VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
BỘ MÔN TIM MẠCH - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TỐI ĐA HÓA LỢI ÍCH VÀ GIẢM THIỂU
NGUY CƠ TIM MẠCH CHUYỂN HÓA
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Bệnh đái tháo đường trên toàn cầu
1995
2025 dự đoán
u ệ
i r T
Các nước
Thế giới
Các nước World phát triển
World đang phát triển
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care.1998;21:1414-1431
ĐTĐ làm tăng nguy cơ liên quan với bệnh lý Tim mạch
Nguyên nhân tử vong
Tỉ lệ nguy cơ 95% Khoảng tin cậy
2.0–3.7
2.8
Đột quỵ
2.9–3.5
3.2
Bệnh mạch vành
1.8–2.9
2.3
Bệnh lý tim mạch khác
2.8–3.3
Tất cả bệnh lý Tim mạch
3.0
Tất cả các nguyên nhân
2.4–2.7
2.5
Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group. Diabetes Care 1993;16:434-443
Số người ước đoán mắc bệnh ĐTĐ của 10 quốc gia đứng đầu, 1997
Các nguyên nhân tử vong ở nam giới có và không có ĐTĐ
Nghiên cứu MRFIT, Diabetes Care, 16, 434-444
Không có ĐTĐ
n â h n
200
Có ĐTĐ
h n ệ b - m ă n
150
0 0 0
,
0 1
100
/ ệ l ỉ
T
50
0
RR 2.5
3.0
3.2
2.8
2.3
All deaths CVD all CHD Stroke Other CVD
Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842
Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842
Tử vong do tim mạch và huyết áp tâm thu trong nghiên cứu APCSC
Không-ĐTĐ n= 88 ,257 Tỉ lệ chết do tim mạch 2,2%
ĐTĐ n = 3,305 .
Tỉ lệ chết do tim mạch 5,3%
10.0%
8.0%
h c ạ m m
6.0%
4.0%
i t o d g n o v ử
t
ệ
2.0%
l ỉ
T
0.0%
<120 160+ <120 160+
120- 139 140- 159 120- 139 140- 159
Huyết áp tâm thu
Bệnh xơ vữa động mạch
ANGIOTENSIN II
ACE
Co mạch
Tăng sinh tế bào cơ trơn
Sản phẩm của các tế bào/chất trung gian gây viêm
BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Lipids
Huyết áp và hệ RAS
Thúc đẩy bệnh xơ vữa động mạch
Béo phì
Kiểm soát đường huyết
Lợi ích của việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, điều trị tối ưu ???
RENAAL – ESRD
(Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
Placebo
Giảm nguy cơ dẫn đến suy thận gđ cuối: 28%
30
p=0.002
ố c
20
Losartan
i
10
n ế B %
0
0
12
36
48
24 Tháng
Brenner, Cooper et. NEJM 2001
RENAAL Nhập viện lần đầu vì suy tim
Giảm nguy cơ: 32% p=0.005
20
Placebo
15
ố c
i
10
Losartan
n ế B %
5
0
0
12
24
36
48 Tháng
LIFE The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study
• Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
Echocardiography, ECG, urine albumin/creatinine
• Theo dõi các biến cố tim mạch: • Tỉ lệ tử vong chung, NMCT, đột quỵ • Tỉ lệ tử vong do tim mạch • Rung nhĩ • Suy tim phải nhập viện • Đột tử
LIFE: ĐTĐ – Tổng tử vong
24
Losartan giảm 40% tỉ lệ tử vong chung
20
%
,
16
Atenolol Losartan
12
40%
n â h n h n ệ b ệ
8
l ỉ
T
4
Adjusted Risk Reduction = 39%; p=0·002 Unadjusted Risk Reduction = 40%; p=0·001
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Tháng
L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010
Cornell Product
Cornell voltage x QRS duration: (RaVL+SV3 [+ 6 mm in women]) x QRS duration. LVH > 2440 mm*msec.
*
*
* P = 0.007
Boner, Cooper et. Diabetologia 2005
Sokolow-Lyon Voltage
*
*
* p<0.001
Primary
100
80
Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH
c ắ m
t
60
LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.41 P-value <0.001 TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.74 P-value <0.001
40
ấ u s c á X
20
0
0
12
36
48
24 Tháng
ESRD or DSCR
100
80
Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH
c ắ m
t
60
LVH: Tỉ suất nguy cơ = 1.40 P-value =0.007 TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.69 P-value <0.001
40
ấ u s c á X
20
0
0
12
36
48
24 Tháng
Các biến cố tim mạch
100
80
Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH
c ắ m
t
60
LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.40 P-value = 0.006 TRT: tỉ suất nguy cơ = 0.90 P-value 0.256
40
ấ u s c á X
20
0
0
12
36
48
24 Tháng
Huyết áp trong bệnh ĐTĐ Blood pressure and vascular risk in diabetes
ADVANCE
UKPDS
GUIDELINES
Huyết áp tâm thu
UK Prospective Diabetes Study
Ngưỡng huyết áp và nguy cơ biến chứng mạch máu: Bằng chứng năm 2000
Nên hạ HA đến mức độ nào?
UK Prospective Diabetes Study
ADVANCE được thiết kế để:
Xác định các ảnh hưởng của:
Điều trị kiểm sóat đường huyết tích cực
HbA1c mục tiêu ≤ 6.5% (Gliclazide MR)
Điều trị làm giảm HA thường qui
Ức chế men chuyển kết hợp lợi tiểu (liều cố định Per-Ind)
• Trên biến chứng mạch máu nặng:
Mạch máu lớn
Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chết do tim mạch
Làm xấu đi bệnh lý mắt hoặc thận
Mạch máu nhỏ
Thiết kế nghiên cứu - ADVANCE Can thiệp hạ thấp huyết áp
Nhận vào nghiên cứu
Giai đọan 6 tuần dùng perindopril và indapamide
Phân chia ngẫu nhiên
Placebo + Kiểm sóat đường huyết tích cực
Placebo + Kiểm sóat đường huyết chuẩn
Perindopril- indapamide combination + Kiểm sóat đường huyết tích cực
Perindopril- indapamide combination + Kiểm sóat đường huyết chuẩn
Kết thúc theo dõi sau 4.5 năm
Ảnh hưởng trên tử suất
Tử vong do mọi nguyên nhân
Tử vong do tim mạch
10
10
Placebo Perindopril-indapamide
Placebo Perindopril-indapamide
Nguy cơ tương đối giảm 14%; p=0.025
Nguy cơ tương đối giảm 18%; p=0.027
0
0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Theo dõi (tháng)
Theo dõi (tháng)
TÓM TẮT – CÁC KẾT QỦA CHÍNH
Kết q a điều trị thường qui bệnh nhân ĐTĐ 2 bằng perindopril-indapamide: Giảm tử vong chung 14% Giảm tử vong do tim mạch 18% Giảm biến cố mạch máu lớn 9% Giảm biến cố mạch vành chung 14% Giảm biến cố thận chung 21%
Các biến cố chính trên thận tùy theo mức huyết áp tâm thu trong thời gian theo dõi*
Giảm nguy cơ tương đối trên giảm mỗi 10mmHg huyết
)
áp tâm thu: 6.9% (95% CI: 4.7-9.1%), P<0.0001 10
%
(
P for trend <0.0001
9
8
7
6
5
m ă n g n à h n â h n h n ệ b ố c n ế i b ệ l ỷ T
4
Huyết áp tâm thu trung bình
Số bệnh nhân - năm
106 1431
116 4266
125 8974
135 11983
144 9138
154 4942
168 3470
100 110 130 140 150 160 120
Huyết áp tâm thu đạt được (mmHg)
*Điều chỉnh theo tuổi, giới, HbA1clipid máu, BMI, thuốc lá, rượu, và dùng thuốc
De Galan et al. JASN 2009
Thiết kế nghiên cứu ACCORD
• Hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp tích cực trên các biến cố tim mạch trong ĐTĐ type 2 : Đồng nghĩa với việc kiểm sóat nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ (ACCORD)
• Được thực hiện tại 77 trung tâm ở Bắc Mỹ (Hoa Kỳ và
Canada)
• Được thiết kế để đánh giá hiệu quả 3 chiến lược điều trị làm giảm bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân ĐTĐ
• So sánh hiệu quả giảm các biến cố tim mạch trên bệnh
nhân ĐTĐ 2 có nguy cơ biến cố tim mạch cao của 2 chiến lược điều trị với huyết áp tâm thu đích <120 mmHg và huyết áp tâm thu đích <140 mmHg?
Huyết áp tâm thu (trung bình + 95% CI)
Trung bình # Meds
Tích cực: 3.2 3.4 3.5 3.4 Chuẩn: 1.9 2.1 2.2 2.3
Trung bình sau năm đầu: 133.5 Chuẩn vs. 119.3 Tích cực, Delta = 14.2
20
)
Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
%
15
( s t n e v E h t i
10
w s t n e
i t a P
5
HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06)
0
0
1
3
2
6
4
5
8
7 Years Post-Randomization
Đột quỵ không tử vong
Tổng đột quỵ
HR = 0.63 95% CI (0.41-0.96)
HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89)
Tỷ số nguy cơ & 95% CI P homog
Kết quả
0.88 (0.73, 1.06)
Các biến cố tim mạch nặng
0.85 (0.76, 0.95)
0.86 (0.78, 0.94)
0.76
0.94 (0.79, 1.12)
Bệnh mạch vành tử vong & không tử vong
0.95 (0.81, 1.11)
0.95 (0.85, 1.07)
0.92
0.59 (0.39, 0.89)
Đột quỵ tử vong & không tử vong
0.77 (0.63, 0.95)
0.72 (0.57, 0.90)
0.26
1.06 (0.74, 1.52)
Tử vong do nguyên nhân tim mạch
0.93 (0.77, 1.12)
0.96 (0.82, 1.13)
0.52
1.07 (0.85, 1.35)
Tổng tử vong
0.96 (0.84, 1.09)
ACCORD
0.99 (0.89, 1.11)
0.43
BPLTTC
1 1
2
Tỷ suất nguy cơ
.5 27 randomized clinical trials carried out by the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)
Huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ Blood pressure and vascular risk in diabetes
ADVANCE
UKPDS
ACCORD
UK Prospective Diabetes Study
Huyết áp tâm thu
Nghiên cứu ACCORD
Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm điều trị tích cực cao hơn so với nhóm
điều trị chuẩn (5.0% vs. 4.0%; hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P=0.04).
UK Prospective Diabete Study
ch:
Any diabete-related endpoints Microvascular endpoints Myocardial infaction
12% p= 0,030 25% p=0,010 16% p=0,052
p 144/82 vs
154/87mmHg
Any diabete-related endpoints 24% p= 0,005
Microvascular endpoints 37% p=0,009
Stroke 44% p=0,013
n ĐTĐ 32% P=0,019
NMCT 21% P=0,13
44% p=0,013
Suy tim 56% p=0,0043
Kiểm sóat đường huyết tích cực ngăn ngừa sự phát triển bệnh lý tim mạch
DCCT
n.s
The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. N Engl J Med 2005;353:2643-2653
CARDS: Sự hạ thấp lipid máu làm giảm
nguy cơ tích lũy trong tiêu chí chính*
15
)
Nguy cơ tương đối giảm 37% P = 0.001
%
Placebo 127 biến cố
( y ũ
10
l
h c
í t
5
Atorvastatin 10 mg qd 83 biến cố
ơ c y u g N
0
(y)
0
1
2
3
4
4.75
•Tiêu chí chính: Đột tử do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong bao
gồm NMCT yên lặng, ĐTNKOĐ, ngừng tim, tái thông mạch vành, đột quỵ.
Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-696
VADT1 (n=1700)
ACCORD2 (n=10,250)
ADVANCE3 (n=11,140)
8.4 vs 6.9
7.5 vs 6.4
7.3 vs 6.5
HbA1c at end of follow up: standard vs intensive
Primary endpoint
Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death
Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death
Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death Hospitalisation for CHF Revascularisation
0.87 (0.730 – 1.04)
0.90 (0.78 – 1.04)
0.94 (0.84 – 1.06)
*
Hazard ratio for primary outcome (95% CI)
*p=0.04
VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial
1.065 (0.801 – 1.416)
1.22 (1.01 – 1.46)
0.93 (0.83 – 1.06)
Hazard ratio for mortality (95% CI)
1 Duckworth W et al for the VADT Investigators. N Engl J Med 2009; 360: 129–39. 2The ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545-2559; 3The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008,358:2560-2572
Tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch
Turnbull et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 52, 2288-98, 2009
Nghiên cứu Steno-2 Mục tiêu
Tìm hiểu xem liệu thay đổi chiến lược điều trị
tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 có
microalbumin niệu có làm thay đổi biến
chứng tim mạch và biến chứng mạch máu nhỏ
không ???
NGHIÊN CỨU STENO-2:
Nhóm điều trị thường qui ở GPs
80
Mạch máu lớn
Mạch máu nhỏ
Đánh giá tiêu chí
n=160
8 năm
4 Năm
80
Nhóm điều trị tích cực ở Steno Diabetes Centre
STENO2: Đánh giá kết quả ở năm thứ 8 của nhóm
điều trị thường qui so với nhóm điều trị tích cực
9.0 in C vs. 7.9 % in I 9.0 in C vs. 7.9 % in I 9.0 in C vs. 7.9 % in I 9.0 in C vs. 7.9 % in I 9.0 in C vs. 7.9 % in I
HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c
146 vs. 131 mm Hg 146 vs. 131 mm Hg 146 vs. 131 mm Hg 146 vs. 131 mm Hg 146 vs. 131 mm Hg
HA tâm thu Systolic BP Systolic BP Systolic BP Systolic BP
78 vs. 73 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg
HA tâm trương Diastolic BP Diastolic BP Diastolic BP Diastolic BP
5.6 vs. 4.1 mmol/L 5.6 vs. 4.1 mmol/L 5.6 vs. 4.1 mmol/L 5.6 vs. 4.1 mmol/L 5.6 vs. 4.1 mmol/L
Total-cholesterol Total-cholesterol Total-cholesterol Total-cholesterol Total-cholesterol
3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L
LDL-cholesterol LDL-cholesterol LDL-cholesterol LDL-cholesterol LDL-cholesterol
3.0 vs. 1.7 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L
Triglycerides Triglycerides Triglycerides Triglycerides Triglycerides
126 vs. 26 mg/24 h 126 vs. 26 mg/24 h 126 vs. 26 mg/24 h 126 vs. 26 mg/24 h 126 vs. 26 mg/24 h
Albumin niệu Urinary albumin Urinary albumin Urinary albumin Urinary albumin
Các tiêu chí tim mạch chính sau 8 năm theo dõi
Tỉ suất nguy cơ 0.47 (0.24 to 0.73); p=0.007
0.6
í
Thường qui
h n h c
0.5
í
0.4
h c u ê
0.3
Tích cực
i t t ấ u s
0.2
c á X
0.1
0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96
Số tháng theo dõi
Ảnh hưởng của điều trị đa phương trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở giai đoạn hậu nghiên cứu:
• Steno-2 cho thấy giảm 50% tử vong do bệnh mạch
máu
• Sự giảm nguy cơ bệnh mạch máu có thể được chứng
minh qua thời gian hậu nghiên cứu?
• Không có sự khác biệt về tử vong sau 8 năm ở nhóm
can thiệp tích cực
• Tỉ lệ tử vong có khác biệt khi theo dõi điều trị hậu
nghiên cứu
Steno-2 Post Trial
• Giai đoạn nghiên cứu kết thúc sau 8 năm • Khám đánh giá sau nghiên cứu kết thúc sau 13 năm
8 years
4 years
13 years
Thường qui
Mạch máu lớn
Mạch máu nhỏ
Tử suất
n=80
n=160
n=80
Mạch máu lớn
Mạch máu nhỏ
Tử suất
Tích cực
8 years
13 years
4 years
Steno-2 Post Trial: Tử vong do mọi nguyên nhân
Log-rank P=0.015
)
% ( y ũ
l
h c
í t
c ắ m
i
ớ m g n o v ử T
Số năm theo dõi
30 39
80 80
80 78
77 75
63 65
51 62
43 57
Numbers at risk Conventional Intensive
69 72
Gaede et al. NEJM 2008
Steno-2 Post Trial: Mọi biến cố tim mạch
Tỉ lệ mắc biến cố bệnh tim mạch chính của bệnh nhân trong quá trình theo dõi
)
Log-rank P=0.0002
% ( y ũ
l
h c
í t c ắ m
i
ớ m h c ạ m m
i
i t ố c n ế B
Số năm theo dỏi
Numbers at risk Conventional Intensive
80 80
70 72
60 65
46 61
38 56
29 50
25 47
14 31
Gaede et al. NEJM 2008
ĐTĐ trên toàn cầu 2007-2025
53.2 64.1 +21%
28.3 40.5 +43%
24.5 44.5 +81%
67.0 99.4 +48%
46.5 80.3 +73%
10.4 18.7 +80%
16.2 32.7 +102 %
Thế giới 2007 = 246 triệu 2025 = 380 triệu tăng +55%
