NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 56
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI
Diệp Anh Tuấn, Trần Thanh Dững, Đoàn Thị Thu Thảo, Nguyễn Ngọc Khoa
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Cao Lãnh
TÓM TẮT
Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa cần được can thiệp sớm, thời gian được tính bằng giờ, tiên lượng bệnh phụ
thuộc vào thời gian phát hiện bệnh, xử trí và hồi sức ban đầu, vì vậy nhận diện ban đầu trường hợp nhồi máu cơ tim cấp là rất
quan trọng. Ca lâm sàng điển hình là một bệnh nhân nam, 39 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá 20 năm, nhập viện vì nặng ngực trái
điển hình trong bệnh mạch vành. Vấn đề đặt ra ở bệnh nhân này là làm thế nào để xử trí cận bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên thành dưới bởi vì dạng nhồi máu cơ tim này có thể thành dưới dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp
chậm, gây tụt huyết áp và tử vong. Hơn nữa, khoảng 40% trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới có kèm theo nhồi máu cơ
tim thất phải; cần nhận diện sớm tránh dùng các thuốc làm xấu đi tình trạng nhồi máu cơ tim, cũng như cần phải nghĩ đến tái
thông mạch vành (tiêu sợi huyết, PCI) kịp thời, giúp cải thiện tiên lượng đáng kể.
Phương pháp nghiên cứu: báo cáo ca lâm sàng và kết hợp nghiên cứu hồi cứu
Kết quả: Sau khi dùng Actilyse 01 giờ, bệnh nhân có biểu hiện chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, không đau đầu,
không yếu liệt chi, giảm nặng ngực, giảm mệt, ECG giảm chênh lên 50-70%. Tiến hành ngưng truyền Actilyse sau đó chuyển
bệnh nhân đến Bệnh viện có trung tâm PCI. Bệnh nhân được làm PCI ngày hôm sau tại Bệnh viện Quân Y 175 và xuất viện
3 ngày sau đó.
Kết luận: Đây là môt ca thành công trong việc dùng tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới.
Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Điều trị tiêu sợi huyết là một
trong các biện pháp điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì có sẵn và nhanh.
Từ khóa: dùng tiêu sợi huyết, nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên
SUMMARY
CLINICAL CASE REPORT: ACUTE TRANSMURAL MYOCARDIAL INFARCTION OF INFERIOR WALL
Acute myocardial infarction is a medical emergency that requires early intervention, with time is calculated in hours, the
prognosis depends on the time of disease detection, initial treatment and resuscitation, so early identification of cases of
myocardial infarction is very important. A typical clinical case reported is a male patient, 39 years old, a 20 pack- year
smoker, admitted to the hospital because of typical left chest pain in coronary artery disease. The problem in this patient is
how to approach patients with inferior ST-elevation acute myocardial infarction, because inferior myocardial infarction can
lead to conduction disorders, bradyarrhythmias, causing hypotension and death. Moreover, there are 40% of cases of inferior
wall myocardial infarction accompanied by right ventricular myocardial infarction. It is necessary to identify early and avoid
taking medicine that worsens myocardial infarction, as well as having an attitude of coronary revascularization (thrombolysis,
PCI) that promptly helps improve prognosis significantly.
Research methodology: clinical case report and retrospective study.
Results: After 1 hour of using Actilyse, the patient showed signs of bleeding gums, no nosebleeds, no headaches, no limb
weakness, decreased chest heaviness, decreased fatigue, and ECG difference decreased by 50 – 70 %. To stop using Actilyse
infusion and then transfer the patient to Military Hospital 175, which has a PCI center. The patient was taken for PCI procedure
the next day and discharged 3 days later.
Conclusion: This is a successful case of using thrombolysis in the treatment of inferior ST elevation myocardial infarction.
Acute myocardial infarction is an emergency that requires early diagnosis and timely treatment. Thrombolytic therapy is one
of the popular treatments for myocardial infarction because it is readily available and fast.
Keywords: thrombolysis, acute myocardial infarction with ST-segment elevation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây nhập viện và tử vong hiện nay trên
thế giới. Hơn 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được
đưa đến bệnh viện. Có 1/3 các trường hợp nhập
viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là Nhồi
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 57
máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Nếu không được
điều trị 30% bệnh nhân sẽ tử vong, nếu có biến
chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong lên đến hơn 90%,
nhưng nếu được điều trị, tỉ lệ tử vong giảm còn 6
– 10%. Do đó nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh
cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị
tích cực, kịp thời.
Điều trị tiêu sợi huyết là một trong các biện pháp
điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì
có sẵn và nhanh. Lợi ích giảm tử vong sẽ lớn hơn
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, đái tháo
đường, huyết áp thấp [1]. Lợi ích của điều trị đạt
tối đa khi sử dụng sớm, thuốc chỉ có ích khi sử
dụng trước 12 giờ và tốt nhất dưới 3 giờ đầu [1].
Tất cả các bệnh nhân sau tiêu sợi huyết đều được
vận chuyển đến trung tâm có can thiệp PCI từ 2 –
24 giờ sau tiêu sợi huyết [2].
Nếu không có chống chỉ định, thuốc tiêu sợi huyết
được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
có ST chênh lên, khởi phát triệu chứng trong vòng
12 giờ không thể tiến hành PCI nguyên phát trong
vòng 120 phút (Class IA).
Nếu tiêu sợi huyết là chiến lược tái tưới máu,
khuyến cáo điều trị sớm nhất có thể sau khi có
chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên nhất là
trước khi vào viện (Class IA).
Tuy nhiên điều trị tiêu sợi huyết có một số nhược
điểm [2]: Tái lưu thông sau khoảng 60 - 90 phút,
nguy cơ tắc lại có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim,
nguy cơ xuất huyết nội sọ trong đó với tỷ lệ tử
vong do xuất huyết nội sọ là 40%, bệnh nhân có
thể bị dị ứng thuốc hoặc sốc phản vệ, bệnh nhân
có thể bị rối loạn nhịp tim.
BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nam 39 tuổi, nhập viện vào ngày
11/01/2024 vì nặng ngực trái kéo dài và than mệt
sau nặng ngực ngày càng tăng.
Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 3 giờ bệnh nhân
than nặng ngực trái lan ra sau lưng, nặng ngực kéo
dài sau đó bệnh nhân than mệt ngày càng tăng có
uống thuốc (Bisoprolol 2,5 mg + Losartan 50mg)
không giảm nặng ngực mệt nhiều hơn nên nhập
viện.
Tiền căn: Tăng huyết áp uống thuốc hàng ngày
(Bisoprolol 2.5 mg/ ngày + Losartan 50 mg/
ngày), TBMMN cũ khoảng 4 năm (có dùng thuốc
tiêu sợi huyết) sau đó bệnh nhân phục hồi hoàn
toàn không yếu liệt. Hút thuốc lá 20 gói - năm.
Tình trạng lúc nhập viện:
Lâm sàng: Mạch (58 lần/phút), T0 (36.90C), HA
(100/60 mmHg), Nhịp thở (28 lần /phút), SpO2
(97%). Bệnh nhân tỉnh, than mệt và nặng ngực
trái, không khó thở, không sốt, không yếu liệt,
tim đều, bụng mềm, cổ mềm, phổi không ran.
Cận lâm sàng: Troponin lần 1: 24,5 pg/ml.
Troponin lần 2 (sau 2 giờ): 632 pg/ml. Các xét
nghiệm khác trong giới hạn bình thường
(TPTTBM, Ure, Creatinine, AST, ALT, TQ,
TCK, INR, Điện giải đồ).
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm tim các buồng
tim, không dày dãn, EF 67%, E/A > 1, giảm động
thành sau thất trái, chưa thấy phình giãn động
mạch chủ ngực và bụng. X-Quang phổi chưa
thấy bất thường. ECG nhồi máu cơ tim ST chênh
lên thành dưới.
Hình 1: Điện tâm đồ (ECG) trước điều trị tiêu sợi huyết
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 58
Chẩn đoán xác định: Nhồi máu cơ tim cấp ST
chênh lên giờ thứ 3 thành dưới Killip 1 - Tăng
huyết áp giai đoạn 1 - TBMMN cũ.
Tiên lượng: Sau khi tiếp nhận bệnh nhân, xác
định đây là một ca nhồi máu cơ tim cấp có ST
chênh lên thành dưới, tiếp đó đánh giá tiêu chuẩn
chẩn đoán và cửa sổ thời gian, chống chỉ định
tuyệt đối và tương đối sử dụng thuốc tiêu sợi
huyết, nguy cơ xuất huyết nội sọ, lợi ích của điều
trị cũng như nguy cơ tử vong. Bệnh viện Đa khoa
Tâm Trí Cao Lãnh chưa có PCI và cách các trung
tâm gần nhất có PCI từ 2 - 4 giờ đi đường.
Phương pháp điều trị: Bệnh viện đã quyết định
sử dụng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với liều
lượng [1]: Actilyse 50 mg/50ml 2 lọ: (Bolus 15 mg
- BTĐ 50 mg trong 30 phút - BTĐ 35 mg trong 60
phút).
Kết quả điều trị: Sau khi truyền Actilyse 1 giờ
bệnh nhân có biểu hiện chảy máu chân răng,
không chảy máu mũi, không đau đầu, không yếu
liệt giảm nặng ngực, giảm mệt và sinh hiệu ổn
định. ECG giảm chênh lên 50-70% ở DII, DIII,
AVF. Tiến hành ngưng truyền Actilyse và theo dõi
đến khi tình trạng chảy máu chân răng ổn định sau
đó chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện có trung tâm
PCI.
Hình 2: Điện tâm đồ (ECG) sau 01 giờ điều trị tiêu sợi
huyết
Sau đó bệnh nhân được làm PCI ngày hôm sau tại
Bệnh viện Quân Y 175 và xuất viện sau 3 ngày.
BÀN LUẬN
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là một nhồi
máu cơ tim nguy hiểm do huyết khối gây tắc
nghẽn hoàn toàn hay một phần, một hay nhiều
nhánh động mạch vành [1]. Do đó tái thông mạch
vành là bắt buộc và cần được tiến hành càng sớm
càng tốt và là nguyên lý nền tảng của điều trị nhồi
máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cần chạy đua với
thời gian với phương châm “Thời gian là cơ tim,
cơ tim là sự sống” [1].
Các biện pháp tái thông động mạch vành hiện nay
bao gồm: Dùng thuốc tiêu huyết khối, PCI, Phẫu
thuật bắt cầu nối Chủ - vành cấp khi không thể can
thiệp hoặc khi có biến chứng [1].
Do điều kiện Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Cao
Lãnh chưa có trung tâm PCI, và điều kiện chuyển
viện đến các trung tâm PCI gần nhất từ 2 - 4 giờ
(Cần Thơ) nên biện pháp tái thông mạch vành
bằng tiêu sợi huyết được lựa chọn ưu tiên.
Tái thông mạch vành bằng phương pháp tiêu sợi
huyết các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh
lên trong những giờ đầu đem lại hiệu quả cho
khoảng 50 - 70% giúp giảm tỷ lệ tử vong [2], rối
loạn chức năng thất trái, suy tim sau nhồi máu cơ
tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim. Phương pháp này
nên được tiến hành càng sớm càng tốt, trước 03
giờ [2].
Tuy nhiên, dùng tiêu sợi huyết cũng có nhiều biến
chứng: chảy máu, tụt huyết áp, phản ứng dị ứng,
xuất huyết nội sọ, rối loạn nhịp tim sau tưới máu,
tắc mạch hệ thống. Trong đó chảy máu là thường
gặp nhất 10% hầu hết là chảy máu nhẹ. Xuất huyết
nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất 0,6% bệnh
nhân dùng Actilyse [1].
Sau dùng tiêu sợi huyết người bệnh vẫn cần được
được chụp lại động mạch vành đánh giá lại tổn
thương và đặt Stent giải quyết tình trạng hẹp động
mạch vành, và sử dụng các thuốc khác kháng
đông, chống kết tập tiểu cầu kép, Statin cường độ
cao [2].
Bệnh nhân của chúng tôi là một ca nhồi máu cơ
tim cấp ST chênh lên thành dưới điển hình. Sau
khi đánh giá toàn diện:
- Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết: không có.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 59
- Nguy cơ xuất huyết nội sọ: có 3 yếu tố nguy
cơ (tiền căn đột quỵ, nam cân nặng 75 kg, đã
sử dụng Alteplase).
- Lợi ích của điều trị: tỷ lệ tử vong 2,3%, tỷ lệ
thành công trên 70%.
Trên cơ sở đánh giá đó, chúng tôi truyền tiêu sợi
huyết cho bệnh nhân theo phác đồ. Sau 01 giờ sử
dụng Actilyse bệnh nhân giảm nặng ngực, giảm
mệt, ECG giảm ST chênh lên khoảng 50-70%.
Tuy nhiên trong quá trình sử dụng Actilyse bệnh
nhân có biến chứng chảy máu chân răng, một
trong các biến chứng nhẹ thường gặp khi sử dụng
tiêu sợi huyết. Chúng tôi phải ngưng truyền
Actilyse và đánh giá lại tình trạng chảy máu, nếu
không thì tình trạng chảy máu có thể diễn tiến
nặng hơn. Sau khi bệnh nhân ổn định không xuất
huyết thêm và chúng tôi chuyển bệnh nhân an toàn
lên Bệnh viện có trung tâm PCI.
Bệnh nhân được chụp động mạch vành kết quả hẹp
80% động mạch vành phải và sau đó thực hiện PCI
thành công và bệnh nhân được ổn định xuất viện
sau 3 ngày.
KẾT LUẬN
Đây là môt ca thành công trong việc dùng tiêu sợi
huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
lên thành dưới, kết quả điều trị giảm triệu chứng
nặng ngực, giảm mệt, ECG giảm ST chênh lên.
Trong quá trình sử dụng tiêu sợi huyết chúng tôi
theo dõi chặt chẽ sinh hiệu cũng như các biến
chứng thường gặp, khi phát hiện chảy máu chân
răng đã có thái độ xử trí nhanh chóng kịp thời:
ngưng truyền Actilyse xử trí tình trạng chảy máu
ổn định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có trung
tâm PCI để đặt Stent.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định số 5332/QĐ-BYT ngày 23/12/2020 của Bộ Y tế V/v Ban hành tài liệu chuyên môn "Thực hành chẩn đoán và
điều trị bệnh động mạch vành".
2. Phạm Mạnh Hùng (2019), “Lâm sàng tim mạch học”, Nhà xuất bản Y học, trang 545-578.
3. Thomas Levin, MD James A Goldstein, MD. Right ventricular myocardial infarction, Upto date, 10-2023.
Jiaying li BS, Ping zhong MD. Inferior ST segment elevation myocardial infarction combined with hyperextension cervical
spine injury: A rare case report. Published online 2023 Mar 31. Doi: 10.1097/MD.000000000003408.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10063265.