Bài giảng Sinh lý bệnh tim trong thai kỳ

NỘI DUNG

1. Đại cương

2. Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai

3. Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạ

4. Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh

5. Phân tầng nguy cơ tiền sản

6. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

7. Kết luận

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong và

tàn phế quan trọng không do sản khoa ở

phụ nữ mang thai (0,4-4%).

- Thay đổi huyết động học của hệ tuần hoàn

lúc mang thai, chuyển dạ và sau sanh có

thể thúc đẩy triệu chứng và biến chứng ở

người có bệnh tim nền

I. ĐẠI CƯƠNG

- Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ:

SV (cid:0) 40-50%, CO (cid:0) 30-50%

- Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai

- Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2

Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ

- Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con

- Tử vong cao khi bệnh nặng

I. ĐẠI CƯƠNG

PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ

BỆNH TIM BẨM SINH

Shunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐM

Tắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC 2 mảnh, hẹp phổi, hẹp eo

ĐMC

Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường

Ebstein, bệnh tim tím phức tạp

BỆNH TIM MẮC PHẢI:

BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLN…

II. Những thay đổi lúc mang thai

1. Tăng thể tích máu

- Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, duy trì suốt thai kỳ

- V huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu Hct

 nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w

- Cuối thai kỳ: Hct (cid:0) 20-30% (+ Fe); 15 – 20%

(Không + Fe)

Thay đổi V huyết tương và hồng cầu trong thai kỳ bình thường

II. Những thay đổi lúc mang thai

1. Tăng thể tích máu

Lợi ích:

- Thiếu máu sinh lý:  độ nhớt máu  kháng lực dòng chảy, (cid:0) tưới máu thai,  công tim

- V máu (cid:0) 50% cuối thai kỳBù trừ cho mất máu

lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 600-1000

ml/sanh mổ) và băng huyết sau sanh

II. Những thay đổi lúc mang thai

1. Tăng thể tích máu

- Bị ảnh hưởng bởi tư thế:

Nằm ngửa: chèn TM chủ dưới

  CO, (cid:0)

 HA khi nằm ngửa

 (cid:0)

có THBH quanh đốt sống

- Do (cid:0) Estrogen (cid:0) Renin Giữ muối và nước

Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởng…

Ảnh hưởng của tư thế trên cung lượng tim

Ảnh hưởng của tư thế trên tim

II. Những thay đổi lúc mang thai

- Không có bệnh tim nền: thể tích máu tăng,

áp lực đổ đầy không tăng/tăng không đáng kể

-BCTDN, hẹp van hoặc TAP: không thích ứng

với tăng thể tích máu mất bù, có TCLS

-BCTPĐ: tắc nghẽn (cid:0) , cải thiện huyết động

II. Những thay đổi lúc mang thai

2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên & hậu tải

- Bắt đầu từ tuần 5, thấp nhất tuần 20-32

- Sau tuần 32, tăng chậm đến lúc sanh, bằng

hoặc cao hơn trước lúc mang thai

- Do tác dụng của các H làm giãn mạch

- Tăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi, vú (cid:0) GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi,

ATTT ở ĐM vú

Thay đổi huyết động học trong thai kỳ bình thường

II. Những thay đổi lúc mang thai

2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tải

- Không ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch.

- Giảm độ nặng của hở van

- Hẹp chủ: (cid:0) chênh áp qua van (cid:0) tải thất (T)

suy TT

- Eisenmenger và bệnh tim tím: (cid:0) shunt PT

 Tím (cid:0) và oxy máu 

- Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh

hưởng liều lượng

II. Những thay đổi lúc mang thai

3. Những thay đổi giải phẫu

- Giãn 4 buồng tim (cid:0)

RLN

-Tăng bề dày thành thất trái và khối cơ

-Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổi

-TDMNT lượng ít

II. Những thay đổi lúc mang thai

4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp

- CO (cid:0) 30-50% từ w 5, cao nhất vào cuối tam cá nguyệt thứ 2, duy trì đến cuối thai kỳ, (cid:0)

giảm nhẹ

trước sanh.

- Do (cid:0) SV và tần số tim:

Ở giai đoạn đầu: (cid:0) SV >> (cid:0) tần số tim

Ở giai đoạn muộn: (cid:0) tần số tim >> (cid:0) SV

 Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự trữ vành giảm (không có khả năng (cid:0) SV)

II. Những thay đổi lúc mang thai

4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp

- (cid:0) tiêu thụ Oxy 20-30%

- EF không thay đổi so với trước khi mang thai đáng

tin cậy để đánh giá chức năng thất (T)

-Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải

tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van)

->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con.

-BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn

- Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMC

II. Những thay đổi lúc mang thai

5. Tần số tim, nhịp tim và huyết áp

- Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2

-Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơn

-RLN trước thai kỳ: (cid:0)

biến cố nặng

Huyết áp

HA tâm trương giảm, thấp nhất giữa tam cá nguyệt thứ

3, HA tâm thu ít thay đổi Pulse pressure rộng

II. Những thay đổi lúc mang thai

6. Các yếu tố thần kinh-hocmon

- PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại

biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung,

hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản

xạ, tăng peptide bài niệu

-Bình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ

II. Những thay đổi lúc mang thai

7. Các thay đổi của hệ đông máu

YT đông máu tăng và giảm tiêu sợi

huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy

tim nặng, tim bs tím

II. Những thay đổi lúc mang thai

8. Những thay đổi về áp lực keo:

- Áp lực keo huyết tương và mô kẽ giảm

- Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch

- Áp lực keo giảm tối đa 6-16 giờ sau sanh và

về bình thường sau 24 giờ

 Nguy cơ ứ dịch, gây khó khăn cho chẩn

đoán suy tim mất bù

II. Những thay đổi lúc mang thai

9. Những thay đổi về hô hấp:

-Tần số thở không thay đổi

-Tăng thông khí phút do (cid:0) V khí lưu thông

Tăng tiêu thụ oxy cảm giác khó thở ở

người không có bệnh tim phổi và ít hoạt động

thể lực

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ - Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết

động lúc chuyển dạ và sanh

- Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu

Mổ lấy thai: mất 29%

- Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều

- Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn 

Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh

tim và mất bù.

 Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích

ứng được với tăng tiền tải

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ - Nhịp tim, HA TT và TTr (cid:0) mỗi lần có co bóp tử cung,

dùng ocytocin

- CO (cid:0) 10% do (cid:0) nhịp tim và SV.

CO tăng nhiều hơn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ và

ở vị trí nghiêng trái.

-Ngay sau sanh, CO tăng nhiều trong thời gian ngắn

(80%) do giảm chèn TM chủ dưới và máu từ nhau

thai, trở lại bình thường 1 giờ sau sanh.

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ

nằm nghiêng: ít thay đổi nhất

Nghiêng: ít thay đổi nhất Tư thế sanh tùy vào bệnh tim nền

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ - Sanh ngã âm đạo được ưa thích nhất

- Nên giúp sanh bằng Forcep hoặc Ventu vào cuối giai đoạn 2

- Mổ lấy thai:

Nn sản khoa

Kháng đông với anti VTK trong vòng 2w trước

Tắc nghẽn cố định nặng

TAP nặng

Marfan kèm giãn gốc ĐMC

Bóc tách động mạch chủ

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ -Thuốc mê và giảm đau có thể làm thay đổi đáng kể huyết

động học lúc chuyển dạ:

Mê NKQ ảnh hưởng hệ tim mạch nhiều nhất:

THA nặng và tăng nhịp tim lúc đặt NKQ

 Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích

ứng được với tăng tiền tải

Marfan: nc bóc tách ĐMC khi HA tăng

Giảm nhu cầu chuyển hóa của mẹ và ổn định thể tích tuần

hoàn

III. Những thay đổi lúc chuyển dạ Gây tê ngoài màng cứng: (cid:0) đau và lo lắng

 (cid:0) tăng nhịp tim, (cid:0) huyết áp và (cid:0) tiêu thụ O2

(cid:0)

gây tụt HA đáng kể do (cid:0) hồi lưu tĩnh mạch

Giãn mạch hệ thống (cid:0) SV=>

Tốt: AR, MR, shunt T->P

Kém dung nạp: BN có CO cố định, không có kn tăng

SV, shunt P->T, AS, MS, BCTPĐ, TAP không có ASD

Thay đổi CO lúc chuyển dạ, sanh và sau sanh

IV. Những thay đổi sau sanh

- Ngay sau sanh, CO vẫn tiếp tục tăng Theo dõi sát

- Huyết động học trở về giá trị trước sanh chậm, hồi phục

hoàn toàn 6 tháng sau sanh

- V máu giảm 10% trong 3 ngày đầu sau sanh.

- Hb và Hct tăng dần trong 2 tuần đầu sau sanh và ổn định

sau đó

-HA tâm thu và tâm trương không đổi từ cuối thai kỳ đến 12

tuần sau sanh, sau đó, HA tăng lại. Trong 2 tuần sau sanh,

kháng lực mạch máu hệ thống tăng 30%.

