Bài giảng Sởi và biến chứng hô hấp: Từ tổng quan y văn đến thực hành lâm sàng

SỞI & BIẾN CHỨNG HÔ HẤP: TỪ TỔNG QUAN Y VĂN ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

BS TRẦN ANH TUẤN KHOA HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1

NỘI DUNG

I. Tổng quan II. Suy giảm miễn dịch trong sởi III. Nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát

trong sởi

IV. Các biến chứng hô hấp trong sởi V. Một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng

I. TỔNG QUAN

• Thường tự khỏi nhưng có thể xảy ra biến

• Sởi: bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus sởi, lây lan cao, có thể gây dịch, thường gặp ở trẻ em.

chứng nặng, đặc biệt là BC hô hấp & TKTƯ

• 2008: khoảng 100.000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi.

• Sởi bùng phát tại nhiều nước trong những

năm gần đây, trong đó có Việt Nam.

Nhắc lại cơ chế bệnh sinh

VIRUS SỞI

• RNA virus

(Paramyxo virus family, genus Morbillivirus)

• Lây lan cao • Tính lây nhiễm cao nhất trong giai đoạn tiền triệu và cuối giai đoạn phát ban.

• MV lây truyền ở người do hít hạt khí dung

• MV luôn xâm nhập và gây bệnh ở đường

hay tiếp xúc với chất tiết hô hấp.

hô hấp

• MV có thể lan tràn đến đường hô hấp

dưới và phổi – gây VP.

• TB đích chính: các TB miễn dịch (lympho T,

• TB đầu tiên bị nhiễm ở phổi: macrophages

B, macrophages & TB có gai).

• Sau đó virus chuyển đến hạch lympho vùng

phế nang & TB có gai.

• Virus phát tán đến các vị trí khác: lách, mô bạch huyết, gan, tuyến ức, da và phổi.

mà lympho T & B bị nhiễm.

• MV có thể xâm nhập vào não nhưng thường

được kiểm soát.

Mims et al. Medical Microbiology, 1993, Mosby

TẦM QUAN TRỌNG CỦA BIẾN CHỨNG HÔ HẤP TRONG SỞI

• 2008: khoảng 100,000 tử vong ở trẻ < 5

tuổi có liên quan với sởi.

suy giảm MD do virus sởi (MV).

• Hầu hết do nhiễm trùng cơ hội liên quan với

• Grais et al., 2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc sởi có kết hợp với NKHHCT và/hoặc tiêu chảy trong 30 ngày sau khi phát ban.

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

Bệnh cảnh LS của sởi và biến chứng.

Các biến chứng của sởi.

Biến chứng của sởi theo tuổi.

Tổn thương hô hấp trong bệnh sởi

• Rất thường gặp: Có thể do chính virus sởi Có thể là biến chứng của bệnh Không phải đơn thuần do nhiễm khuẩn

• Xảy ra trong 30 ngày sau khi phát ban

bệnh viện.

(Grais-2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi)

Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi

• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa

tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào

• Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và

tử vong do sởi.

• Biến chứng viêm phổi có thể gặp ở 80% trẻ mắc bệnh sởi và chiếm 20-100% nguyên nhân tử vong do sởi ở các nước đang phát triển,

II. SUY GIẢM MIỄN DỊCH TRONG SỞI

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Vấn đề quan trọng chính yếu: Suy giảm MD do MV thúc đẩy, Đưa đến nhiễm trùng cơ hội.

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Nhiễm virus sởi cấp kết hợp với đáp ứng MDTB mạnh qua trung gian Th1 – giúp giải quyết nhiễm khuẩn ở ngoại vi.

• Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nhiều tuần sau khi đã sạch virus sởi, BN tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.

LÝ DO SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Một phần do giảm TB lympho:  Do nhiễm virus trong giai đoạn cấp  Hầu hết do mất TB MD do nhiễm khuẩn và hình thành

hợp bào (TB khổng lồ)

 Số lượng TB sớm hồi phục. • Hiện tượng chuyển từ đáp ứng qua trung gian Th1 sang Th2: giải thích tình trạng ức chế MD kéo dài.

• TB trình diện KN bị nhiễm không sản xuất IL-12. • Tăng tiết IL-10 do Th2 CD4+ T helper & T điều hòa ức chế đáp ứng Th1 & làm BN dễ nhiễm trùng thứ phát.

Cơ chế có thể của ức chế miễn dịch sau nhiễm virus sởi

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH

• Suy giảm miễn dịch kéo dài nhiều tuần

sau khi có vẻ đã khỏi sởi.

