T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
325
BÁO CÁO KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI VỚI PHÁC ĐỒ ĐIỀU KIỆN HÓA
DIỆT TỦY CÓ SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ TOÀN THÂN
Trương Nguyễn Kim Hằng1, Trần Thanh Tùng1, Lê Phước Đậm1,
Trương Phạm Hồng Diễm1, Nguyễn Thị Ngọc Sang1,
Nguyễn Thị Bé Út1, Hoàng Thị Ngọc Anh1, Phùng Thị Tố Trang1,
Trần Kim Thoa1, Nguyễn Thị Hà Giang1
TÓM TẮT39
Mục tiêu: Mô tả một trưng hp chăm sóc
bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài (TBGĐL)
với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy có sử dụng tia
xạ toàn thân (TXTT).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Báo cáo một trưng hp
Kết quả: Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, nhập viện
ngày 09/5/2023 với chẩn đoán U lympho tế bào
áo nang tái phát – kháng trị với nhiều phác đồ
hóa trị, không thể ghép tế bào gốc máu tự thân.
Phương án điều trị là ghép tế bào gốc đồng loài
với phác đồ điều kiện hóa diệt tủy phác đồ
Cyclophosphamide liều 60mg/kg/ngày phối hp
tia xạ toàn thân 2Gy cách mỗi 12 tiếng trong 3
ngày. Trong quá trnh chăm sóc có ghi nhận các
vấn đề sau: buồn nôn và nôn, loét miệng độ II,
đau bụng, ăn uống kém, lo âu, căng thẳng, thiếu
máu giảm tiểu cầu, nhiễm trng, xuất huyết. Sau
41 ngày theo di các triệu chứng loét nhiễm
trng do tác dụng phụ của xạ trị và hóa trị đưc
khắc phục, các chỉ số cận lâm sàng đưc hồi
1Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chnh: Trương Nguyễn Kim Hằng
SĐT: 0981863185
Email: kimhang2992@gmail.com
Ngày nhận bài: 16/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 16/8/2024
Ngày duyệt bài: 30/9/2024
phục, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau ghép và
đưc xuất viện.
Kết luận: Đây là trưng hp ghép TBGDL
kết hp TXTT đầu tiên đưc thực hiện tại bệnh
viện Ch Rẫy đã đưc lên kế hoạch từ trước và
có sự kết hp từ nhiều bộ phận. Sau thi gian
theo di, bệnh nhân hồi phục, xuất viện và đạt lui
bệnh sau ghép.
Từ khóa: ghép tế bào gốc đồng loài, tia xạ
toàn thân, U lympho tế bào áo nang
SUMMARY
REPORT ON CARE PLAN FOR A
CLINICAL CASE OF ALLOGENEIC
STEM CELL TRANSPLANTATION
WITH A CONDITIONING REGIMEN
INCLUDING TOTAL BODY
IRRADIATION
Objective: To describe a case of an
allogeneic stem cell transplantation (ASCT) with
a conditioning regimen involving total body
irradiation (TBI).
Case and Methods: Report of a case.
Results: A 46-year-old female patient was
admitted to the hospital on May 9, 2023, with a
diagnosis of relapsed and refractory mantle cell
lymphoma, resistant to multiple chemotherapy
regimens, and ineligible for autologous stem cell
transplantation. The treatment plan was
allogeneic stem cell transplantation with a
myeloablative conditioning regimen using
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
326
Cyclophosphamide at a dose of 60mg/kg/day
combined with total body irradiation at 2Gy/12
hours/3 days. Inpatients, some acute toxicities
such as parotitis, nausea, vomiting, diarrhoea,
xerostomia, mucositis, oesophagitis, skin
erythema, headache, alopecia, loss of appetite,
and fatigue. After 41 days of monitoring, the
symptoms of infection and mucosal ulceration
due to the side effects of radiation and
chemotherapy were resolved, laboratory indices
recovered, and the patient fully recovered after
the transplant and was discharged from the
hospital.
Conclusion: This is the first case of stem
cell transplantation combined with total body
irradiation performed at Cho Ray Hospital,
which had been planned in advance with the
collaboration of multiple departments. After a
period of monitoring, the patient recovered, was
discharged from the hospital, and achieved
remission after the transplant.
Keywords: allogeneic stem cell
transplantation, total body irradiation, Mantle
cell lymphoma
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho tế bào áo nang (ULPTBAN) là
một dạng t gặp của u lympho không
Hodgkin, chiếm tỉ lệ khoảng 6% (Nhóm
Nghiên cứu U lympho Quốc tế, 1997).
ULPTBAN đưc đặc trưng bởi cyclin D1 do
chuyển đoạn nhiễm sắc thể t (11;14). Tỷ lệ
mắc 1-2/100,000 ngưi dân. Tỷ lệ nam/nữ là
3:1[1]. ULPTBAN đưc phân thành hai dạng
diễn tiến chậm hoặc diễn tiến nhanh ty
thuộc vào bất thưng sinh học phân tử và
mức độ lactate dehydrogenase trong huyết
thanh. Biểu hiện bệnh đa dạng. Phần lớn
bệnh nhân đưc chẩn đoán ở giai đoạn bệnh
tiến triển, cần điều trị hóa trị. Điều trị tiêu
chuẩn ở bệnh nhân < 65 tuổi là hóa trị liều
cao kết hp liệu pháp miễn dịch, theo sau là
ghép tế bào gốc tự thân và điều trị duy tr sau
đó. BN tái phát kháng trị thất bại với huy
động tế bào gốc tự thân sẽ đưc điều trị với
ghép tế bào gốc đồng loại từ ngưi cho ph
hp HLA. Phác đồ điều kiện hóa đưc sử
dụng là phác đồ diệt tủy có phối hp tia xạ
toàn thân [2]. TXTT đưc sử dụng trong điều
trị một số bệnh, bao gồm đa u tủy, bệnh bạch
cầu, u lympho và một số khối u đặc [3].
TXTT đưc sử dụng phổ biến như một phần
của phác đồ điều kiện hóa trước khi ghép tế
bào gốc tạo máu [3][4].TXTT cung cấp một
lưng bức xạ đồng đều cho toàn bộ cơ thể,
có thể xuyên đến các khu vực hóa trị liệu khó
có tác dụng như hệ thần kinh trung ương và
tinh hoàn [4]. Mục đch của TXTT gồm ba
phần: loại bỏ các tế bào ung thư cn sót lại,
tạo không gian cho việc cấy ghép tế bào gốc
thông qua sự suy giảm tủy xương và ngăn
chặn sự đào thải tế bào gốc của ngưi hiến
tặng thông qua ức chế miễn dịch [6]. Nếu
không có sự theo di y tế cẩn thận và ghép tế
bào gốc tạo máu, TXTT là một liệu pháp có
khả năng gây tử vong [6]. Ngay sau xạ trị,
các triệu chứng cấp tnh phổ biến nhất bao
gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy, ban
đỏ nhẹ, ngứa, nhức đầu, khô miệng, viêm
tuyến mang tai [7]. Các biến chứng lâu dài
của TXTT bao gồm các khối u ác tnh thứ
phát, vô sinh, bệnh tim mạch, viêm phổi,
viêm thận, đục thủy tinh thể, suy giảm khả
năng học tập và suy giảm tăng trưởng ở trẻ
em.
II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng:
Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập viện lần đầu
ở Bệnh viện Ch Rẫy với chẩn đoán
ULTBAN tái phát kháng trị. Chẩn đoán
ULTBAN tái phát kháng trị nhiều phác đồ
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
327
(RCEOP 6 đt, năm 2017 – RB 6 đt, năm
2019 – RCEOP 6 đt, năm 2021 – ICE 2 đt,
năm 2022). BN kháng trị phác đồ ICE nên sử
dụng Irutinib + Venetoclax, đạt lui bệnh
nhưng không đủ điều kiện sử dụng lâu dài.
Bệnh nhân lựa chọn phương án ghép
TBGDL.
Chăm sóc bệnh nhân: V đây là bệnh
nhân đầu tiên thực hiện ghép TBG kết hp
với xạ trị toàn thân nên tất cả các quy trnh
đều đưc hội chẩn thông qua khoa và có sự
kết hp từ nhiều bộ phận hỗ tr. Gồm 3 giai
đoạn:
Trước ghép TBG: chăm sóc BN xạ trị và
truyền thuốc hóa chất trong phác đồ điều
kiện hóa.
Trong ghép TBG: chăm sóc BN trong lúc
ghép TBG.
Sau ghép TBG: chăm sóc và theo di tnh
trạng BN đến khi xuất viện.
Trước ghép:
Chăm sóc bệnh nhân xạ trị: N-6 đến N-4:
BN đưc xạ trị tổng liều là 12Gy trong 3
ngày với liều tia xạ là 2Gy/ 2 lần/ ngày.
Trong quá trnh xạ trị phải đảm bảo nguyên
tắc vô khuẩn và môi trưng vô khuẩn: BN
đưc mặc đồ bảo hộ Tyvec, mang khẩu
trang, đeo knh râm trên đưng đến khoa xạ
trị, sử dụng thang máy riêng đã đưc khử
khuẩn và dng xe lăn đưa bệnh nhân đi xạ tại
phng xạ trị đã đưc khử khuẩn. BN đưc
đưa về đơn vị ghép với quy trnh như lúc đưa
đi. Sau xạ trị, BN về lại đơn vị sẽ đưc tắm,
thay trang phục và chưm lạnh bằng đá khô
có lót khăn tại hai vị tr góc hàm.
Chăm sóc bệnh nhân hóa trị: N-3 đến N-
2.
Bệnh nhân đưc truyền thuốc hóa chất
với phác đồ điều kiện hóa:
Cyclophosphamide liều 3700mg
Natri Clorid 0.9% 500ml x 2 ngày
Trong ghép: N-0.
BN đưc truyền TBG của ngưi cho là
em gái ruột có HLA đạt 10/10. Chuẩn bị
dụng cụ và phng ghép trước một ngày. Tất
cả dụng cụ, trang thiết bị, vật dụng và phng
ghép phải đưc phun khử khuẩn, đảm bảo vô
trng. TBG đưc vận chuyển đến đơn vị phải
trong tnh trạng đông lạnh trong Ni tơ lỏng.
TBG đưc rã đông và truyền qua buồng tiêm
dưới da với tổng thể tch 656ml với số lưng
tế bào CD34 là 5,72 x 106/kg. Trong quá
trnh truyền TBG theo di sinh hiệu liên tục
qua máy.
Sau ghép: ghi nhận bệnh nhân có các
biến chứng và lên kế hoạch chăm sóc theo
từng vấn đề.
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
328
Buồn nôn, nôn ói: Theo di màu sắc, tnh
chất, lưng nôn. Theo di xuất nhập mỗi 24
gi. Thực hiện thuốc chống nôn
“Ondansetron” theo y lệnh của bác sĩ.
Loét miệng độ II: Điều dưỡng thăm
khám và bàn giao mỗi ca trực tại vị tr niêm
mạc má 2 bên, dưới lưỡi, vm họng. Chăm
sóc hỗ tr bệnh nhân súc miệng t nhất 5
lần/ngày; dng gạc rơ lưỡi thay cho bàn chải
đánh răng sau đó súc họng bằng dung dịch
Natri bicarbonat 1,4% trong 30 giây, sau đó
dùng Betadin xanh lá 1% và Natri clorua
0,9% dung dịch dng ngoài pha với tỷ lệ 1:1
để súc họng lại đến khi cảm thấy sạch. Đảm
bảo răng miệng bệnh nhân luôn sạch sẽ.
Đau vng thưng vị: Điều dưỡng đánh
giá mức độ đau của BN theo thang điểm đau.
Cho BN nằm tư thế cảm giác thoải mái, dễ
chịu.Thực hiện thuốc dạ dày: thuốc ức chế
bơm proton, Succralfate, Aluminum
phosphate; thuốc giảm đau Tramadol 100mg,
Drotaverin.
