ỨNG DỤNG Ô XY LƯU LƯỢNG CAO TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG CẬP NHẬT 2019 Ts.Bs. Đỗ Ngọc Sơn Khoa cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai
NỘI DUNG
1. Tổng quan về hệ thống ô xy lưu lượng cao (HFNC)
2. Những bằng chứng về hiệu quả của hệ thống ô xy
lưu lượng cao trong thực hành lâm sàng
CƠ CHẾ TRỘN Ô XY – KHÔNG KHÍ
• Không khí và O2 được trộn trong mũi và hầu họng
• Nồng độ O2 (FiO2) phụ thuộc vào tốc độ dòng O2, nhu cầu dòng và thời gian thở vào của bệnh nhân, khoảng không gian dự trữ
LƯU LƯỢNG CAO vs. LƯU LƯỢNG THẤP
• LƯU LƯỢNG THẤP
• LƯU LƯỢNG CAO
• Tốc độ dòng đáp ứng được
• Đảm bảo FiO2 chính xác
• Tốc độ dòng KHÔNG đáp ứng được nhu cầu bệnh nhân
• FiO2 KHÔNG chính xác
nhu cầu bệnh nhân
CÁC LOẠI CANUYN MŨI
• LƯU LƯỢNG THẤP
• LƯU LƯỢNG CAO
CÁC HỆ THỐNG HFNC
VAI TRÒ SINH LÝ
• Kiểm soát tốt FiO2
• Tạo áp lực dương (CPAP)
• Giảm sức cản đường thở, công thở (WOB)
• Giảm khoảng chết và cải thiện thải trừ CO2
• Cải thiện khả năng làm sạch đờm
Hiệu quả phụ thuộc vào tốc độ dòng, loại thiết bị
Các yếu tố: miệng mở hay đóng, cơ học và nỗ lực hít vào của BN
Respir Care 2017
FiO2 30%
FiO2 70%
Respir Care 2017
Dao động dòng chảy 0-80 l/phút Dao động compliance 50-100 mL/cmH2O
C50 ml/cmH2O C100 ml/cmH2O
ÁP LỰC VÀ DÒNG CHẢY TRONG HFNC Belda FL, Puig J, Gutierrez A, Ferrando C, Soro M (2018)
30 bệnh nhân hậu phẫu mổ tim
P thực quản, P khí quản, PTP vs dòng chảy 30, 40, 50, 60 L/phút
Paw, PTP tăng khi tăng tốc độ dòng. Đáp ứng không theo tỷ lệ
Physiologic effects of high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure T Mauri, C Turrini, N Eronia, G Grasselli, CA Volta, G Bellani, A Pesenti. AJRCCM 2017
15 bệnh nhân SHH; 15% BN PF<300
BGA; nỗ lực hít vào, WOB (dPes và PTP)
Các thể tích phổi và thông khí đánh giá bằng EIT.
Giảm lực hít vào và cải thiện thể tích và độ giãn nở của phổi
3/ 2018
NHF tăng sức cản thở ra và giảm WOBres,aw Thông qua giảm WOB thở vào, TS thở và thể tích lưu thông.
14 BN COPD, rút NKQ sau đợt mất bù Sau rút NKQ: 2 lượt 1h HFNC xen kẽ 1h thở O2 lưu lượng thấp
GIẢM NGƯỠNG KÍCH THÍCH NÃO VÀ GIẢM CÔNG HÔ HẤP
10 người khỏe mạnh + 3 BN MKQ Xạ hình K81 trong 5 ROI
CẢI THIỆN O2 VÀ TĂNG THẢI CO2
2017
Mô hình miệng hở cần dòng cao hơn để giảm PETCO2.
HIỆU QUẢ CỦA HFNC
Bệnh nhân hậu phẫu nguy cơ đặt lại nội khí quả thấp
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-1361.
Bệnh nhân hậu phẫu nguy cơ đặt lại nội khí quả cao
JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1565- 1574.
Kết luận: Trên bệnh nhân rút NKQ có nguy cơ đặt lại NKQ thấp, HFNC giảm được nguy cơ đặt lại NKQ trong 72h đầu
Kết luận: Trên bệnh nhân rút NKQ có nguy cơ đặt lại NKQ CAO, HFNC không kém hơn NIV trong giảm được nguy cơ đặt lại NKQ, nguy cơ suy hô hấp sau rút ống
CÁC BÌNH LUẬN VỀ KQ NC
• Hầu hết bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý thần kinh hoặc ngoại khoa, một số nhỏ bệnh nhân (16,5%) có suy hô hấp tại trước đó.
• Không rõ hiệu quả đạt được tương tự trên nhóm
bệnh nhân nội khoa gây suy hô hấp. Nguyên nhân cần đặt ống NKQ lại của nhóm chứng là do tắc đờm.
• HFNC tạo điều kiện thanh thải đờm.
23 khoa HSTC tại Pháp và Bỉ 310 BN SHH cấp (P/F≤300) không có tăng CO2, không COPD, suy tim, GCS>12. HFNC vs SC vs NIV: tỷ lệ đặt NKQ, số ngày không thở máy, tỷ lệ tử vong, biến chứng.
SHH do thiếu O2
TỶ LỆ ĐẶT NKQ
SHH do thiếu O2
Tỷ lệ đặt lại NKQ 38% 47% 50%
SHH do thiếu O2
HFNC cải thiện tỷ lệ sống trên BN suy hô hấp do thiếu O2, mặc dù không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đặt lại NKQ khi so sánh với thở O2 và NIV.
[Published online January 13, 2017]
18 NC đối chứng: 3881 BN suy hô hấp: HFNC vs NIPPV và COT Mục tiêu chính: Tỉ lệ đặt NKQ Mục tiêu phụ: Tỷ lệ tử vong tại HSCC và thời gian nằm viện.
SHH do thiếu O2
Tỉ lệ đặt lại nội khí quản
Trên BN SHH cấp thiếu O2, HFNC là lựa chọn thay thế cho NIV để giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.
JAMA 2015
Hậu phẫu tim mạch
Bệnh nhân: thất bại SBT- thành công SBT: đặt lại NKQ hoặc nguy cơ cao đặt lại NKQ NIV vs HFNV 416 BiPAP (4h/ngày 8/4) vs 414 HFNC(50 L/ph)
HFNC vs NIV did not result in a worse rate of treatment failure.
Respir Care 2017;62:1193–1202
Hậu phẫu tim mạch
Phân tích dưới nhóm: 231 BN béo phì/tổng số 830 BN (Stéphan, JAMA 2015) SHH cấp: NIV 51 BN (37<5%) vs HFNC 45 BN (33,3%) Mục tiêu chính: thất bại điều trị: (đặt lại NKQ, ngừng điều trị giữa chừng hoặc tử vong).
Hậu phẫu tim mạch
Trên bệnh nhân béo phì phẫu thuật tim có SHH hoặc không SHH HFNC vs NIV không khác biệt HFNC có thể thay thế NIV trên những bệnh nhân này
Hậu phẫu bụng
HFNC không cải thiện kết cục hô hấp so với O2 liệu pháp
220 bệnh nhân: nguy cơ trung bình cao PPC; 108 HFNC vs 112 O2 chuẩn
BN suy giảm miễn dịch
Crit Care Med 2017; 45:e274–e280
Does not reduce intubation or survival rates.
BN suy giảm miễn dịch
Ảnh hưởng của nhiệt độ và dòng chảy
40 BN SHH thiếu O2 (P/F ≤ 300 + thâm nhiễm phổi + không PPC) thở qua HFNC. Đánh giá mức độ dễ chịu (điểm Borg) khi tăng tốc độ dòng và nhiệt độ.
Nhiệt độ khí thở vào khi dùng HFNC ảnh hưởng rõ rệt sự dễ chịu của BN SHH: cùng tốc độ dòng, nhiệt độ thấp hơn bệnh nhân dễ chịu hơn.
Tăng tốc độ dòng không cải thiện sự dễ chịu của BN, ngoại trừ bệnh nhân có thiếu O2 nặng.
Ảnh hưởng của nhiệt độ và dòng chảy
Nghiên cứu hồi cứu
175 BN SHH phải đặt lại NKQ mặc dù đã được dùng HFNC
KẾT LUẬN
• HFNC là một kỹ thuật an toàn, hiệu quả, dễ chịu hơn
dùng NIV.
• Chọn đúng bệnh nhân là rất quan trọng: SHH do thiếu
O2 mức nhẹ đến trung bình (P/F 200-300mmHg); bệnh
nhân viêm phổi và ARDS có nguy cơ cao.
• Cần theo dõi sát bệnh nhân trong thời gian thở