SỞI & SGMD

Tăng độ nặng, biến chứng của sởi.

• Ức chế chức năng lymphocyte: do khiếm khuyết chức năng lymphocyte T BS, ghép tủy xương, hóa trị ung thư, dùng corticoid với liều ức chế MD:

SỞI & HIV

• Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV dễ mắc sởi ở

tuổi nhỏ hơn trẻ sinh từ mẹ HIV(-).

• NC ở trẻ NV vì sởi ở Kinshasa, Zaire: tỷ lệ VP, TChảy, tử vong sau sởi tương tự trong 2 nhóm HIV (-) & HIV (+).

SỞI & THIẾU VITAMIN A

máu và có thể làm thiếu vitamin A rõ rệt.

• Trẻ có thiếu Vitamin A trên lâm sàng hay dưới LS tăng nguy cơ tử vong do sởi. • Sởi có kèm theo giảm nồng độ retinol /

SỞI & THIẾU VITAMIN A • BN nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có thiếu vitamin A: BN này dễ bị VP, TChảy sau sởi hơn.

• Ở quốc gia có tỷ lệ tử vong do sởi cao, ĐT vitamin A 1 lần/ng x 2ng (200,000 IU ở trẻ > 12 th, hay 100,000 IU ở trẻ < 12 th): giảm ∼50% tử vong do sởi.

bị sởi.

• WHO khuyến cáo ĐT vitamin A cho mọi trẻ

SỞI & SUY DINH DƯỠNG

• Trẻ SDD nặng - có suy giảm MD dưới nhiều hình thức khác nhau – có thời gian thải virus kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong do sởi cao hơn. • Sởi góp phần đưa đến SDD do mất protein do bệnh lý ruột, tăng nhu cầu chuyển hóa, và giảm cung cấp qua thức ăn.

The complex interaction between infection, nutrition, and impaired immunity seen in measles.

H.C. Whittle, P. Aaby. Oxford Textbook of Medicine: Measles

III. NGUYÊN NHÂN NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT TRONG SỞI

Nhiễm trùng thứ phát

• Các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát

thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Acinetobacter baumannii, Candida albicans (Yu et al., 2009).

• Virus: Adenovirus, Herpes simplex • Pneumocystis jirovecii. • Mycobacterium

Biến chứng bội nhiễm vi trùng

Thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém. • Viêm tai giữa cấp: HI, PNE. • Viêm thanh quản do vi trùng, PQPV: xuất

hiện cuối giai đoạn phát ban.

• Tụ cầu phổi – màng phổi: điển hình, nặng,

xuất hiện trong giai đoạn ban bay.

SỞI & LAO • SGMD qua trung gian TB do sởi tạo thuận

lợi cho nhiễm lao.

nhiễm sởi.

• Từ lâu đã biết rằng BN lao nặng hơn nếu

• Tuberculin test trở nên âm tính trong

khoảng 1 tháng sau mắc sởi hoặc chủng ngừa sởi.

trừ khi đang ĐT thuốc kháng lao.

• Nên trì hoãn chủng ngừa sởi ở BN lao rõ

IV. CÁC BIẾN CHỨNG HÔ HẤP TRONG SỞI

1. VIÊM TAI GIỮA CẤP

• Biến chứng thường gặp nhất của sởi tại

Hoa Kỳ: 14% trẻ <5 tuổi.

• Viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc

nghẽn và nhiễm trùng thứ phát.

đường kính vòi Eustache tăng theo tuổi, giảm nguy cơ tắc nghẽn.

• Tác nhân: H.influenzae, S.pneumoniae

• Tỷ lệ VTG thấp hơn ở trẻ lớn tuổi hơn:

2. VIÊM THANH QUẢN

Viêm thanh quản cấp: - Sớm (do virus sởi): có trước phát ban, lành

tính - đáp ứng với ĐT triệu chứng.

- Muộn: VTQ hạ thanh môn, có thể nặng do

bội nhiễm.

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN DO SỞI “Measles croup”

• Gặp ở 9%–32% trẻ nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ. • NN tử vong thường gặp thứ 2 ở trẻ nhập viện vì

sởi ở Hoa Kỳ.

• Đa số ở trẻ <2 tuổi. • Trong 1/3-1/2 cas, cấy dịch hút KQ có VK dương tính, bằng chứng của viêm khí quản do VT thứ phát, VP hay cả 2.

• Tác nhân: Staphylococcus aureus (thường gặp nhất), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter species.

