VIÊM MÀNG TIM CẤP
MỤC TIÊU
Nắm được căn nguyên bệnh
Nắm được các triệu chứng cơ năng
Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim
Nắm được tiệu chuẩn xác định các giai đọan trên ECG
T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA
Viêm màng ngoài tim cấp (VMNT) cấp là một hội chứng viêm cấp tính
bao gồm:
- Gia tăng sự hiện diện của bạch cầu đa nhân
- Gia tăng sự tưới máu.
- Lắng đọng fibrin.
- Có sự kết dính : sự kết dính có thể xảy ra giữa 2 lá của màng ngoài
tim, giữa màng ngoài tim với lớp thượng mạc của cơ tim, giữa màng ngoài
tim với màng phổi .
II. CĂN NGUYÊN :
- Vô căn
- Do siêu vi :
+ Coxsackie
+ Adenovirus
+ Echo virus
+ Mononucleosis
+ Viêm gan siêu vi B.
+ HIV
- Vi trùng sinh mủ
+ Phế cầu khuẩn
+ Liên cầu khuẩn
+ Tụ cầu khuẩn
+ Các vi trùng gram (-)
- Viêm mãn do vi trùng lao
- Các trường hợp urê máu cao
- Các bệnh lý ác tính di căn : Kvú, Kphổi
- Sau nhồi máu cơ tim cấp.
- Bóc tách ĐM chủ ngực
- Sau các phẫu thuật
- Sau chấn thương .
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực
Vị trí : đau ở giữa ngực hay ngực (T)
Tính chất : đau nhói, đau chói, đau như dao đâm
Hướng lan : có thể lan ra cổ, nách, lan ra sau lưng.
Thời gian đầu kéo dài vài giờ, vài ngày.
Đau không liên quan đến gắng sức nhưng có thể tăng lên khi BN
xoay trở, ho, nằm ngửa.
Tư thế giảm đau : ngồi dậy cúi ra trước.
Một số trường hợp, BN có thể đau ở thượng vị giống như cơn đau bụng
cấp, cần phân biệt với các cơn đau khác ở vùng bụng.
Một số trường hợp, BN có thể đau đè nặng lan cánh tay trái, cần phân
biệt với cơn đau thắt ngực.
- Khó thở: có thể xảy ra do BN đau không dám thở mạnh, do sốt cao,
tăng thông khí, do lượng dịch nhiều chèn ép khí phế quản, nhu mô phổi.
b. Triệu chứng thực thể
Nhìn : BN có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, TM cổ có thể nổi căng nếu
tràn dịch màng tin (TDMT) lượng nhiều.
Sờ : TDMT lượng nhiều có thể không sờ được mỏm tim, có thể sờ được
gan to nếu TDMT lượng nhiều và kéo dài.
Gõ : TDMT nhiều : diện đục tim tăng.
Nghe : TDMT lượng nhiều : T1 , T2 có thể mờ
TDMT loại ít : T1 , T2 có thể bình thường.
Nghe được tiếng cọ màng tim ( pericardial rub ), nghe bằng màng.
Tư thế nghe rõ : BN ngồi dậy cuối ra trước hay nằm ngửa đưa 2 tay ra
sau.
Tiếng cọ màng tim điển hình gồm 3 thì :
- Tiền tâm thu ứng với nhĩ co : gặp trong 70% trường hợp.
- Thất co : luôn gặp.
- Đầu tâm trương : ít gặp.
Bình thường : nghe được nhĩ co và thất co, nghe được 2 thì, sột soạt
như tiếng lụa xát vào nhau, tần số cao.
Nếu rung nhĩ: mất tiền tâm thu chỉ còn nghe một thì.
Phân biệt tiếng cọ màng tim với :
+ Tiếng cọ của màng ống nghe
+ Âm thổi của hở 2, 3 lá : dùng các nghiệm pháp thay đổi tư thế và hô
hấp :
nghiêng trái
Carvallo
Valsalva
Tiếng cọ màng tim không hằng định, thay đổi theo ngày, theo giờ.
2. Cận lâm sàng
a. Máu :
Công thức máu :
BC
VS
CRP
- Men tim : bình thường, nhưng đôi khi có thể thấy CK-MB nhẹ do
hiện tượng viêm của lớp thượng mạc cơ tim.
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân của VMNT cấp:
Thấp tim ASLO
Lupus kháng thể kháng nhân
Viêm đa khớp dạng thấp : RF.
Urê máu cao : BUN – creatinin
HIV : các test huyết thanh của HIV hay siêu vi khác.
Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nấm.
b. ECG :
- Giai đoạn 1 : khi BN bắt đầu đau :
ST chênh lên lan tỏa, lõm lên trên, sóng T (+) hầu hết các chuyển đạo
trừ V1 và aVR
Ngược với NMCT cấp : ST chênh lên, lồi, sự chênh lên có tính cách
khu trú và có dấu soi gương ở những chuyển đạo đối diện.
- Giai đoạn 2
ST đẳng điện :
2 sớm : sóng T vẫn (+)
2 muộn: sóng T dẹt hay đẳng điện
- Giai đoạn 3 :
ST ñaúng ñieän
T (-)
Khác NMCT cấp : T (-)trước rồi ST mới về đẳng điện.
- Giai đoạn 4 : vài tuần, vài tháng
ST đẳng điện
T (+), T có thể ( - ) hoài nếu viêm mãn do lao, ung thư, urea máu cao.
90% trường hợp VMNT cấp có ECG bất thường, nhưng có đủ 4 giai
đoạn : 50% trường hợp.
c. Xquang tim phổi :
- bóng tim lớn khi lượng dịch từ 250 ml trở lên hạn chế trong chẩn
đoán.
- TDMT lượng nhiều:
bóng tim to như bầu rượu.
Góc tâm hoành tù
Các cung tim bị xóa nhòa.
Phế trường tăng sáng ( tưới máu).
- Có thể giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi đi kèm hay phát hiện các
nguyên nhân khác như lao phổi, K phổi.
d. Siêu âm
- Giúp xác định có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim.