Tiếp cận điều trị TĂNG HUYẾT ÁP tối ưu
theo khuyến cáo ISH 2020
Có gì khác biệt gì với VSH và ESC 2018 ?
GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công Chủ tịch Hội đồng Bảo vệ sức khỏe cán bộ miền Nam Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phó Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, ĐHYD TpHCM Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y, ĐHQG TpHCM
Điểm nổi bật trong guideline ISH
Đưa ra 2 KHÁI NIỆM MỚI trong điều trị Tăng huyết áp ESSENTIAL (tối thiểu) & OPTIMAL (tối ưu)
Essential: Bao gồm những mục tiêu và chiến lược điều trị phải làm được khi điều trị Tăng huyết áp (dành cho những nước / vùng đang phát triển). Optimal: Ở những nước / vùng có điều kiện phát triển hơn, cần hướng tới mục tiêu tối ưu và chiến lược tối ưu để giúp bệnh nhân Tăng huyết áp đạt được hiệu quả điều trị tối ưu.
Chẩn đoán Tăng Huyết Áp qua các khuyến cáo
ACC/AHA 2017 ESH/ESC 2018 BYT QĐ 5904 ISH 2020 VSH/VNHA 2018
HA phòng khám ≥ 130/80 ≥ 140/90 ≥ 140/90 ≥ 140/90 ≥ 140/90
HA ban ngày 130/80 135/85 135/85 135/85 135/85
135/85 130/80 135/85 HA 24 giờ HA tại nhà 125/75 130/80 130/80 135/85 130/80 135/85
• Ngưỡng chẩn đoán THA với huyết áp phòng khám không thay đổi: 140/90 mmHg • Với huyết áp 24h / huyết áp tại nhà: Ngưỡng chẩn đoán thấp hơn từ 5-10 mmhg
Phân tầng nguy cơ Tăng Huyết Áp
ISH đơn giản hóa bảng phân tầng yếu tố nguy cơ: - THA có bệnh mắc kèm / có trên 3 yếu tố nguy cơ: mặc định là nguy cơ tim mạch cao
- THA độ 3: mặc định là nguy cơ tim mạch cao
- THA độ 1 không có yếu tố nguy cơ: nguy cơ tim mạch thấp, cứ có thêm 1 yếu tố nguy cơ bất kỳ
là xếp vào nguy cơ tim mạch trung bình trở lên
Ngưỡng Huyết áp ban đầu cần điều trị
THA có bệnh mắc kèm khởi trị ngay bằng thuốc
THA độ 2 khởi trị ngay bằng thuốc
Nên điều trị SỚM bằng thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt ở những
bệnh nhân có bệnh mắc kèm hoặc có nguy cơ tim mạch.
Kiểm soát Huyết áp SỚM HƠN giảm tử vong và biến cố tim mạch
Đích Huyết Áp mục tiêu qua các khuyến cáo
ACC/AHA 2017
ESH/ESC 2018
VSH/VNHA 2018
BYT QĐ 5904
ISH 2020
< 130/80 mmHg Chung: < 140/90
Chung: < 140/90
< 65 tuổi: < 130/80 mmHg > 65 tuổi: < 140/90 mmhg
Essential (tối thiểu): giảm được 20/10 mmHg so với ban đầu
Nếu dung nạp được: < 130/80
Nếu dung nạp được: < 130/80
Optimal (tối ưu): < 65 tuổi: < 130/80 mmHg > 65 tuổi: < 140/90 mmhg
Đích huyết áp mục tiêu càng ngày càng chặt chẽ hơn với các khuyến cáo gần đây Hướng tới đích huyết áp tối ưu 130/80 mmHg
Tại sao đích 130/80 là TỐI ƯU ?
PHÂN TÍCH GỘP BPLTTC Hotline ESC 2020
• Phân tích gộp 348,854 bệnh nhân trong
48 nghiên cứu
- 10% biến cố tim mạch lớn
- 13% đột quỵ
- 7% bệnh mạch vành
- 14% suy tim
• Thời gian theo dõi trung bình 4 năm
- 5% tử vong tim mạch
Mỗi 5 mmHg giảm được
Tại sao đích 130/80 là TỐI ƯU ?
Biến cố Tim Mạch
Cần đưa về khoảng ĐÍCH HUYẾT ÁP TỐI ƯU để giảm thiểu tối ưu các biến cố tim mạch
cho bệnh nhân
Chiến lược điều trị của ISH 2020
Tối thiểu: có thể sử dụng bất kỳ nhóm thuốc thể hạ nào miễn có được huyết áp
Tối ưu: Sử dụng phối hợp đôi liều thấp ngay từ đầu (step 1). Sau đó nâng lên liều đầy đủ hoặc phối hợp 3 khi không kiểm soát được huyết áp.
Liều thấp: bằng ½ liều thông thường
Liều thấp:
Chiến lược điều trị của ISH 2020 – Giống và khác ESC/ VSH 2018, QĐ 5904 - BYT 2019 ?
- Giống: đều khẳng định xu hướng không thể khác - sử dụng phối hợp ngay từ đầu cho bệnh nhân THA - Điều chỉnh:
ESC, VNHA, BYT
ISH
Khởi đầu với phối hợp cho hầu hết bệnh nhân, chỉ trừ đối tượng THA độ 1 nguy cơ thấp (không có YTNC) hoặc rất già (> 80 tuổi)
Khởi đầu với phối hợp cho tất cả bệnh nhân tuy nhiên khuyến cáo sử dụng phối hợp liều thấp (liều tối ưu)
Lựa chọn thuốc – ISH 2020
1. Có chứng cứ dự phòng bệnh suất/ tử suất 2. Liều dùng 1 lần kiểm soát 24h 3. Tính hiệu quả - giá phù hợp 4. Dung nạp tốt 5. Có chứng cứ lợi ích trong cộng đồng
Lợi ích của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu
33 nghiên cứu, 13,905 bệnh nhân
HA trung bình: 155/100 mmHg
So sánh chiến lược điều trị sử dụng phối hợp đôi các liều vs chiến lược đơn trị
Mức hạ huyết áp
Salam, et al. J Hypertension2019
Lợi ích của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu
33 nghiên cứu, 13,905 bệnh nhân
HA trung bình: 155/100 mmHg
So sánh chiến lược điều trị sử dụng phối hợp đôi các liều vs chiến lược đơn trị
Độ dung nạp
Kết luận: So với đơn trị, chiến lược phối hợp ngay từ đầu cho thấy hiệu quả mà không gia tăng các tác dụng không mong muốn
Salam, et al. J Hypertension2019
Nghiên cứu MANCIA
Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine. J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
Nghiên cứu MANCIA
Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine. J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
MẠNH HƠN NHANH HƠN
Nghiên cứu MANCIA
Mancia G. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine. J Hypertens. 2015;33(5):1115-1116. c
DUY TRÌ SUỐT 24H
Nghiên cứu POULTER
Đánh giá:
• hiệu quả
• độ an toàn
của chiến lược phối hợp thuốc ngay từ đầu (Perindopril/ Amlodipin liều tối ưu) so với chiến lược điều trị từng bước (Irbesartan ± hydrochlorothiazid)
• 2 nhánh song song
• Tuổi TB: 62.5 tuổi, nam: 63%
• Đa trung tâm
• HA trung bình: 163/91mmHg.
• Ngẫu nhiên
• Độ 1: 38%; Độ 2: 51%; Độ 3: 12%
• Mù đôi
• BMI: 29.5, ĐTĐ: 14%
American Journal of Cardiovascular Drugs https://doi.org/10.1007/s40256-018-00314-4
Nghiên cứu POULTER
Sau 9 tháng, với cùng 1 mức kiểm soát huyết áp,
nhánh phối hợp ngay từ đầu với PERIN/AMLO giúp GIẢM GẦN 20% BIẾN CỐ TIM MẠCH.
American Journal of Cardiovascular Drugs https://doi.org/10.1007/s40256-018-00314-4
Nghiên cứu ASCOT
Nghiên cứu POULTER đã tái khẳng định kết quả của nghiên cứu bản lề ASCOT.
Với cùng 1 mức kiểm soát huyết áp,
PHỐI HỢP PERIN/AMLO GIÚP BẢO VỆ TIM MẠCH ĐỘC LẬP.
Perindopril +
DOI: 10.2165/00129784-200606050-00005
Nghiên cứu LAURENT
Nghiên cứu ADVANE CCB
Perindopril + Indapamide + Amlodipin
Sử dụng phối hợp 3 sớm – Ngăn ngừa sớm tổng thể các biến cố tim mạch
KẾT LUẬN
Xu hướng điều trị Tăng huyết áp không thể khác hiện nay:
Phối hợp cho hầu hết bệnh nhân ngay từ đầu.
Hướng tới đích huyết áp tối ưu 130/80.
ISH nhấn mạnh khuyến cáo bắt đầu với phối hợp đôi liều thấp để giảm thiểu nguy
cơ tụt áp và vẫn được hưởng các lợi ích của viên phối hợp liều cố định.
Có nhiều bằng chứng ủng hộ xu hướng điều trị này, đặc biệt là các phối hợp dựa
trên nền phân tử Perindopril Arginine.