3. VIÊM PHẾ QUẢN

• Viêm tiểu phế quản: Một số trẻ có bệnh cảnh LS VTPQ. Tuy nhiên, do không thường cấy virus nên không thể loại trừ khả năng đồng nhiễm sởi và các virus hô hấp khác.

• Viêm phế quản: thường trong giai đoạn viêm long, có thể nặng lên khi phát ban.

4. VIÊM PHỔI

• Là biến chứng nặng thường gặp nhất, thường

có trong hầu hết các cas tử vong vì sởi.

• NC ở trẻ NV vì sởi:  55% có hình ảnh XQ PQPV, VP thùy hay các

thâm nhiễm khác

 77% trẻ bệnh nặng và 41% trẻ bệnh nhẹ có tổn

thương XQ.

• Tại Hoa Kỳ: VP gặp ở 9% trẻ <5 tuổi bị sởi,

0%–8% các cas trong các trận dịch.

VIÊM PHỔI

VP có thể do: • Chính một mình MV • Nhiễm virus thứ phát (adenovirus, HSV) • Nhiễm vi khuẩn thứ phát.

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ

(Sởi ác tính thể phổi)

VIÊM PHỔI

S.aureus, H. influenzae.

• NC cấy máu, chọc phổi, dịch KQ: VK(+) trong 25%–35% cas VP kết hợp với sởi. • Tác nhân thường gặp nhất: S. pneumoniae,

• Các NN khác ít gặp hơn trong VP nặng kết

hợp với sởi: Pseudomonas species, Klebsiella pneumoniae, E. coli.

hợp với sởi: Neisseria meningitidis là nguyên nhân có thể gặp.

• NC ở lính động viên thanh niên bị VP kết

• NC tại BV Dr. Soetomo Surabaya – Indonesia: VP thường gặp ở trẻ < 12 tháng tuổi hơn trẻ 1- 5 tuổi (57.1% vs 29.6%).

Setyoningrum RA. Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S51–S85

Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở trẻ sởi

TỤ CẦU PHỔI – MÀNG PHỔI

• Yếu tố thuận lợi: – tổng trạng kém, – suy giảm miễn dịch do sởi • Bệnh cảnh tăng nặng nhanh – Sốt cao, sốc – TC tiêu hóa hàng đầu – Các DH tại phổi kín đáo hơn • Tràn mủ - khí MP thường gặp và nặng

Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ (Sởi ác tính thể phổi) • “Hecht’s giant cell pneumonia” thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch / suy dinh dưỡng nặng nhưng cũng có thể gặp ở người lớn và trẻ em bình thường.

• Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban. • Có thể không có phát ban. • Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần

đến thiếu oxy kháng trị.

• ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?) • Tiên lượng xấu

Viêm phổi do sởi ở BN suy giảm miễn dịch

Ở BN SGMD, VP lan tỏa, tiến triển dần do sởi là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất.  Có thể có bệnh cảnh sởi điển hình với VP  Hay có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm

theo VP nhưng không phát ban.

• Thường TC VP xuất hiện trong 2 tuần sau khi có

biểu hiện khởi đầu của bệnh.

• Các BN khác có thể phát ban trở lại và VP sau một khoảng thời gian dài sau sởi điển hình.

5. BIẾN CHỨNG KHÁC

• Xẹp phổi • Khí phế thủng • Tràn khí trung thất: hiếm gặp.

V. MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Vấn đề quan trọng

SỞI

SUY GIẢM MIỄN DỊCH KÉO DÀI

ĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐT

NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT: Tác nhân thường gặp Tác nhân không thường gặp

• Biến chứng hô hấp thường gặp nhất ở trẻ mắc bệnh sởi: cần lưu ý phát hiện và điều trị sớm nhất là ở bệnh nhi nhập viện.

• Sốt dai dẵng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả

năng có biến chứng: cần được tầm soát đầy đủ, đặc biệt là chụp Xquang phổi.

• Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do

chính virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy việc phân biệt thường khó khăn.

đồ.

• Điều trị hỗ trợ hô hấp thích hợp theo phác

• Không sử dụng corticoid đường toàn thân. • Bổ sung Vitamin A liều cao. • Dinh dưỡng.

Lựa chọn kháng sinh

• Ngoài các tác nhân phổ biến (S. pneumoniae, H. influenza), cần đặc biệt lưu ý đến các tác nhân khác cũng thường gặp dù không hẳn là nhiễm khuẩn bệnh viện (S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter species, Acinetobacter baumanii)(đặc biệt là S.aureus).

• Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn Gram âm.

Lưu ý khác

• Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc bệnh sởi.