C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p -T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Hu , ngày ........ tháng ........... năm 200.......ế
B NG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SẢ Ự
VÀ TRANG THI T B CHUYÊN MÔN, C S V T CH TẾ Ị Ơ Ở Ậ Ấ
K THU T C AỸ Ậ Ủ ..........................................................................
...........................................................................
I. Danh sách nhân s :ự
Stt H và tênọ
Ngày,
tháng,
năm sinh N i th ng trúơ ườ TĐCM
Ch c v , côngứ ụ
vi c đ cệ ượ
phân công Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
8
* Ghi chú: Ghi danh sách theo th t : Giám đ c, ng i ph trách chuyên môn,ứ ự ố ườ ụ
ch t ch HĐQT, th kho, nhân viên bán thu c (bán l hay bán buôn ghi rõ), k toán,ủ ị ủ ố ẻ ế
công nhân...
II. Trang thi t b chuyên môn:ế ị
1. T thu c: m y cái..............kích th c:.............................ủ ố ấ ướ
2. Qu y thu c: m y cái........., kích th c:............................ầ ố ấ ướ
3. Qu t máy:.......................................ạ
4. Đi u hoà nhi t đ :.............................ề ệ ộ
6. m k :............................................Ẩ ế
7. T l nh:...........................................ủ ạ
8. T thu c đ c:....................................ủ ố ộ
9. Thi t b phòng ch ng, ch a cháy:....................................................................................ế ị ố ữ
..............................................................................................................................................
III. Tài li u chuyên môn:ệ
G m có sách tra c u thu c, các quy ch d c, các văn b n quy đ nh v hànhồ ứ ố ế ượ ả ị ề
ngh d c, các lo i s sách, th kho ghi chép, b o qu n, mua, bán thu c... (có lo i gìề ượ ạ ố ẻ ả ả ố ạ
ghi lo i đó).ạ
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. C s v t ch t:ơ ơ ậ ấ
1. Kho thu c:ố
- Đ a đi m: s nhà:.............., đ ng ph :.........................................., riêng bi t, n đ nhị ể ố ườ ố ệ ổ ị
hay chung v i hàng hoáớ
khác:.......................................................................................................
- Kích th c; dài:........, r ng:............., cao:.....................ướ ộ
- Di n tích:...............mệ2
- T ng: (xây hay g , tôn....):......................., s n hay quétườ ỗ ơ
vôi:...........................................
- Có tr n hay không có tr n (ghi rõ b ng tr nầ ầ ằ ầ
gì):.................................................................
- N n nhà: lát g ch men hay tráng xi măng,ề ạ
đ t:...................................................................ấ
(N u thuê ph i có h p đ ng thuê nhà đã công ch ng)ế ả ợ ồ ứ
2. Nhà thu c:ố
- Có m y nhà thu c:...................., c th :.................................................................ấ ố ụ ể
- Đ a đi m: s nhà:...................., đ ng ph :.................................., riêng bi t, n đ nhị ể ố ườ ố ệ ổ ị
hay chung v i hàng hoá khác:.......................................................................ớ
- Kích th c; dài:..............., r ng:......................., cao:...........................ướ ộ
- Di n tích:...............mệ2
- T ng: (xây hay g , tôn....):.............................., s n hay quétườ ỗ ơ
vôi:.....................................
- Có tr n hay không có tr n (ghi rõ b ng tr nầ ầ ằ ầ
gì):..................................................................
- N n nhà: lát g ch men hay tráng xi măng,ề ạ
đ t:....................................................................ấ
(N u thuê ph i có h p đ ng thuê nhà đã công ch ng)ế ả ợ ồ ứ
H s đính kèm: ồ ơ Ch c sủ ơ ở
1. H s c a các nhân s đính kèmồ ơ ủ ự : (Ký tên, đóng d u)ấ
- S y u lý l chơ ế ị
- B ng sao b ng chuyên mônả ằ
- Gi y khám s c khoấ ứ ẻ
- H p đ ng lao đ ngợ ồ ộ
2. H p đ ng thuê nhà (n u có)ợ ồ ế