sự quan tâm
2. Sợ các CĐ nguy hiểm (như K phổi)
tâm đến bệnh 2. Thiếu phương tiện chẩn
đoán – đo hô hấp ký
3. Thích nghi bệnh – tuổi già 3. Liên quan đến hút thuốc
4. Bỏ qua TC ho ở người hút thuốc
hoặc lối sống
LỢI ÍCH CHẨN ĐOÁN SỚM
- Suy giảm chức năng hô hấp ở GOLD I-II nhanh hơn GOLD III hoặc IV
- Bệnh nhân GOLD I có TC nhiều khả năng tiến triển bệnh hơn
- Không có bằng chứng về việc dừng hút thuốc muộn làm giảm sự suy
giảm chức năng hô hấp
- Có một số bằng chứng cho thấy bất thường hô hấp ký đơn độc ảnh
hưởng đến việc dừng hút thuốc
LỢI ÍCH CHẨN ĐOÁN SỚM
- Chẩn đoán muộn dẫn đến khó áp dụng các phương pháp phục
hồi chức năng hô hấp hoặc dùng thuốc điều trị (những biện pháp
có thể cải thiện triệu chứng và giảm triệu chứng)
- Việc xác định triệu chứng đối với các trường hợp nghi ngờ
không đòi hỏi cần thêm các nguồn lực cho việc sàng lọc; chắc
chắn là ở nhiều quốc gia, đây là một phần của các dịch vụ sức
khỏe trọng tâm mà chăm sóc sức khỏe ban đầu cung cấp cho
người dân
Chúng ta có nên sàng lọc COPD cho TẤT CẢ các đối tượng hút thuốc
hay không ?
Bác sĩ đa khoa có nên sàng lọc COPD cho đối tượng hút thuốc hay
không ?
Sàng lọc COPD tiền lâm sàng ở các cơ sở sức khỏe đa khoa không nên
được khuyến cáo
Tuy nhiên, cần thiết phải chẩn đoán ở những đối tượng có thể hưởng lợi
từ việc điều trị giảm triệu chứng, do đó bệnh nhân có các triệu chứng
liên quan đến hút thuốc nên được tư vấn đo hô hấp ký
Cuối cùng, các bác sĩ đa khoa nên cố gắng tư vấn bỏ hút thuốc cho tất cả các đối
tượng đang hút thuốc, bất kể chức năng hô hấp của họ như thế nào.
VẬY AI LÀ NGƢỜI SÀNG LỌC ?
Qua sàng lọc chủ động, nhân viên y tế xác định được nhiều đối tượng hút
thuốc có COPD, thường là COPD chưa được chẩn đoán trước đó.
27% người hút thuốc, độ tuổi 40-55 tuổi, có COPD
85% những người này có COPD mức độ nhẹ
ngờ có COPD
Đo hô hấp ký nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi
COPD cần được tư vấn đánh giá hô hấp ký tại các trung tâm có
Ở những nơi không có sẵn hô hấp ký, bệnh nhân nghi ngờ có
đầy đủ trang thiết bị
KẾT LUẬN
COPD là bệnh tiến triển chậm thường bị bỏ qua đến khi có TCLS.
Cần sàng lọc phát hiện sớm ở các BN có hút thuốc: khó thở, ho khạc
đờm mạn tính- các TC mọi người thường không tìm đến bác sĩ
Can thiệp sớm giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giảm nguy cơ đợt cấp
Cần đo Hô hấp ký để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng
Chẩn đoán sớm giúp cho nhân viên y tế có cơ sở để khuyến khích,
COPD.
thuyết phục bệnh nhân bỏ hút thuốc.
