THUỐC KHÁNG ĐÔNG MÁU
2
Ths.Ds Mạnh Trường Lâm Chuyên ngành Dược lý_dược lâm sàng Đối tượng: Dược liên thông Thời gian: 2 tiết Email: thstruonglam@gmail.com Cell Phone: 0918079623
1
Mục tiêu
1. Định nghĩa và phân loại các yếu
tố đông máu.
2. Phân tích cơ chế tác dụng từng
loại thuốc kháng đông máu đường uống và đường tiêm
Cầm máu là quá trình nhiều phản ứng sinh học nhằm hạn chế - ngăn cản máu chảy khi thành mạch tổn thương
1.
Giai đoạn cầm máu ban đầu - Co thắt mạch máu - Thành lập nút chặn TC
Đông máu huyết tương
2.
3.
Tiêu sợi huyết
GĐ1. Cầm máu ban đầu
CO MẠCH
• Ngay sau khi MM bị tổn thương. • Hiện tượng co mạch dài và mạnh ở các ĐM, TM lớn. • Cơ chế:
Phản xạ thần kinh. Co thắt cơ tại chỗ. Tiểu cầu tiết serotonin, adrenalin và thromboxan A2.
• Tạo điều kiện để TC kết dính vào nơi tổn thương. • Điều kiện co mạch tốt: thành mạch vững chắc, đàn hồi tốt, nếu không → XH bất thường.
GĐ1. Cầm máu ban đầu
Thành lập nút chặn tiểu cầu
Các giai đoạn
- Kết dính tiểu cầu - Kích hoạt tiểu cầu.
• Thay đổi cấu trúc • Phản ứng phóng xuất
- Ngưng tập tiểu cầu: (ADP) GPIIb/IIIa - fibrinogen
Vai trò:
- Cơ chế chủ yếu để cầm máu. - Quan trọng trong đóng kín vết thương xảy ra thường xuyên ở các mạch máu nhỏ.
GĐ1. Cầm máu Thành lập nút chặn tiểu cầu
SỢI COLLAGEN
FIBRINOGEN
GĐ_2. ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
- Bình thường, máu không bị đông:
- Thành mạch lành mạnh. - Tốc độ lưu thông nhất định. - Chất chống đông.
- Đông máu: là hiện tượng thay đổi lý tính từ lỏng sang gel (tạo cục máu), nhờ quá trình biến đổi các protein trong máu và tự xúc tác.
GĐ_2. ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
YTĐM Tên gọi Chức năng
I Fibrinogen Tiền men
II*
Prothrombin
Tiền men
III YT phụ phát động
IV Thromboplastin mô Ion Ca++ Cầu nối
V Proaccelerin Yếu tố phụ
VII* Proconvertin Yếu tố phụ
VIII Yếu tố chống hemophilie A Yếu tố phụ
IX* Yếu tố chống hemophilie B Tiền men
X*
Yếu tố Stuart
Tiền men
XI Yếu tố Rosenthal Tiền men
XII Yếu tố Hageman Tiền men
XIII Yếu tố bền vững fibrin (FSF) Tiền men
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
HOẠI TỬ MÔ
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
GĐ_3. TIÊU SỢI HUYẾT
- Dọn các cục máu đông nhỏ li ti trong lòng mạch, ngăn sự hình thành huyết khối. - Cục máu tan dần nhờ plasmin – enzym tiêu protein rất mạnh, tiền chất là plasminogen.
Điều hòa đông máu
Các chất chống đông
- Nội sinh: antithrombin III, protein C, protein S. - Chất dùng chống đông.
Một số phương pháp làm máu mau đông
- Yếu tố đông máu. - Vitamin K.
Cơ chế hình thành huyết khối
- Huyết khối
(thrombus) là cục máu đông làm tắc nghẽn dòng chảy trong lòng mạch máu não và gây ra đột quỵ thiếu máu não.
Cơ chế hình thành huyết khối
- Huyết khối hình thành
được là do fibrin.
- Trong quá trình ly giải
cục huyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy firbin tạo thành các sản phẩm thoái hóa có thể hòa tan được.
Huyết khối có thể dẫn đến các vấn đề nguy hiểm như thiếu máu cục bộ tế bào cơ tim, thiếu máu não, thậm chí đột quỵ và tử vong.
CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG HUYẾT TƯƠNG
- Thế hệ cũ: WAFARIN - Thế hệ mới:
ĐƯỜNG UỐNG
ĐƯỜNG TIÊM
- HEPARIN: TLPT CAO - HEPARIN: TLPT THẤP
TD CHẬM
TD TRUNG BÌNH
TD NHANH
Thuốc kháng vitamin K Warfarin là thuốc kháng đông đường uống duy nhất để phòng ngừa và điều trị các bệnh huyết khối tắc mạch trước đây khoảng 50 năm.
Thuốc kháng vitamin K
Hạn chế của WAFARIN - Cửa sổ điều trị hẹp, - Khởi phát chậm và thời gian TD dài, - Cần theo dõi chặt chẽ chức năng đông máu - Tương tác với nhiều thuốc và TP
Thuốc kháng đông đường uống mới hay NOAC (novel oral anticoagulant)
1
2
Thế hệ
3
4
CƠ CHẾ TD
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
ƯU ĐIỂM: (NOAC) có tỉ lệ chảy máu thấp tương tự hoặc thấp hơn warfarin nhưng tương tác với thuốc và thực phẩm thấp hơn wafarin.
Thuốc kháng đông đường uống mới
CHỈ ĐỊNH: - Dự phòng nguyên phát thuyên tắc huyết khối TM ở BN người lớn
Thuốc kháng đông đường uống mới
CHỈ ĐỊNH: - Điều trị huyết khối TM sâu và dự phòng tái phát các huyết khối TM sâu và tắc nghẽn phổi cơn cấp huyết khối TM sâu ở BN người lớn .
Thuốc kháng đông đường uống mới
- Dự phòng tai biến MMN và tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân người lớn mắc rung nhĩ không liên quan đến van tim có kèm theo một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: + Tiền sử tai biến MMN, thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc tắc mạch hệ thống; + Suy tim đã có biểu hiện triệu chứng, từ giai đoạn II trở lên theo Hội Tim New York (NYHA) + Tuổi ≥ 75; + Tuổi ≥ 65 có mắc kèm một trong các bệnh sau: đái tháo đường, bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp động mạch.
Thuốc kháng đông đường uống mới
Chống chỉ định: - BN suy thận nặng (thanh thải creatinin < 30 ml/phút) đối với dabigatran; - BN đang có chảy máu LS tiến triển rõ rệt. - BN suy gan hoặc có bệnh gan nặng kết hợp với rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu rõ rệt trên lâm sàng.
Thuốc kháng đông đường uống mới
Tác dụng không mong muốn - Chảy máu: bầm tím, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa hoặc niệu sinh dục. - Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, khó tiêu. - Huyết học: thiếu máu, giảm hồng cầu, giảm tiểu cầu. - Bệnh gan: tăng transaminase. - Rối loạn thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, ngất (rivaroxaban), lú lẫn (apixaban). - Bệnh tim mạch (rivaroxaban): nhịp tim nhanh. - Da (rivaroxaban): ngứa.
Thuốc kháng đông đường uống mới hay NOAC (novel oral anticoagulant)
LIỀU DÙNG
50 mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg x 2 lần/ngày.
20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15 mg x 1 lần/ngày
5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2 lần/ngày
60mg x 1 lần/ngày
Các thuốc chống đông máu đường tiêm
Tên thuốc
Hoạt chất
Dạng dùng
Nồng độ, hàm lượng
Tiêm dưới da,
Heparin
Tiêm tĩnh mạch,
25.000 UI/5ml
Trọng lượng phân tử cao
Truyền tĩnh mạch
Heparin
Tiêm dưới da,
Enoxaparin
Tiêm tĩnh mạch
Trọng lượng phân tử thấp
40 mg 60 mg
CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong phẫu thuật đối với bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính
Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể
CHỈ ĐỊNH CỦA HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong phẫu thuật phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ vừa hoặc cao: mổ thay khớp háng toàn phần hoặc khớp gối toàn phần,mổ gãy xương vùng háng
Ưu tiên chọn ENOXAPARIN
SO SÁNH HEPARIN VÀ ENOXAPARIN
Enoxaparin Được bào chế bằng cách khử polyme heparin không phân đoạn tạo các chuỗi mucopolysaccharide ngắn (trọng lượng phân tử từ 2000 đến 9000 Dalton, trung bình 4500 Da).
Heparin Là một hỗn hợp không đồng nhất những chuỗi mucopolysaccharide có chiều dài khác nhau (trọng lượng phân tử từ 3.000 đến 30.000 Dalton, TB 15.000 Dalton)
SO SÁNH HEPARIN VÀ ENOXAPARIN VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC
Heparin
Enoxaparin
SKD
SKD: 29% (TDD)
SKD: > 90% (TDD
Phân bố
Gắn nhiều protein huyết tương Chủ yếu ở gan
Ít gắn protein huyết tương Chủ yếu ở gan
Thận 1 – 1,5 giờ 1
Thận 4 giờ 3,3-5,3
Chuyển hóa Thải trừ T1/2 Tỉ lệ Xa/IIa
ƯU ĐIỂM CỦA Enoxaparin SO VỚI Heparin (TLPT CAO)
Heparin (TLPT CAO)
Nguy cơ giảm tiểu cầu và loãng xương cao
Enoxaparin (TLPT THẤP)
Nguy cơ giảm tiểu cầu và loãng xương thấp
Thuốc tiêu huyết khối.
Treptokinase có tác dụng tiêu fibrin và có thể làm tan các cục máu đông trong lòng mạch
Thuốc tiêu huyết khối
-Liệu pháp tiêu huyết khối phải bắt đầu càng sớm càng tốt, sau khi bắt đầu có triệu chứng LS. (6-12 giờ đầu) Chỉ định + SD đường TM hoặc đường động mạch vành để điều trị NMCT cấp ở NL. + Tắc động mạch mạn tính, huyết khối mạch võng mạc và nhiều bệnh khác có kèm theo hiện tượng nghẽn do huyết khối.
Thuốc tiêu huyết khối
Chống chỉ định - Chảy máu trong, u não hoặc u trong ổ bụng, THA nặng không kiểm soát được, tai biến MMN, phẫu thuật sọ não hay tủy. - Dị ứng với thuốc. Liều lượng - Theo đường IV: Truyền 1.500.000 đvqt trong vòng 60 phút.
Thuốc tiêu huyết khối
Liều lượng -Theo đường động mạch vành: Khởi đầu liều 15.000 - 20.000 đvqt/pha loãng vào một V nhỏ DD pha loãng thích hợp, tiêm vào động mạch vành bị huyết khối từ 15 giây - 2 phút, duy trì liều 2.000 - 4.000 đvqt/phút trong 60 phút.
Thuốc tiêu huyết khối
Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rTPA (với tên gọi Alteplase) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyển plasminogen thành plasmin, làm tan cục huyết khối.
Thuốc tiêu huyết khối
Đây là thuốc duy nhất được Hoa Kỳ (cơ quan FDA) ) chấp thuận sử dụng trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên.
Thuốc tiêu huyết khối
- Hiệu quả của thuốc: thuốc rTPA (Alteplase) làm giảm tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân sau đột quỵ, nhưng muốn có tác dụng thì phải sử dụng trong vòng 3 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của đột quỵ, dùng thuốc càng sớm thì khả năng thành công càng cao. - Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy, điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu làm tăng thêm ít nhất 30% tỷ lệ không bị tàn phế hoặc chỉ tàn phế ở mức tối thiểu, trong đó 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau 3 tháng.
Thuốc tiêu huyết khối
- Tác dụng không mong muốn của thuốc: xuất huyết não. Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng 6.4% (1 trong 16 ca). - Cách dùng thuốc: theo khuyến cáo, Alteplase (Actylyse lọ 50mg/50ml) được dùng với liều 0.9mg/kg (liều tối đa 90mg), trong đó 10% tiêm liền vào tĩnh mạch trong 1 phút và 90% còn lại được truyền TM liên tục trong 1 giờ. Ngoài ra cần theo dõi bệnh nhân trong phòng hồi sức, theo dõi chức năng thần kinh và theo dõi HA thường xuyên. Nếu xuất hiện đau đầu, tăng HA cấp, buồn nôn, nôn ói thì ngưng truyền thuốc và chụp lại CT scan não cấp cứu.