V. Phân tầng nguy cơ tiền sản

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521

V. Phân tầng nguy cơ tiền sản

Management of High-Risk Pregnancy . An Evidence-Based Approach

VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

- Nên chẩn đoán bệnh tim trước khi mang thai

-Tư vấn tiền sản cho sản phụ và chồng

 vai trò BS sản khoa, tim mạch và gây mê

 Tránh thai kỳ ngoài ý muốn và các rủi ro do duy trì hoặc

chấm dứt thai kỳ

-Điều trị trước khi mang thai

Điều tri nội: suy tim, RLN

Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinh

VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

- Giảm công của tim

- (cid:0)

các yếu tố làm tăng công của tim: lo lắng, thiếu

máu, NK, RLN…

- Tránh các hoạt động thể lực nặng

- Tối ưu hóa tưới máu cho mô, nhất là nhau-thai

- Theo dõi sát từ tam cá nguyệt 3: mổi 1-2 tuần

VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

- Shunt: Tránh làm tăng shunt P-T:

Giảm áp lực ĐMP

Tránh giảm oxy máu

Tránh Valsalva kéo dài

- Tắc nghẽn: -ß, tránh giảm thể tích, duy trì

tiền tải

VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim

- Suy tim: Giảm hậu tải, lợi tiểu chỉ dùng khi phù phổi

- RLN: kiểm soát tần số và nhịp, kháng đông nếu cần, tăng

liều digoxin

- Marfan: -ß

-Chuyển dạ và sanh:

* Tắc nghẽn: nằm nghiêng

* Suy tim: nằm ngửa

- Nên theo dõi sát ít nhất là 72 giờ sau sanh

VII. KẾT LUẬN

- Thai kỳ gây ra thai đổi huyết động học đáng

kể và làm tăng tải cho BN tim mạch, nhất là

lúc chuyển dạ và sanh

- Cần tư vấn kỹ cho thai phụ về các nguy cơ

Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con

- Tử vong cao khi bệnh nặng

VII. KẾT LUẬN - Những thay đổi HĐH chính

VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Lesion Effect on preg Management

Hemodynamic defect

Fixed CO, tachy- or brady will (cid:0) LV filling & (cid:0) CO Maintain preload, but avoid central blood volume AS (cid:0) LV filling (cid:0) PVR, HTN

Avoid ↓ SVR

Left atrial dilation leading to Avoid tachycardia and bradycardia

pulmonary congestion

Arrhythmias

Thrombus formation

Beta-blocker for persistent HR >90–100 b/min Epidural Central hemodynamic monitoring Maintain wedge pressure 14– 20mmHg Assisted vaginal delivery Elevate head of bed immediately after delivery

VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Lesion Effect on preg Management

Hemodynamic defect

Mitral valve insufficiency LV volume overload

Complications occur late in life; generally asymptomatic during pregnancy Eventual LV failure

Eventual pulmonary HTN

Treat symptomatic prolapse with beta- blocker Avoid (cid:0) SVR Avoid myocardial depressants

The ↓ SVR of pregnancy improves forward flow (cid:0) SVR during labor increases regurgitation Treat arrhythmias

Aortic LV volume The ↓ SVR and (cid:0) HR of Avoid (cid:0) SVR

insufficiency overload, left heart pregnancy reduce regurgitant Avoid bradycardia

failure, pulmonary flow Avoid myocardial

congestion depressants

During labor, (cid:0) intravascular volume, (cid:0) SVR, and stress of

labor can lead to LV dysfunction

VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Lesion Hemodynamic Effect on preg Management

defect

Right-to- left shunt

Blood shunted away from lungs, cyanosis

↓ SVR worsens shunt (cid:0) PVR during labor worsens shunt Increased hypoxia, cyanosis

Avoid hypotension Maintain preload; avoid ↓ SVR Avoid decreases in blood volume Avoid myocardial depressants Give oxygen. Air filters on IV lines Prostaglandin contraindicated Sympathetic agent contraindicated Monitor systemic saturation Vaginal delivery preferred Aggressive use of pulmonary vasodilatorsa Aggressive blood loss management Labour—opioid epidural Cesarean indicated—monitored recovery for 10 days

VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Lesion Hemodynamic Effect on preg Management

defect

Left-to-right (cid:0) Pulmonary flow, Small lesions: Avoid (cid:0) SVR

shunt eventual asymptomatic Avoid (cid:0) HR

pulmonary HTN Large VSD associated If pulmonary HTN, treat as right-

and LV failure with aortic insufficiency to- left shunt; avoid ↓ SVR

CHF; Arrhythmia;

Pulmonary HTN

Cardiomyop- LV dysfunction Increased cardiac ↓ Afterload

-athy demand may lead to Global chamber Careful volume administration

decompensation dilation and diuresis

Inotropic support to maximize

cardiac output

VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP

Lesion Management

Aortic issection/rupture risk Marfan syndrome Ehlers–Danlos syndrome Coarctation Takayasu’s aortitis

Epidural Beta-adrenergic blockade-pressure Elective cesarean delivery (preferred) Assisted vaginal delivery

Fixed cardiac output Avoid hypovolemia Hypertrophic cardiomyopathy Pulmonary hypertension

Central hemodynamic monitoring Epidural—maintain filling pressures Assisted vaginal delivery Cesarean delivery — epidural or general analgesia Aggressive use of pulmonary vasodilators in pulmonary hypertension