Ử Ậ Ệ Ế TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN HÔN MÊ
ạ ồ ươ ầ TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biên
Ị
1. Đ NH NGHĨA
ượ ứ ạ ả ặ ấ ị Hôn mê đ c đ nh nghĩa là tình tr ng suy gi m ho c m t ý th c (unresponsiveness),
ấ ự ứ ỉ ị ấ ệ ả ặ ậ ứ suy gi m ho c m t s th c t nh (unarousable), trong đó b nh nhân (BN) b m t nh n th c
ườ ứ ể ớ ườ ề ả v b n thân và môi tr ng xung quanh, và không th đáp ng v i môi tr ng bên ngoài,
ầ ủ ả ứ ơ ể hay đáp ng nhu c u c a b n thân c th .
ơ ế ủ ổ ươ ể ướ ở ồ ị C ch c a hôn mê là do t n th ng th l i trung não và đ i th , và các k t n i ế ố ở
ể ướ ủ ỏ ể ướ ấ ớ ạ ỏ ạ th l i này v i các c u trúc c a v não, th l i này kích ho t v não gây ra tr ng thái
ứ ỉ ể ố ổ ươ ỏ ỏ ổ ươ th c t nh. Có 3 tình hu ng có th gây hôn mê t n th ng v não lan t a, t n th ng th ể
ế ạ ủ ứ ể ầ ạ ồ ị ướ ở l i ặ ố ph n trên c a thân não và đ i th ho c r i lo n chuy n hóa gây c ch m nh h ệ
ướ ố th ng l ạ i ho t hóa.
Ẩ
2. CH N ĐOÁN
ẩ ị
2.1. Ch n đoán xác đ nh
2.1.1.Lâm sàng
ứ ỉ ứ ề ể ệ ạ ấ ạ ấ V lâm sàng hôn mê bi u hi n tình tr ng m t ý th c và tình tr ng m t th c t nh.
ứ ộ ườ ự ể ứ ủ ệ M c đ ý th c c a b nh nhân th ng d a vào thang đi m Glasgow Coma Scale, đây
ể ề ả ạ ơ ưỡ ể là thang đi m đ n gi n, đánh giá nhanh tình tr ng hôn mê. Đi u d ng cũng có th làm
ượ ượ ệ ấ ượ ạ đ ế c n u đ ọ c hu n luy n, và quan tr ng nó giúp ta đánh giá đ c tình tr ng lâm sàng
ể ạ ồ ộ ủ ệ c a b nh nhân, theo dõi tình tr ng hôn mê m t cách khách quan, thang đi m này g m đánh
ộ ứ ỉ ủ ệ ứ ể ằ ằ ộ giá 3 n i dung, ki m tra đ th c t nh c a b nh nhân b ng cách kích thích đáp ng b ng m ở
ắ ằ ờ ứ ậ ộ ứ m t, đáp ng b ng l ằ i nói, đáp ng b ng v n đ ng,
ể ả B ng 1 Thang đi m Glasgow Com Scale
Khám
Biểu hiện chi tiết
Đi
Đáp ứng bằng mắt
Đáp ứng bằng lời
Mở mắt tự nhiên Chỉ khi ra lệnh bằng lời Chỉ khi gây đau Hoàn toàn không có đáp ứng mở mắt Lời nói mạch lạc
ểm 4 3 2 1 5
nói
Đáp ứng bằng vận
Các câu nói lộn xộn lẫn lộn. Dung các từ không thích hợp Phát ra các âm không hiểu được BN nói gì. Không nói gì. Thực hiện các lệnh theo yêu cầu
4 3 2 1 6
động
Kích thích đau có định khu (Localizes
5
painstimuli)
Rụt chi khi kích thích đau. Tư thế mất vỏ não (Decorticate posturing) Tư thế mất não (Decelebrate posturing) Hoàn toàn không có cử động gì.
4 3 2 1 15
Tổng số điểm
điểm
ể ố ể ỉ Đi m t i đa là 15 đi m, hoàn toàn t nh táo.
ể ố ơ ử ể ể ấ ưỡ Đi m t i thi u là 3 đi m, hôn mê r t sâu, nguy c t vong. Ng ng hôn mê sâu là 8
đi m.ể
ứ ộ ể ầ ồ ừ ẹ Có th đánh giá hôn mê theo t ng g m 5 m c đ khác nhau, t nh nh t t ấ ớ ặ i n ng
ấ ồ ỏ ướ ỏ nh t, bao g m; hôn mê v d i v , hôn mê gian não, hôn mê gian trung não, hôn mê
ầ trung não và hôn mê c u não.
ứ ộ ả B ng 2 Đánh giá m c đ hôn mê
Đáp ứng với kích
Thí
thích đau
ch hợp
Khôn g thích hợp
Khô ng thích hợp
Khô ng thích hợp
Không thích hợp hoặc không có
Vẻ mặt Phản xạ trán - mi
+ +
- +
- -
- -
- -
mắt
Phản xạ mắt búp
+
+
-
-
-
bê dọc
Phản xạ đồng tử
+
+
+
-
-
với anh sáng
Phản xạ mắt búp
+
+
+
+
-
bê ngang
Hôn mê theo tầng
Gia
Gian -
Tru
Cầu não
Vỏ - dưới vỏ
n não
trung não
ng não
ậ
2.1.2.C n lâm sàng
ế ọ ơ ả ệ
(cid:0) Xét nghi m huy t h c CTM, đông máu c b n.
ơ ả ườ ệ ả ồ ứ
(cid:0) Sinh hóa c b n đ
ng máu, đi n gi i đ , ure, creatinin, ch c năng gan.
ế ố ị ế ễ ế ấ ờ ố ễ
(cid:0) C y máu n u nghi ng nhi m trùng, tìm kí sinh trùng s t rét n u có y u t
d ch t .
ẩ ả
(cid:0) Chu n đoán hình nh
ồ ườ ệ ế ố ệ ạ + Đi n tim đ th ng quy khi có y u t ế lâm sàng liên quan đ n b nh lý tim m ch.
ệ ắ ồ ộ ố ườ + Đi n não đ tìm đ ng kinh, hôn mê gan, hôn mê do thu c. Soi đáy m t th ng quy.
ụ ọ ổ ươ ươ ờ ấ ọ ươ + Ch p phim s tìm t n th ng x ng s khi có nghi ng ch n th ọ ng s não.
ụ ủ ế ọ ớ ỉ ị ẩ + Ch p CT s não nên ch đ nh s m n u các thăm khám khác không đ giúp ch n
đoán.
ụ ộ ưở ừ ụ ượ ỉ ị ườ + Ch p c ng h ng t ạ , ch p m ch não đ c ch đ nh trong tr ng h p c th đ ợ ụ ể ể
ế ị ẩ giúp quy t đ nh ch n đoán
ủ ệ ị ườ ạ
Xét nghiêm khác Xét nghi m d ch não t y, đ
ộ ng máu mao m ch, khí máu đ ng
ạ ấ ướ ấ ế ộ ộ ể ộ ờ ệ m ch, xét nghi m ch t nôn, n c ti u, máu tìm đ c ch t n u nghi ng liên quan ng đ c.
ẩ ệ
2.2. Ch n đoán phân bi
t
ạ ầ ặ ị ỉ ướ
(cid:0) Tình tr ng l ng thinh b t đ ng
ấ ộ BN còn t nh, nhãn c u còn đ nh h ắ ng và nh m
ắ ọ m t khi đe d a.
ứ ộ ệ ặ ệ
(cid:0) H i ch ng khóa trong (lockedin syndrome)
li ệ ứ t t chi, li t m t hai bên, li t môi,
ở ắ ậ ậ ẫ ọ ố ưỡ l i, h ng, thanh môn, v n nhãn ngang. BN còn v n nhãn lên, xu ng, m m t, v n có th ể
ế ượ ứ ẫ ti p xúc đ ỉ c. BN v n còn t nh và còn ý th c.
ứ ạ ầ ạ ố ố ớ
(cid:0) R i lo n th n kinh ch c năng, hysteria, r i lo n tâm th n
ầ nghĩ t i hysteria khi đ ể
ằ ướ ạ ữ ẽ ặ ả ỏ ơ ấ BN n m, nh c tay BN lên tr ố c m t, b tay cho r i xu ng BN s có ph n x gi tay l ạ i.
ế ắ ầ ườ ố ướ ử ườ Khi chi u ánh sáng vào m t nhãn c u th ể ng di chuy n xu ng d ồ i, đ ng t bình th ng,
ạ ớ ả ố ph n x v i ánh sang t t.
ướ ẩ ườ ặ ị 2.3. Đ nh h ng ch n đoán các nguyên nhân hôn mê th ng g p
ệ ổ ươ ạ
2.3.1.Hôn mê trong các b nh lý t n th
ng m ch máu não
ế ướ ế ấ ồ ồ
(cid:0) Bao g m nh i máu não, xu t huy t não và xu t huy t d ấ
ệ i nh n.
(cid:0) ộ ệ ạ ầ ộ ứ Lâm sàng là tình tr ng hôn mê + h i ch ng th n kinh khu trú ± m t b nh lý tim
m ch.ạ
ế ệ ễ
2.3.2.Hôn mê liên quan đ n b nh lý nhi m trùng
(cid:0) Viêm màng não.
(cid:0) Viêm não.
ắ ạ
(cid:0) Viêm t c tĩnh m ch não.
ố
(cid:0) S t rét ác tính.
ế ệ ậ
2.3.3. Hôn mê liên quan đ n b nh lý có co gi
t
ạ ộ
(cid:0) Tr ng thái đ nh kinh.
ậ ạ ườ ế
(cid:0) Co gi
t do h đ ng huy t.
ậ ậ
(cid:0) Co gi
ả t do s n gi t.
ậ ỗ ặ ế ệ ố
(cid:0) Co gi
t liên quan đ n b nh lý kh i choán ch g p trong u não, áp xe não.
ế ệ ể
2.3.4.Hôn mê liên quan đ n b nh lý chuy n hóa
ủ ệ ứ ế ườ ự ẩ
(cid:0) Hôn mê do bi n ch ng c a b nh lý đái tháo đ
ấ ng, hôn mê tăng áp l c th m th u
ạ ườ ễ ế máu, hôn mê nhi m toan ceton, hôn mê h đ ng huy t.
(cid:0) Hôn mê gan.
ứ ộ
(cid:0) Hôn mê do h i ch ng ure máu cao.
ạ ướ ố ả ặ ạ
(cid:0) Hôn mê do r i lo n n
ệ c đi n gi ạ i n ng, h natri máu, h kali, tăng calci máu.
ộ ế ệ ượ ế ậ ộ
(cid:0) Hôn mê trong các b nh n i ti
t suy giáp, suy th ứ ng th n, h i ch ng suy đa tuy n.
ế ệ ộ ộ 2.3.5.Hôn mê liên quan đ n b nh lý ng đ c
ườ ặ ố
(cid:0) Th
ủ ộ ộ ng g p là ng đ c thu c ng .
ạ
(cid:0) Nhóm opi và các lo i ma túy.
ư ộ ộ ộ ộ ượ ữ ơ ộ ộ ộ ộ
(cid:0) Các ng đ c khác nh ng đ c phospho h u c , ng đ c r
u, ng đ c CO ...
ệ ấ ươ
2.3.6.Hôn mê trong b nh lý ch n th
ọ ng s não
ấ ớ ươ ể ệ ấ ươ Liên quan v i ch n th ấ ng, hôn mê có th xu t hi n ngay sau ch n th ậ ng (gi p
ặ ả ộ ờ ừ ấ ươ ả ỉ ườ não) ho c hôn mê sau m t kho ng th i gian t lúc ch n th ng (kho ng t nh) th ổ ng t n
ươ ể ụ ướ ứ th ng ki u t máu d i màng c ng.
Ị Ề 3. ĐI U TR
ư ế ổ ẳ
(cid:0) T th BN hôn mê đ
ượ ặ ở ư ế ầ t th đ u cao 20 30 c đ t
0, c th ng (n u không có t ế
ụ t
ặ ằ ế ế ơ huy t áp) ho c n m nghiêng an toàn n u có nguy c săc.
ướ ườ ể ợ
(cid:0) Tr
c các tr ng h p hôn mê không rõ nguyên nhân có th cho ngay
ơ ử ả ớ ệ ớ ệ + Vitamin B giúp b o v v i b nh não Wernicke v i nguy c t ề vong ti m tàng và
ấ ả ấ ặ ượ nên dùng cho t t c BN hôn mê không rõ nguyên nhân ho c nghi v n dùng r ứ u quá m c
ặ ờ ưỡ trong th i gian dài/ho c suy dinh d ng.
ư ươ ế ạ ẳ ị + Glucose u tr ng trì hoãn dùng cho đ n khi kh ng đ nh có tình tr ng h đ ạ ườ ng
ế ặ huy t ho c đã dùng vitamin B1.
ế ờ + Naloxon n u nghi ng dùng opioid.
ế ờ ố ộ ộ + Flumagenil n u nghi ng ng đ c thu c nhóm benzodiazepine.
ứ ể ấ
3.1. Ki m soát ch c năng hô h p
ườ ị ậ ệ ờ ở ườ
(cid:0) Khai thông đ
ớ ấ ng th hút đ m nh t, l y d v t mi ng và đ ấ ng hô h p, đ t t ặ ư ế th
ụ ưỡ ặ ế ầ ệ ặ năm nghiêng an toàn tránh t i, s c. N u c n đ t mayo mi ng. t l
ặ ạ ặ ạ ấ ở
(cid:0) Cung c p oxy cho BN th oxy qua canul mũi ho c m t n , theo dõi tình tr ng hô
ở ộ ạ ị ấ h p, nh p th , đ bão hòa oxy mao m ch (SpO
2).
ặ ố ả ộ ườ ệ ả ở ợ
(cid:0) Đ t ng n i khí qu n trong tr
ng h p th oxy không có hi u qu , BN hôn mê sâu
ể ứ ọ ề ớ ờ (Glasgow < 8 đi m), đ ng đ m nh t nhi u.
ạ ấ ả ặ ộ ạ
(cid:0) Thông khí nhân t o cho t
ấ ả t c BN sau đ t n i khí qu n, có tình tr ng suy hô h p
ộ ọ ứ ệ ệ ả ấ ậ ặ ầ không c i thi n ho c BN có d u hi u tăng áp l c n i s , BN v t vã kích thích c n dùng
ầ ố thu c an th n.
ể ầ ứ 3.2. Ki m soát ch c năng tu n hoàn
ầ ử ụ ố ạ ế ế ế ợ
(cid:0) N u BN có tăng huy t áp c n s d ng các thu c h huy t áp h p lý, duy trì huy t ế
ế ề ầ ớ áp g n v i huy t áp n n.
ế ụ ế ộ ụ ế ể ế ạ ả ả ố
(cid:0) N u BN có t
t huy t áp, tr y m ch, s c đ m b o ki m soát huy t đ ng n u có
ố ượ ả ử ụ ề ế ầ ầ ị ỉ ị gi m kh i l ố ậ ng tu n hoàn c n bù d ch và truy n máu n u có ch đ nh, s d ng thu c v n
ủ ố ượ ạ m ch khi bù đ kh i l ầ ng tu n hoàn.
