
Đn v : .................ơ ị M u s : 01a- LĐTLẫ ố
B ph n : ..............ộ ậ (Ban hành theo Thông t s 200/2014/TT-BTC ư ố
Ngày 22/12/2014 c a B Tài chính)ủ ộ
B NG CH M CÔNGẢ Ấ
Tháng ....năm......
Ngày trong tháng Quy ra công
STT H và tênọNg chạ
b c l ngậ ươ
ho c c pặ ấ
b c ậ
ch c vứ ụ
1 2 3 ... 3
1
S côngố
h ngưở
l ngươ
s n ph mả ẩ
S côngố
h ngưở
l ng ươ
th i gianờ
S công nghố ỉ
vi c, ng ngệ ừ
vi c h ngệ ưở
100% l ngươ
S công nghố ỉ
vi c, ng ngệ ừ
vi cệ
h ng ....%ưở
l ngươ
Số
công
h ngưở
BHXH
A B C 1 2 3 ...
.
3
1
32 33 34 35 36
C ngộ
Ngày ... tháng ... năm...
Ng i ch m công ườ ấ Ph trách b ph n ụ ộ ậ Ng i duy t ườ ệ
(Ký, h tên) ọ (Ký, h tên)ọ (Ký, h tên)ọ
Ký hi u ch m công:ệ ấ
- L ng SP:ươ SP - Ngh phép: P ỉ
- L ng th i gian: + - H i ngh , h c t p: H ươ ờ ộ ị ọ ậ
- m, đi u d ng: Ô - Ngh bù: NBỐ ề ưỡ ỉ
- Con m: Côố - Ngh không l ng: KLỉ ươ
- Thai s n: TS - Ng ng vi c: Nả ừ ệ
- Tai n n: T - Lao đng nghĩa v : LĐạ ộ ụ

