Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp – Tù do – H¹nh Phóc
B¶n tù kª khai
§Òn bï C©y cèi, hoa mÇu, tµi s¶n trªn ®Êt giao cho c«ng ty ……………. thuª vµ x©y dùng ……………. - TØnh ………..
……………. ngµy th¸ng n¨m 2006 Tªn t«i lµ : NguyÔn V¨n L©m Hé khÈu thêng tró t¹i th«n …………. – X· ………….. – HuyÖn …………... Cã ®Êt vµ tµi s¶n trªn ®Êt bÞ c«ng tr×nh chiÕm dông theo híng dÉn cña BGPMB t«i xin tù kª khai nh sau : Tµi s¶n trªn ®Êt :
1- C«ng tr×nh x©y dùng:
N¨m XD TT Lo¹i nhµ vµ c«ng tr×nh Sè liÖu kiÓm tra cña BGPMB
DT chiÕm dông ( m2, m3, c¸i ) 84
1 Nhµ1tÇng, m¸i phipro xim¨ng, têng dµy 110, cao 3,5m, nÒn l¸ng v÷a xi m¨ng
36
2 M¸i ®un, m¸i vÈy nèi víi nhµ chÝnh, lîp phipro xim¨ng, têng dµy110, cao 3m, nÒn l¸ng VXM (nhµ phô lµm chuång tr¹i)
3 S©n l¸ng v÷a xim¨ng 4 GiÕng khoan 5 BÓ níc 6 Ao nu«i c¸ thÞt 43 01 1,5 900
2- C©y cèi vµ hoa mÇu TT Lo¹i c©y
§êng kÝnh gèc ( cm) Sè liÖu kiÓm tra cña BGPMB
7-9 3-5 3-5 3-5
3-5
Sè lîng (c©y, khãm) 112 150 34 16 200 200 3 200 m2 30 100 2 1 3-5 3-5 3-5 3-5 1 Soµi 2 Chanh 3 §u ®ñ 4 KhÕ 5 Chuèi to 6 Chuèi nhá 7 MÝt 8 S¾n tµu 9 Nh·n 10 Bëi 11 SÊu 12 Na
3-5
3-5
13 Trøng c¸ 14 S¾n d©y 15 X¶ 16 Cam 17 MÝa
2 1 khãm 20m2 10 10 khãm
§Ò nghÞ ban GPMB xem xÐt ®èi chiÕu víi chÝnh s¸ch ®Òn bï cña Nhµ níc ®Ó ®Òn bï cho gia ®×nh t«i .T«i xin cam ®oan b¶n kª khai trªn lµ ®óng sù thËt . NÕu sai t«i xin chÞu hoµn toµn tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt .
