TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN TIẾP IMPLANT-ABUTMENT:
MÀO XƯƠNG, MÔ MỀM VÀ KHOẢNG SINH HỌC
NGND, GS. BS. Hoàng Tử Hùng tuhung.hoang@gmail.com www.hoangtuhung.com
MỤC TIÊU
Dành cho đồng nghiệp/sinh viên quan tâm đến
Nha khoa Cấy ghép, về:
1- Khoảng sinh học ở răng và phục hồi trên
implant
2- Điểm các nguyên nhân gây mất xương quanh
implant
3- Mô mềm: một yếu tố quyết định 4- Ước lượng những đòi hỏi mới cho công nghệ
và qui trình điều trị
PHẦN THỨ NHẤT
1. KHOẢNG SINH HỌC 2. ĐIỂM NGUYÊN NHÂN MẤT XƯƠNG
mất xương tiêu xương tái cấu trúc xương
Crestal ~
sửa chữa, phục hồi xương xương mào tiếp nối implant-cùi (abutm.)
Implant-abutment connection ~ junction Implant-abutment interface (IAI) giao diện implant-cùi Microgap Microbial leakage Inflammatory cell infiltrate Histomorphometric Biologic seal
vi khe kẽ vi khuẩn thâm nhiễm tế bào viêm mô trắc (hình thái) dấu nén/ dấu dán sinh học
MỘT SỐ THUẬT NGỮ Bone loss ~ resorption ~ remodeling ~ turnover ~ repair
KHOẢNG SINH HỌC (biologic width)
Khoảng sinh học trên răng tự nhiên được gargiulo, Wentz và Orban mô tả (1961)*
“Qua những số liệu đo đạc, khoảng cách từ đáy bám dính biểu mô (đáy khe nướu) đến mào xương ổ (bám dính mô liên kết) là hằng định nhất...”
“Nghiên cứu cho phép hiểu biết rõ hơn về những thay đổi diễn ra ở tiếp nối răng-nướu sau phẫu thuật xương và phẫu thuật có bộc lộ tiếp nối răng nướu”
0,97
Trên răng thật, khoảng sinh học (từ đáy khe nướu đến mào xương ổ: ~2,04 mm)
2,04
1,07
- 0,97 mm bám dính
biểu mô kết nối ở đáy khe nướu
Việt nam: 0,8 + 0,9 Nguyễn Mẹo, 2008
- 1,07 mm bám dính mô liên kết trên xương (ổn định nhất)
Trên răng thật:
Khoảng sinh học cho phép: • Bám dính mô liên kết: sợi của nướu, nha chu • Bám dính biểu mô: và các nửa thể nối thiết lập tiếp xúc trực tiếp với răng, là hàng rào ngăn vi khuẩn trong khe nướu vào các mô quanh răng bên dưới.
Khi một bờ phục hình lấn vào khoảng sinh học, mào xương sẽ tiêu để tái lập môi trường thuận lợi cho các sợi của nướu
Sợi mô liên kết
Trên răng thật, có thể phân biệt 9-11 loại sợi mô liên
kết nướu (sợi trên xương ổ) trong đó, có 6 loại xuyên vào (insert) xêmăng:
- Ngoài ra, các sợi đỉnh xương ổ (sợi của nha chu)
xuyên vào xêmăng.
- Răng –nướu - Răng –màng xương - Ngang vách - Vòng - Nửa vòng - Ngang nướu.
Niêm mạc xương ổ
Tiếp nối nướu-niêm mạc
XOR
Xê măng
Nướu dính
Sợi răng–màng xương
Sợi vòng
Sợi Răng nướu
Sợi XOR-nướu
Rãnh nướu
Biểu mô kết nối
Khe Nướu
KHOẢNG SINH HỌC Ở PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT Vùng mô xung quanh implant và quanh răng có sự
tương đồng (?) về nhiều phương diện*: – Phần bám dính biểu mô giống nhau(?) – Viền nướu tự do tạo thành xung quanh implant với
biểu mô khe nướu không sừng hóa (?)
*Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008
– Các tế bào biểu mô giống như trên răng (?). (cid:1) Phần khác nhau là ở bám dính mô liên kết! Cần chú ý là trên răng thật, biểu mô kết nối là kết quả của sự hợp nhất biểu mô men thoái hóa và biểu mô miệng, bám dính biểu mô là sản phẩm của biểu mô kết nối ở nơi tiếp xúc với một nền không phải biểu mô (nửa thể nối)
Trên implant: chỉ có 2 nhóm sợi
nướu, không có các sợi của nha chu. Các sợi không xuyên
vào implant.
(cid:2) Thành phần bám
dính mô liên kết của khoảng sinh học không giống trên răng thật.
Có sự hình thành khoảng sinh học trên implant,
có vai trò trong tiêu xương sớm: Implant phẫu thuật hai giai đoạn: hầu như không tiêu xương sau giai đoạn 1 Mất xương sớm và diễn ra trong năm đầu sau giai đọan hai và gắn phục hình
Dấu nén sinh học (biological seal)
Hiện tượng dấu nén sinh học (biological seal)* của
mô mềm
Nửa thể nối
Lá sáng
Lá tối
Vỏ răng
Trên răng & bề mặt implant, các nửa thể nối tạo thành cấu trúc giống lá nền, hình thành một dấu nén sinh học.
Men/Implant
*Được James và Keller nghiên cứu có hệ thống trên implant lần đầu (1974)
Dấu nén nửa thể nối (hemidesmosomal seal) là
một dải vòng quanh bằng mô nướu, để:
• Tạo một bảo vệ cơ học đối với sự xé. • Bảo vệ xương bên dưới tránh vi khuẩn và độc
tố xâm nhập.
Nó không tạo nên một bám dính biểu mô của
khoảng sinh học như răng thật.
MẤT XƯƠNG
NHÌN TỔNG QUÁT CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN
Mức xương quanh impl được dùng như một tiêu chí
đánh giá sự thành công của impl (Albrektsson, 1986…
Thông thường, mào xương mất (Misch, 2008…):
1,5 – 2 mm trong năm đầu tiên và ≤ 0,2 mm/năm trong những năm tiếp theo
Mức mào xương là điều kiện tiên quyết quan trọng đối
với duy trì sự tích hợp bờ nướu và nhú nướu.
Sự tái cấu trúc xương diễn ra ở mào xương, đặc trưng bởi sự mất xương, theo cả chiều ngang và chiều đứng (Cardraropoli, 2006; Manz, 2005).
MẤT XƯƠNG
Hai tổng quan hệ thống:
J Periodontol, October, 2010, 81: 1350-1366
Int J Oral Maxillofac Implant, 2012, 27: 138-145
Effect of the platform-switching technique on preservation of peri-implant marginalbone: systematic review Maram M. Al-Nsour, Hsun-lian Chan, Hom-lay Wang
CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MẤT XƯƠNG
1. Chấn thương do phẫu thuật 2. Tải lực quá mức 3. Đặc điểm vùng cổ implant 4. Lực gây biến dạng (stress) do vi chuyển động của implant và các thành phần phục hình
5. Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại 6. Vị trí, hình thể, kích thước vi khe 7. Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment 8. Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô
liên kết quanh implant
9. Khoảng sinh học và mô mềm
1- Chấn thương do phẫu thuật: Việc khoan xương và đặt implant khơỉ phát
quá trình lành thương;
Giao diện xương-impl trở nên yếu nhất ở 3-6
tuần sau đặt (Enlow, 1963)
Khi khoan và đặt impl, 1mm xương xung
quanh bị hoại tử*
*Becker, W. et al. (2005): minimaly invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study, Clin Implant Dent Relat Res, Suppl.1: 21-27
Mất xương mào sớm trong giới hạn, được coi là bình thường. Một lõm lòng chảo được tạo thành quanh implant (hiện tượng lòng chảo hóa (saucerization/ditching)
Đối với xương, là phản ứng của màng xương*,
Tuy vậy, do có nhiều yếu tố cùng tham gia, hiện tượng mất xương không dừng lại trong năm đầu,
*Adell, R. et al: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures: a 3-year Longitudinal prospective study, Int J Oral Maxillofac Surg, 15: 39-52, 1986
(cid:2)Mất xương mào và mất xương quanh implant cần được ngăn chặn
2- Điều kiện tải lực quá mức
Mất xương là kết quả của:
– Tiêuxương (bone resorption) hoặc – Mất tiếp xúc xương-impl tại giao diện,
(cid:2)độ lớn, hướng, moment lực cần được phân tích để
đánh giá xu hướng liên hệ giữa quá tải và mất xương*
(cid:1)cái gọi là “quá tải” (“overloading”) chưa được định
*Piattelli, A. et al.: Clinical and histologic aspects of dental implants removed due to Mobility, J Periodontol, 2003, 74: 385-390 **Hudieb, M. I. et al.): Magnitude and direction of mechanical stress at the osseointegrated interface of the microthread implant, J Periodontol, 2011, 82, N 7.
nghĩa về mặt lực gây biến dạng cơ học (mechanical stress) ở giao diện xương-impl**.
3- Đặc điểm vùng cổ implant
Vi thể:
Có nhiều thông số liên quan đến vùng cổ implant: - loe hình nón ngược/ thẳng/ thu hẹp, Đại thể: - Có hay không có ren - Có hay không có vùng nhẵn (collar) - Nhẵn hay nhám - Có vi ren hay không…
Bratu (2009) nghiên cứu dọc thấy vùng cổ có vi ren hạn
Bratu, E.A. et al.: A rough surface implant neck with microthreads reduces the amount of marginal bone loss: A prospective clinical study, Clin Oral Implants Res, 2009, 20: 827-832
chế được mất xương*
Đại thể
FM implant (NTR implant, Altiva)
NobelDirec (Nobel Biocare)
CMG implant Onebody implant, Warantec
5- Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại Trong quá trình điều trị bằng implant hai khối: – Không thể tránh vặn vít (ít nhất một lần) – Thường là vặn và tháo vít lặp đi lặp lại
Hàng rào bám dính (gồm dấu nén biểu mô và sợi mô
liên kết) vốn rất yếu ớt không được gìn giữ*,
(cid:2)Phải liên tục tái lập (không thành công?) trong thời
gian ngắn
(cid:2)Đưa vi khuẩn ngày càng nhiều vào mô mềm, IAI…
*Abrahamsson, I. Et al: The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental in dogs, J Clin Periodontol, 1997, 24: 568-572
Vi thể
4- Lực gây biến dạng (stress) do vi dịch chuyển
của implant và các thành phần phục hình
Implant có sự dịch chuyển nhẹ*: 12-100µm ngang
2-3µm đứng
Vi khe (microgap) giữa impl-abutm từ ~10µm. Vi khe giữa abutm-phục hình bắt vít từ 3-9µm**
*Komiyama (1989), dẫn theo Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008
**Keith, S.E. et al.: Marginal discrepancy of screw-retained and cemented metal-ceramic crowns on implant abutments, Int J Oral Maxillofac Implants, 1999,14: 369-378
Lỏng vít, gãy các thành phần, biến chứng mô mềm là ba vấn đề được quan tâm nhất trong thực hành hiện nay
Photo Album
by HoangTuHung
Hermann* Nghiên cứu thực nghiệm trên chó với impl 2
khối không vùi, với nhóm hàn abutm vào impl và không hàn:
Mất mào xương ở nhóm không hàn nhiều hơn có ý
nghĩa, không phụ thuộc kích thước vi khe (từ 10 đến 100µm); do sự vi dịch chuyển của abutm
*Hermann, J.S. et al.: influence of the size of microgap on crestal bone changes around Titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged implants in the canine mandible, J Periodontol, 2001, 72: 1372-1383
**Rangert, B. et al.: Foce and moments on Branemark implant, Int j Oral Maxillofac Implants, 1989, 4: 241-247
Với lực không theo trục, điểm yếu nhất của implant nằm taị vít abutm, do tạo momen uốn cao, hậu quả là lỏng, gãy và/hoặc tiêu xương**
6- Vị trí, hình thể và kích thước của vi khe Đối với implant hai khối, phụ thuộc vào:
– Vị trí đặt (trên, ngang, dưới mức mào xương) – Kỹ thuật (1 hay 2 giai đoạn)* – Đường kính implant & đường kính abutm – Độ khít sát giữa implant-abutm
Sự tiêu xương phụ thuộc vào vị trí của vi khe. Việc sử
*Hermann, J.S. et al.: Crestal bone changes around titanium implants: a histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible, J Periodontol, 2000, 71: 1412-1424
dụng implant một khối không vùi, sự tiêu xương rất ít hoặc không diễn ra (Ericsson, 1996; Hermann, 1997).
7- Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment
Giao diện implant-abutment (IAI) có vai trò chính trong viêm quanh implant và mất xương
*Broggini, N. et al.: Periimplant inflammation defined by the implant-abutment interface, J Dent Res 2006, 85:473-478
Broggini* N/c Trên các nhóm implant đặt trên, ngang & dưới mào xương: Tất cả đều có tập trung tế bào viêm ở ngay hoặc trên giao diện; Nhóm giao diện dưới MX: có mức cao nhất và tương quan thuận với mất xương
Callan* thực nghiệm trên chó, dùng DNA microbe cho
thấy:
Sau 25 ngày đặt vít lành thương, mặt trong của IAI có 8
loại vi khuẩn gây bệnh nha chu ở mức cao. Trên vít: (-)
(cid:2)Vi khuẩn đã di chuyển từ răng còn lại vào mặt trong
IAI.
Callan, D.P. et al.: DNA probe identification of bacteria colonizing internal surfaces of the Implant-abutment interface: preliminary study, J Periodontol, 76: 115-120
(cid:1)Vi khuẩn có ở vi khe và ở mặt trong giao diện IAI
8- Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô
liên kết quanh implant
Vi khuẩn có mặt và phát triển ở:
• Khe nướu, • IAI & mặt trong IAI
Có mô liên kết viêm trong khoảng 0,5 mm trên và dưới
chỗ tiếp nối.
infiltrate”) ở vùng mào của mô mềm.
Có thâm nhiễm tế bào viêm (“inflammatory cell
“Thâm nhiễm tế bào viêm” hình thành sau đặt abutment 4 – 12 tháng xung quanh IAI, đưa đến tiêu xương ≥ 1,5 mm (cid:2)Hiện tượng “lõm lòng chảo” quanh implant hai khối
đặt ngang mức hoặc dưới mức mào xương*
Mô liên kết bị thâm nhiễm do vi khuẩn ở bên trong IAI
(Ericsson, 1996)
*Broggini, N. et al.: Persistant accute inflammation at the implant-abutment interface, J Dent Res, 2003, 82: 232-237
Có một vùng mô bình thường, giữa mô liên kết bị thâm nhiễm (infiltrated connective tissue - ICT) với mô bị xâm nhập bởi mảng vi khuẩn (plaque-associated infitrate) (Abrahamsson, 1998; Ericsson, 1996).
9- Mô mềm và Thành lập khoảng sinh học
Quanh impl một khối, tái cấu trúc xương bắt đầu lập tức
để tạo lập khoảng sinh học*, - Kích thước mô mềm ổn định sau 15 tháng. - Tiếp nối nướu-implant tương tự răng-nướu.
Impl hai khối có thể đặt hai giai đoạn hoặc một giai đoạn (cid:2) thời điểm tái cấu trúc xương để tạo lập khoảng sinh
*Cochran, D.L. et al.: biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implant In canine mandible, J Periodontol, 1997, 68: 186-198
học có sự khác nhau.
Mô mềm quanh implant thành tâm điểm nghiên cứu, vì:
Không tùy thuộc hệ thống, thiết kế, phẫu thuật, một
khoảng sinh học ~ 3 mm được thiết lập khi implant được bộc lộ.
Nếu độ dày mô mềm không đủ, mất xương quanh
implant sẽ diễn ra để bù trừ cho kích thước mô mềm cần thiết.
Nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của sự ổn định và lành mạnh của giao diện mô mềm-implant đối với thành công
Typ sinh học của nướu có thể ảnh hưởng đến mô cứng
quanh implant.
MẤT XƯƠNG
LÀ MỘT BIỂU HIỆN ĐA YẾU TỐ
MẤT XƯƠNG
LÀ MỘT BIỂU HIỆN ĐA YẾU TỐ NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH NHẤT?
CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MẤT XƯƠNG
1. Chấn thương do phẫu thuật 2. Tải lực quá mức 3. Đặc điểm vùng cổ implant 4. Lực gây biến dạng (stress) do vi chuyển động của implant và các thành phần phục hình
5. Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại 6. Vị trí, hình thể, kích thước vi khe 7. Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment 8. Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô
liên kết quanh implant
9. Mô mềm và thành lập khoảng sinh học