ự ộ ọ ố
3.3. Ch ng phù não và tăng áp l c n i s
ự ộ ọ ầ ủ ệ ể ề ị
(cid:0) Khi BN có bi u hi n lâm sàng c a phù não, tăng áp l c n i s , c n đi u tr ngay, lý
ả ấ ưở t ự ộ ọ ng nh t là ph i đo và theo dõi áp l c n i s .
ệ ồ ư ế ằ ầ ề
(cid:0) Các bi n pháp bao g m tăng thông khí, t
th n m đ u cao 30
o, truy n dung d ch u ị ư
ươ ặ tr ng (Manitol, Natri clorua 3% ho c 7.5%).
ậ ố 3.4. Ch ng co gi t
ư ể ầ ố
(cid:0) Có th cho các thu c an th n nh diazepam, midazolam, phenobarbital tiêm truy n ề
ể ạ ầ ậ ấ ờ ồ tĩnh m ch, c n ki m soát co gi ể t, đ ng th i ki m soát hô h p.
ậ ể ề ị ố ể ệ ạ ạ ố
(cid:0) Tìm nguyên nhân gây co gi
t đ đi u tr , r i lo n chuy n hóa, r i lo n đi n gi ả i,
ố ậ ộ ộ căn nguyên gây ng đ c thu c gây co gi t.
ọ
3.5. L c máu và gi
ả ộ i đ c
ế ươ ụ ậ ạ ọ ấ ọ
(cid:0) L c máu (th n nhân t o, l c máu liên t c, thay huy t t ọ
ụ ng, l c máu h p ph )
ườ ộ ộ ặ ụ ữ ệ ạ ố ị ả ặ ấ th ng áp d ng cho nh ng BN b ng đ c n ng, r i lo n đi n gi ằ i n ng, m t thăng b ng
ề ể ệ ặ toan ki m n ng, thi u vô ni u.
ố ả ộ ặ ộ ố ườ ệ ộ ộ ợ
(cid:0) Dùng thu c gi
i đ c đ c hi u trong m t s tr ng h p ng đ c.
ệ ề ị
3.6. Các bi n pháp đi u tr khác
ạ ướ ề ả ặ
(cid:0) Đi u tr r i lo n n ị ố
ệ c đi n gi ể i, toan chuy n hóa n ng.
ề ị
(cid:0) Đi u tr nguyên nhân gây viêm não, màng não.
ễ ậ ắ ố ố ố
(cid:0) Chăm sóc ch ng loét, ch ng t c m ch, ch ng nhi m trùng, v t lý tr li u ị ệ ạ
ưỡ ố ố ợ ả ườ ườ ạ
(cid:0) Dinh d
ng t t ph i h p c đ ng tiêu hóa và đ ng tĩnh m ch.
ệ ắ ắ ả
(cid:0) B o v m t băng m t, tránh khô m t. ắ
ề ị ệ ạ ệ
(cid:0) Đi u tr tăng thân nhi
t, h thân nhi t.
ế ợ ề ạ ườ ấ ợ ươ ị ạ ọ
(cid:0) K t h p đi u tr ngo i khoa trong tr ị
ng h p ch n th ạ ng s não, d d ng m ch
ụ ụ ị ị ỉ máu não, u não, áp xe não, t máu, t d ch trong não khi có ch đ nh.
Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O
ự ậ ọ ộ ồ ứ ấ ứ 1. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015.
ườ ự ặ ệ 2. Các xét nghi m hóa sinh th ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013.
3. Tintinalli’s Emergency Medicine a comprehensive study guide, 8th edition, Mc
Graw hill company 2019.
4. The Washington manual of medical therapeutics, 36nd edition, Lippincott Williams
& Wilkins 2019.
ị ộ ề ẩ
5. C m nang đi u tr n i khoa Harrison.
ự ấ ứ ấ ả ọ ồ
