Bài giảng Thực hành điều trị Helicobacter Pylori (H.P)

Thực hành điều trị Helicobacter Pylori (H.P)

BS. TS. Vũ Trường Khanh Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Lịch sử nghiên cứu H.P

 Trung phi: 5800 năm

 1875 - Nhà khoa học Đức: dạ dày người

 1883 - Giulio Bizzozero (ý): ở chó

 1899 - Walev Jaworski (balan): người

 1950s - Mỹ

 1979 - Robin Warren: phát hiện

 1982 - Robin Warren và Barry Marshall: nuôi cấy

Tình nhiễm H.P trên thế giới

Helicobacter Foundation website: www.helico.com

Tỉ lệ IgG của H.P

Hoda M. Malaty. Clinical Gastroenterology 2007

Tỉ lệ IgG của H.P tại Việt Nam

981 người: từ 1-88 tuổi

CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, 2005 Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam

Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam

25.0%

23.9%

22.9%

20.0%

15.0%

10.0%

6.3%

5.0%

0.0%

Tái nhiễm

Loét ở người tái nhiễm Loét ở người không tái nhiễm

Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005

226 được theo dõi/290 BN

Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam

60.0%

58.8%

50.0%

41.2%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%

Chủng cũ

Chủng mới

Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005

226 được theo dõi/290 BN

H.P gây bệnh đã được khẳng định

Loét dạ dày

Thiếu máu thiếu sắt, vitamin B12

Loét hành tá tràng

XH Giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên

Ung thư dạ dày

Chứng khó tiêu chức năng

MALT lyphoma

H.P có liên quan một số bệnh

Ung thư phổi có H.P cao hơn ?

Viêm loét đại tràng chảy máu H.P thấp hơn?

Béo phì ?

Bệnh TK: đột quỵ, Alzheimer Parkinson?

Hen phế quản ?

Bệnh lý mạch vành và xơ vữa động mạch?

Test nhanh urease

 Khi nội soi: dễ làm

 Độ nhạy: > 98%

 Độ đặc hiệu: 99%

 Âm tính giả khi có XHTH

 Sau điều trị độ nhạy giảm

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries August 2010

Test thở C 13, 14

 Độ nhạy: 95%

 Độ đặc hiệu: 96%

 Có giá trị khi BN XHTH

 PPI: dừng 2 tuần

 K/S: dừng 4 tuần

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries August 2010

Chỉ định diệt H.P

Có nhiễm H.P  Loét dạ dày

 Loét hành tá tràng

 Chứng khó tiêu chức năng

 Thiếu máu thiếu sắt

 XH giảm tiểu cầu

 Ung thư dạ dày đã phẫu thuật hoặc cắt hớt niêm mạc

Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Chỉ định diệt H.P

Dự phòng ung thư dạ dày

 Những người có bố, mẹ, anh em ruột bị ung thư dạ dày

 Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc

 Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày

 Người làm ở môi trường có nguy cơ ung thư dạ dày: khai thác

than, quặng….

 Người quá lo lắng về ung thư dạ dày

Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report

H.P kháng kháng sinh trên thế giới

Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012 Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication

Đặc tính H.P là cơ sở khoa học của điều trị

Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012, Article ID 723183, 8 pages Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication

Kháng sinh ổn định ở môi trường pH>4

1. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 26-30 2. Erah PO, et al. J ò Antimicrobial Chemo; 1997; 39: 5-12

Hiệu quả các PPI ức chế bài tiết axit

Đa liều (pH)

Đơn liều (pH)

Omeprazole 20mg NTN 1,8 3,5

GERD 3,6

Pantoprazole 30mg NTN 2,9 40mg 3,5

GERD 2,9 3,6

Lansoprazole 40mg NTN 3,4 4,1

GERD 2,9 3,7

Rabeprazole 20mg NTN 3,5 4,5

GERD 3,3 3,3

Esomeprazole 40mg NTN 3,6 4,8

Kirchheiner J. Eur J Clin Pharmacol. 2009

GERD 3,6 4,4

Phác đồ diệt H.P

 Phác đồ lựa chọn đầu tiên:

Khi dùng 14 ngày

− PPI và 2 trong 3 kháng sinh:

− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

Diệt H.P

Tuyên bố 9:

Dùng PPI liều gấp đôi khả năng diệt H.P tăng 6 -10%

Tuyên bố 10:

Khi dùng 14 ngày có tỉ lệ thành công cao (5%) hơn so

với 7 - 10 ngày.

Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Phác đồ diệt H.P

 Phác đồ thay thế (lựa chọn thứ 2): − PPI − Colloidal bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4

lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày − Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày − Hoặc thay PPI+ bismuth bằng RBC Hoặc − PPI − Levofloxacin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày − Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Phác đồ diệt H.P

 Phác đồ lựa chọn thứ 3:

Khi hai phác đồ trên thất bại cần nuôi cây vi khuẩn

H. P và làm kháng sinh đồ

Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao

Tuyên bố 16: Lựa chọn đầu tiên

− PPI

− Colloidal bismuth subsalicylate/ subcitrate 120 mg x 4

lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

− Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày

− Hoặc thay PPI+ bismuth bằng ranitidine + bismuth (RBC)

Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report

Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao

Tuyên bố 16: không có bismuth

− PPI

− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày

− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày

Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori

Diệt H.P bằng 3 loại kháng sinh

Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori

Phác đồ diệt H.P kế tiếp “sequential treatment”

5 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Tiếp theo 5 ngày

PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole

Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563 Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial

Phác đồ diệt H.P kế tiếp sửa đổi “ Modified sequential treatment”

7 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Tiếp theo 7 ngày

PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole

Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563 Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial