TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN HÔN MÊẾ Ậ Ử Ệ
TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biênạ ồ ươ ầ
1. ĐNH NGHĨAỊ
Hôn mê đc đnh nghĩa là tình tr ng suy gi m ho c m t ý th c (unresponsiveness),ượ ị ạ ả ặ ấ ứ
suy gi m ho c m t s th c t nh (unarousable), trong đó b nh nhân (BN) b m t nh n th cả ặ ấ ự ứ ỉ ệ ị ấ ậ ứ
v b n thân và môi tr ng xung quanh, và không th đáp ng v i môi tr ng bên ngoài,ề ả ườ ể ứ ớ ườ
hay đáp ng nhu c u c a b n thân c th .ứ ầ ủ ả ơ ể
C ch c a hôn mê là do t n th ng th l i trung não và đi th , và các k t n i ơ ế ủ ổ ươ ể ướ ở ồ ị ế ố ở
th l i này v i các c u trúc c a v não, th l i này kích ho t v não gây ra tr ng tháiể ướ ớ ấ ủ ỏ ể ướ ạ ỏ ạ
th c t nh. Có 3 tình hu ng có th gây hôn mê t n th ng v não lan t a, t n th ng thứ ỉ ố ể ổ ươ ỏ ỏ ổ ươ ể
l i ph n trên c a thân não và đi th ho c r i lo n chuy n hóa gây c ch m nh hướ ở ầ ủ ồ ị ặ ố ạ ể ứ ế ạ ệ
th ng l i ho t hóa.ố ướ ạ
2. CH N ĐOÁNẨ
2.1. Ch n đoán xác đnhẩ ị
2.1.1.Lâm sàng
V lâm sàng hôn mê bi u hi n tình tr ng m t ý th c và tình tr ng m t th c t nh.ề ể ệ ạ ấ ứ ạ ấ ứ ỉ
M c đ ý th c c a b nh nhân th ng d a vào thang đi m Glasgow Coma Scale, đâyứ ộ ứ ủ ệ ườ ự ể
là thang đi m đn gi n, đánh giá nhanh tình tr ng hôn mê. Đi u d ng cũng có th làmể ơ ả ạ ề ưỡ ể
đc n u đc hu n luy n, và quan tr ng nó giúp ta đánh giá đc tình tr ng lâm sàngượ ế ượ ấ ệ ọ ượ ạ
c a b nh nhân, theo dõi tình tr ng hôn mê m t cách khách quan, thang đi m này g m đánhủ ệ ạ ộ ể ồ
giá 3 n i dung, ki m tra đ th c t nh c a b nh nhân b ng cách kích thích đáp ng b ng mộ ể ộ ứ ỉ ủ ệ ằ ứ ằ ở
m t, đáp ng b ng l i nói, đáp ng b ng v n đng,ắ ứ ằ ờ ứ ằ ậ ộ
B ng 1 Thang đi m Glasgow Com Scaleả ể
Khám Biểu hiện chi tiết Đi
ểm
Đáp ứng bằng mắt Mở mắt tự nhiên 4
Chỉ khi ra lệnh bằng lời 3
Chỉ khi gây đau 2
Hoàn toàn không có đáp ứng mở mắt 1
Đáp ứng bằng lời
nói
Lời nói mạch lạc 5
Các câu nói lộn xộn lẫn lộn. 4
Dung các từ không thích hợp 3
Phát ra các âm không hiểu được BN nói gì. 2
Không nói gì. 1
Đáp ứng bằng vận
động
Thực hiện các lệnh theo yêu cầu 6
Kích thích đau có định khu (Localizes 5
painstimuli)
Rụt chi khi kích thích đau. 4
Tư thế mất vỏ não (Decorticate posturing) 3
Tư thế mất não (Decelebrate posturing) 2
Hoàn toàn không có cử động gì. 1
Tổng số điểm 15
điểm
Đi m t i đa là 15 đi m, hoàn toàn t nh táo.ể ố ể ỉ
Đi m t i thi u là 3 đi m, hôn mê r t sâu, nguy c t vong. Ng ng hôn mê sâu là 8ể ố ể ể ấ ơ ử ưỡ
đi m.ể
Có th đánh giá hôn mê theo t ng g m 5 m c đ khác nhau, t nh nh t t i n ngể ầ ồ ứ ộ ừ ẹ ấ ớ ặ
nh t, bao g m; hôn mê v - d i v , hôn mê gian não, hôn mê gian- trung não, hôn mêấ ồ ỏ ướ ỏ
trung não và hôn mê c u não.ầ
B ng 2 Đánh giá m c đ hôn mêả ứ ộ
Đáp ứng với kích
thích đau
Thí
ch hợp
Khô
ng thích
hợp
Khôn
g thích hợp
Khô
ng thích
hợp
Không
thích hợp hoặc
không có
Vẻ mặt + - - - -
Phản xạ trán - mi
mắt
+ + - - -
Phản xạ mắt búp
bê dọc
+ + - - -
Phản xạ đồng tử
với anh sáng
+ + + - -
Phản xạ mắt búp
bê ngang
+ + + + -
Hôn mê theo tầng Vỏ
- dưới vỏ
Gia
n não
Gian -
trung não
Tru
ng não
Cầu não
2.1.2.C n lâm sàngậ
Xét nghi m huy t h c CTM, đông máu c b n.ệ ế ọ ơ ả
Sinh hóa c b n đng máu, đi n gi i đ, ure, creatinin, ch c năng gan.ơ ả ườ ệ ả ồ ứ
C y máu n u nghi ng nhi m trùng, tìm kí sinh trùng s t rét n u có y u t d ch t .ấ ế ờ ễ ố ế ế ố ị ễ
Chu n đoán hình nh ẩ ả
+ Đi n tim đ th ng quy khi có y u t lâm sàng liên quan đn b nh lý tim m ch. ệ ồ ườ ế ố ế ệ ạ
+ Đi n não đ tìm đng kinh, hôn mê gan, hôn mê do thu c. Soi đáy m t th ng quy. ệ ồ ộ ố ắ ườ
+ Ch p phim s tìm t n th ng x ng s khi có nghi ng ch n th ng s não. ụ ọ ổ ươ ươ ọ ờ ấ ươ ọ
+ Ch p CT s não nên ch đnh s m n u các thăm khám khác không đ giúp ch nụ ọ ỉ ị ớ ế ủ ẩ
đoán.
+ Ch p c ng h ng t , ch p m ch não đc ch đnh trong tr ng h p c th đụ ộ ưở ừ ụ ạ ượ ỉ ị ườ ợ ụ ể ể
giúp quy t đnh ch n đoánế ị ẩ
-Xét nghiêm khác Xét nghi m d ch não t y, đng máu mao m ch, khí máu đngệ ị ủ ườ ạ ộ
m ch, xét nghi m ch t nôn, n c ti u, máu tìm đc ch t n u nghi ng liên quan ng đc.ạ ệ ấ ướ ể ộ ấ ế ờ ộ ộ
2.2. Ch n đoán phân bi tẩ ệ
Tình tr ng l ng thinh b t đngạ ặ ấ ộ BN còn t nh, nhãn c u còn đnh h ng và nh mỉ ầ ị ướ ắ
m t khi đe d a.ắ ọ
H i ch ng khóa trong (locked-in syndrome) ộ ứ li t t chi, li t m t hai bên, li t môi,ệ ứ ệ ặ ệ
l i, h ng, thanh môn, v n nhãn ngang. BN còn v n nhãn lên, xu ng, m m t, v n có thưỡ ọ ậ ậ ố ở ắ ẫ ể
ti p xúc đc. BN v n còn t nh và còn ý th c.ế ượ ẫ ỉ ứ
R i lo n th n kinh ch c năng, hysteria, r i lo n tâm th nố ạ ầ ứ ố ạ ầ nghĩ t i hysteria khi đớ ể
BN n m, nh c tay BN lên tr c m t, b tay cho r i xu ng BN s có ph n x gi tay l i.ằ ấ ướ ặ ỏ ơ ố ẽ ả ạ ữ ạ
Khi chi u ánh sáng vào m t nhãn c u th ng di chuy n xu ng d i, đng t bình th ng,ế ắ ầ ườ ể ố ướ ồ ử ườ
ph n x v i ánh sang t t.ả ạ ớ ố
2.3. Đnh h ng ch n đoán các nguyên nhân hôn mê th ng g pị ướ ẩ ườ ặ
2.3.1.Hôn mê trong các b nh lý t n th ng m ch máu nãoệ ổ ươ ạ
Bao g m nh i máu não, xu t huy t não và xu t huy t d i nh n.ồ ồ ấ ế ấ ế ướ ệ
Lâm sàng là tình tr ng hôn mê + h i ch ng th n kinh khu trú ± m t b nh lý timạ ộ ứ ầ ộ ệ
m ch.ạ
2.3.2.Hôn mê liên quan đn b nh lý nhi m trùngế ệ ễ
Viêm màng não.
Viêm não.
Viêm t c tĩnh m ch não.ắ ạ
S t rét ác tính.ố
2.3.3. Hôn mê liên quan đn b nh lý có co gi tế ệ ậ
Tr ng thái đnh kinh.ạ ộ
Co gi t do h đng huy t.ậ ạ ườ ế
Co gi t do s n gi t.ậ ả ậ
Co gi t liên quan đn b nh lý kh i choán ch g p trong u não, áp xe não.ậ ế ệ ố ỗ ặ
2.3.4.Hôn mê liên quan đn b nh lý chuy n hóaế ệ ể
Hôn mê do bi n ch ng c a b nh lý đái tháo đng, hôn mê tăng áp l c th m th uế ứ ủ ệ ườ ự ẩ ấ
máu, hôn mê nhi m toan ceton, hôn mê h đng huy t.ễ ạ ườ ế
Hôn mê gan.
Hôn mê do h i ch ng ure máu cao.ộ ứ
Hôn mê do r i lo n n c đi n gi i n ng, h natri máu, h kali, tăng calci máu.ố ạ ướ ệ ả ặ ạ ạ
Hôn mê trong các b nh n i ti t suy giáp, suy th ng th n, h i ch ng suy đa tuy n.ệ ộ ế ượ ậ ộ ứ ế
2.3.5.Hôn mê liên quan đn b nh lý ng đcế ệ ộ ộ
Th ng g p là ng đc thu c ng .ườ ặ ộ ộ ố ủ
Nhóm opi và các lo i ma túy.ạ
Các ng đc khác nh ng đc phospho h u c , ng đc r u, ng đc CO ...ộ ộ ư ộ ộ ữ ơ ộ ộ ượ ộ ộ
2.3.6.Hôn mê trong b nh lý ch n th ng s nãoệ ấ ươ ọ
Liên quan v i ch n th ng, hôn mê có th xu t hi n ngay sau ch n th ng (gi pớ ấ ươ ể ấ ệ ấ ươ ậ
não) ho c hôn mê sau m t kho ng th i gian t lúc ch n th ng (kho ng t nh) th ng t nặ ộ ả ờ ừ ấ ươ ả ỉ ườ ổ
th ng ki u t máu d i màng c ng.ươ ể ụ ướ ứ
3. ĐI U TR Ề Ị
T th BN hôn mê đc đt t th đu cao 20 - 30ư ế ượ ặ ở ư ế ầ 0, c th ng (n u không có t tổ ẳ ế ụ
huy t áp) ho c n m nghiêng an toàn n u có nguy c săc.ế ặ ằ ế ơ
Tr c các tr ng h p hôn mê không rõ nguyên nhân có th cho ngay ướ ườ ợ ể
+ Vitamin B giúp b o v v i b nh não Wernicke v i nguy c t vong ti m tàng vàả ệ ớ ệ ớ ơ ử ề
nên dùng cho t t c BN hôn mê không rõ nguyên nhân ho c nghi v n dùng r u quá m cấ ả ặ ấ ượ ứ
trong th i gian dài/ho c suy dinh d ng.ờ ặ ưỡ
+ Glucose u tr ng trì hoãn dùng cho đn khi kh ng đnh có tình tr ng h đngư ươ ế ẳ ị ạ ạ ườ
huy t ho c đã dùng vitamin B1.ế ặ
+ Naloxon n u nghi ng dùng opioid.ế ờ
+ Flumagenil n u nghi ng ng đc thu c nhóm benzodiazepine.ế ờ ộ ộ ố
3.1. Ki m soát ch c năng hô h pể ứ ấ
Khai thông đng th hút đm nh t, l y d v t mi ng và đng hô h p, đt t thườ ở ờ ớ ấ ị ậ ệ ườ ấ ặ ư ế
năm nghiêng an toàn tránh t t l i, s c. N u c n đt mayo mi ng.ụ ưỡ ặ ế ầ ặ ệ
Cung c p oxy cho BN th oxy qua canul mũi ho c m t n , theo dõi tình tr ng hôấ ở ặ ặ ạ ạ
h p, nh p th , đ bão hòa oxy mao m ch (SpOấ ị ở ộ ạ 2).
