Bài giảng Thông khí tư thế nằm sấp trong ARDS

Khoa HSTCCĐ Bv Nhi Đồng 1

THÔNG KHÍ TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ARDS (Nhân 1 ca lâm sàng)

✓Họ và tên : NGUYỄN CHÍ D

✓Tuổi : 30 tháng tuổi

✓Giới tính : Nam

✓Địa chỉ : Quận Bình Tân, TPHCM

HÀNH CHÁNH

✓Nhập viện: 17g30 ngày 19/05/2018

✓Nhập viện vì sốt

Bệnh 6 ngày

✓Bé sốt cao 39 – 40oC, ho khan nhiều.

✓Không co giật, không lạnh run. Giảm chơi, ăn uống

kém. Không ói,. Tiểu được, vàng trong, không lắt

nhắt.

BỆNH SỬ

✓Tiêu phân vàng sệt, 1-2 lần/ngày; không đau bụng.

=> Nhập BV Nhi đồng 1 vì sốt cao sau điều trị Bs tư

không giảm

Tình trạng lúc nhập viện

Nằm đầu cao 30 độ

Thở oxy canula ẩm 3l/phút

LactateRinger

Kháng sinh :

Ceftriaxone 100mg/kg,

Vancomycin

Hạ sốt

Nhập khoa 3I: (17:30) ✓Bé lừ đừ. Sốt 38,2oC, Môi hồng/KT , SpO2: 85% ✓Chi ấm CRT <2s, HA: 90/60 mmHg, Mạch quay rõ 140 l/phút ✓Tim đều rõ, không âm thổi ✓Thở co kéo 50 l/p ✓Bụng mềm. Gan to 4 cm dưới HSP. Lách to độ I ✓Cổ mềm ✓Không dấu TK khu trú ✓Họng đỏ, Amydale đỏ ✓Da không xuất thuyết, không hồng ban da ✓CDSB: VP- NTH

Cận lâm sàng

CRP : 39,49 mg/L

WBC: 3.71 K/uL NEU: 1.30 (35%) RBC : 4,63 M/uL Hb: 11.5 g/dl Hct: 33.5% PLT : 133 K/uL

pH/pCO2/PaO2/HCO3/BE/FiO2/ AaDO2 7.372/37.4/81.6/21.2/- 4.1/40/173.9

Lactate máu: 1,59 mmol/L

Na/K/Ca/Cl 136,9/4,5/1,1/104

PT: 11.8s APTT: 30.6s INR: 0.85 Fibrinogen: 3.69 g/l

Ure/creatinine: 3,8/43,33

Xquang: Thâm nhiễm nhu mô phổi 2 bên

AST/ALT: 1694/638 U/L Bilirubin TT/GT/TP: 3,89/5,33/9,22 umol/l

Sốt cao liên tục

Suy hô hấp tăng dần:

• NCPAP (12 giờ sau nhập viện) • Thở máy- HSTC (3 giờ sau đó)

Sốc, có tái sốc

Diễn tiến

• NS • Dopamin và adrenalin

IVIG

KS: Tienem+ Vancomycin + Amikacin

• (Tienem + Vancomycin+ Levor)

Ngày

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

XỬ TRÍ

Xquang: TKMP phải lượng trung bình

21/05 9g00

Dẫn lưu màng phổi phải bằng trocar 10F từ liên sườn 4 đường nách trước

Môi hồng/thở máy SpO2 80% Chi ấm Mạch rõ 135 l/p Tim đều HAXL: 90/45 mmHg

Sau đặt dẫn lưu màng phổi Mạch 120 l/p HA: 86/41 mmHg

Sau đặt dẫn lưu F: 30 l/p I:E: 1:1 IP/PEEP: 24/14 FiO2 100% Adrenaline 0.2 ug/kg/ph

11g30

Nằm sấp Giảm FiO2: 80% Adrenaline 0,4 ug/kg/ph

Kết quả dịch màng phổi: Glucose: 7.18 mmol/L Lactat: 2.11 mmol/L LDH: 4182.73 mmol/L (LDH máu: 2861.32) Dịch vàng lẫn nhiều hồng cầu Hiện diện rất nhiều tế bào bạch cầu (61% đa nhân) Cấy: không mọc

Nằm yên Môi hồng/thở máy. SpO2 88%/FiO2 100% Chi ấm Mạch rõ 127 l/p Tim đều Phổi phế âm đều Bụng mềm Gan 4cm HSP HAXL: 90/50 mmHg

Diễn tiễn tại HSTC – ngày 2

✓ WBC: 4.28 K/uL NEU: 1.92 (44.9%), Hct: 32%; PLT :

124 K/uL

✓ PT: 11.8s; APTT: 35.5 s; INR: 0.85; Fibrinogen: 3.13 g/l

✓ Khí máu: 7,40/21.6/69.3/13.2/-11.2/60/333.1

✓ Na/K/Ca/Cl: BT; Ure/creatinin: BT

✓ Triglycerid: 2.29, AST/ALT: 1063.74/412.45

✓ GGT: 328.9; LDH: 2255.79; CRP: 29.79, Lactat: 2.71,

Ferritin 5248.66

✓ IgA/IgG/IgM: 111.92/892.13/131.37

✓ Test nhanh HIV (-), HBsAg (-); HBsAb (-); antiHCV (-)

✓PCR Cúm + typ A

✓Tủy đồ: Tủy số lượng tế bào trung bình. Dòng

bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển khá.

Dòng hồng cầu phát triển hơi kém. Số lượng

monocyte cao. Hiện diện các Lymphocytes

atypiques và macrophages kèm ít hình ảnh

Diễn tiến tại HSTC

thực bào máu.

✓Kết luận: Tủy giảm sản nhẹ dòng hồng cầu kèm

hiện tượng thực bào máu

PARDS

Adult Respiratory Distress Syndrome (Ashbaugh-1967)

Acute Respiratory Distress Syndrome (1991?)

Acute Respiratory Distress Syndrome (AECC-1994)

Acute Respiratory Distress Syndrome (Berlin-2012)

Ped Acute Respiratory Distress Syndrome (PARDS- 2015)

✓Indication

▪ Severe ARDS

• PaO2/FiO2 < 100 mmHg

Chỉ định

▪ Fail to improve with conventional

ventilatory strategies

Chống chỉ định

Chống chỉ định tương đối

Biến chứng

✓Timing of initiation: 12-24 hours after supine

▪ Early initiation of prone ventilation was

most effective,

▪ Collapsed lung units are likely to be opened

PRONE PROCEDURE

(ie, recruited) most easily during the acute

exudative phase of ARDS

✓Prone ventilation early (up to 36 hours)

Patients

▪ Endotracheal intubation and mechanical ventilation for ARDS for less than

36 hours; and

▪ Severe ARDS:

• Pao2/Fio2 <150 mm Hg, Fio2 of ≥0.6, PEEP ≥5 cm

• Vt: 6 ml/kg.

▪ The criteria were confirmed after 12 to 24 hours

✓ARDS: American–European Consensus Conference criteria

✓Question:How does prone positioning

compare with supine positioning for ventilation

in adults with severe acute respiratory failure?

Clinical Answer:

✓In people with severe acute respiratory

failure, prone positioning during ventilation,

rather than supine positioning, reduces

mortality in specific clinical situations, but is

associated with a higher risk of adverse events.

AnnalsATS Volume 14 Supplement 4|October 2017

✓102 BN/8017 , 2 tuần- 18 tuổi

✓Nằm sấp sống 80%

✓Nằm ngữa 86%.

Kết luận

✓PARDS tỉ lệ tử vong cao, có nhiều phương tiện giúp giải quyết vấn đề

giảm oxy máu.

✓Nằm sấp là một lựa chọn đang được ủng hộ.

✓Khi có chỉ định nằm sấp thì nên được thực hiện sớm.

✓Theo dõi sát, đánh giá hiệu quả và thực hiện nằm sấp đủ thời gian.

✓Theo dõi sát những biến chứng trong quá trình sằm sấp.

* Ths. Bs. Bùi Thanh Liêm

- Bộ môn nhi - ĐHYD TPHCM

- Khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1

- Email: liem.bui@ump.edu.vn

- Cellphone: +84 938165083