Đt ng n i khí qu n trong tr ng h p th oxy không có hi u qu , BN hôn mê sâuặ ố ộ ả ườ ợ ở ệ ả
(Glasgow < 8 đi m), đng đm nh t nhi u.ể ứ ọ ờ ớ ề
Thông khí nhân t o cho t t c BN sau đt n i khí qu n, có tình tr ng suy hô h pạ ấ ả ặ ộ ả ạ ấ
không c i thi n ho c BN có d u hi u tăng áp l c n i s , BN v t vã kích thích c n dùngả ệ ặ ấ ệ ứ ộ ọ ậ ầ
thu c an th n.ố ầ
3.2. Ki m soát ch c năng tu n hoànể ứ ầ
N u BN có tăng huy t áp c n s d ng các thu c h huy t áp h p lý, duy trì huy tế ế ầ ử ụ ố ạ ế ợ ế
áp g n v i huy t áp n n.ầ ớ ế ề
N u BN có t t huy t áp, tr y m ch, s c đm b o ki m soát huy t đng n u cóế ụ ế ụ ạ ố ả ả ể ế ộ ế
gi m kh i l ng tu n hoàn c n bù d ch và truy n máu n u có ch đnh, s d ng thu c v nả ố ượ ầ ầ ị ề ế ỉ ị ử ụ ố ậ
m ch khi bù đ kh i l ng tu n hoàn.ạ ủ ố ượ ầ
3.3. Ch ng phù não và tăng áp l c n i số ự ộ ọ
Khi BN có bi u hi n lâm sàng c a phù não, tăng áp l c n i s , c n đi u tr ngay, lýể ệ ủ ự ộ ọ ầ ề ị
t ng nh t là ph i đo và theo dõi áp l c n i s .ưở ấ ả ự ộ ọ
Các bi n pháp bao g m tăng thông khí, t th n m đu cao 30ệ ồ ư ế ằ ầ o, truy n dung d ch uề ị ư
tr ng (Manitol, Natri clorua 3% ho c 7.5%).ươ ặ
3.4. Ch ng co gi tố ậ
Có th cho các thu c an th n nh diazepam, midazolam, phenobarbital tiêm truy nể ố ầ ư ề
tĩnh m ch, c n ki m soát co gi t, đng th i ki m soát hô h p.ạ ầ ể ậ ồ ờ ể ấ
Tìm nguyên nhân gây co gi t đ đi u tr , r i lo n chuy n hóa, r i lo n đi n gi i,ậ ể ề ị ố ạ ể ố ạ ệ ả
căn nguyên gây ng đc thu c gây co gi t.ộ ộ ố ậ
3.5. L c máu và gi i đcọ ả ộ
L c máu (th n nhân t o, l c máu liên t c, thay huy t t ng, l c máu h p ph )ọ ậ ạ ọ ụ ế ươ ọ ấ ụ
th ng áp d ng cho nh ng BN b ng đc n ng, r i lo n đi n gi i n ng, m t thăng b ngườ ụ ữ ị ộ ộ ặ ố ạ ệ ả ặ ấ ằ
toan ki m n ng, thi u vô ni u.ề ặ ể ệ
Dùng thu c gi i đc đc hi u trong m t s tr ng h p ng đc.ố ả ộ ặ ệ ộ ố ườ ợ ộ ộ
3.6. Các bi n pháp đi u tr khácệ ề ị
Đi u tr r i lo n n c đi n gi i, toan chuy n hóa n ng.ề ị ố ạ ướ ệ ả ể ặ
Đi u tr nguyên nhân gây viêm não, màng não.ề ị
Chăm sóc ch ng loét, ch ng t c m ch, ch ng nhi m trùng, v t lý tr li uố ố ắ ạ ố ễ ậ ị ệ
Dinh d ng t t ph i h p c đng tiêu hóa và đng tĩnh m ch.ưỡ ố ố ợ ả ườ ườ ạ
B o v m t băng m t, tránh khô m t.ả ệ ắ ắ ắ
Đi u tr tăng thân nhi t, h thân nhi t.ề ị ệ ạ ệ
K t h p đi u tr ngo i khoa trong tr ng h p ch n th ng s não, d d ng m chế ợ ề ị ạ ườ ợ ấ ươ ọ ị ạ ạ
máu não, u não, áp xe não, t máu, t d ch trong não khi có ch đnh.ụ ụ ị ỉ ị
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả
1. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015.ộ ự ồ ứ ấ ứ ậ ọ
2. Các xét nghi m hóa sinh th ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013.ệ ườ ặ ự
3. Tintinalli’s Emergency Medicine a comprehensive study guide, 8th edition, Mc
Graw hill company 2019.