Nguy cơ xuất huyết do giảm số lưng
tiểu cầu: Điều dưỡng cần kiểm tra sự vẹn
toàn của da niêm mỗi ngày, hạn chế lấy máu
nhiều lần và bàn giao sau mỗi ca trực. Chăm
sóc hỗ tr vệ sinh, vận động khi tiểu cầu <
20 G/L, theo di chỉ số tiểu cầu và luôn duy
tr tiểu cầu > 30G/L. Trong quá trnh ghép
BN đưc truyền 04 khối tiểu cầu chiếu xạ
qua bộ lọc.
Nguy cơ nhiễm trng sau ghép: Nhân
viên vào ghép phải tuân thủ rửa tay đúng quy
định, thực hiện y lệnh thuốc phng và điều
trị nhiễm vi nấm, vi khuẩn và vi rút; nhân
viên y tế có vấn đề về sức khoẻ như cảm
cúm không đưc vào đơn vị để tránh tiếp xúc
với bệnh nhân. Cho BN tắm, vệ sinh bằng
dung dịch Clohexidine 4%. Chăm sóc buồng
tiêm dưới da và các thủ thuật bắt buộc phải
vô khuẩn tuyệt đối, kiểm tra sự vẹn toàn của
da niêm mỗi ngày, hạn chế lấy máu nhiều
lần. Luôn duy tr và kiểm tra nhiệt độ phng
và áp lực phng đảm bảo trong giới hạn cho
phép. Theo di sát dấu dinh hiệu t nhất 5
lần/ ngày.
Thiếu hụt dinh dưỡng do bệnh nhân ăn
kém: BN đưc cung cấp khẩu phần ăn vô
khuẩn theo hội chẩn của khoa dinh dưỡng
gồm súp b đỏ, sữa Ensure và nước đậu nành;
chia nhỏ khẩu phần ăn 6 lần/ ngày cách nhau
mỗi 3 gi. Thức ăn khi đưa đến khu ghép
phải chiếu tia UV và hâm nóng lại bằng l vi
sóng trước khi mang vào cho bệnh nhân.
Điều dưỡng động viên tinh thần và giải thch
tầm quan trọng của dinh dưỡng cho BN hiểu
và hp tác.
Theo di dấu hiệu GVHD: Điều dưỡng
cần chú ý theo di các dấu hiệu: cân nặng và
vng bụng 2 lần/ ngày; tnh trạng hồng ban
xuất huyết ở da và màu sắc da, phân; xét
nghiệm chức năng gan thận, xét nghiệm
Clyclosporin A để thông báo bác sỹ điều
chỉnh liều thuốc chống thải ghép. Thực hiện
y lệnh thuốc Sandimmum Neoral đúng liều
và đúng gi.
III. BÀN LUẬN
Trên một bệnh nhân điều trị đồng thi hai
kỹ thuật cao là ghép tế bào gốc đồng loài kết
hp với việc xạ trị th việc xảy ra một số tác
dụng phụ là điều không thể tránh khỏi. Trong
vài ngày đến vài tuần sau khi chiếu xạ toàn
thân liều cao, bệnh nhân có thể gặp phải các
tác dụng phụ như viêm tuyến mang tai, buồn
nôn, nôn, tiêu chảy, khô miệng, viêm niêm
mạc, viêm thực quản, đỏ da, đau đầu, rụng
tóc, mất cảm giác thèm ăn, và mệt mỏi
[5],[6]. Viêm phổi mô kẽ (cn gọi là hội
chứng viêm phổi mô kẽ vô căn/viêm phổi mô
kẽ) là một biến chứng bán cấp có thể gây tử
vong, phát triển trong vng vài ngày đến vài
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
329
tháng sau khi ghép TBGDL, với tỷ lệ mắc
cao nhất từ 60 – 90 ngày sau ghép [7]. So
sánh thực tế trên lâm sàng th bệnh nhân của
chúng tôi có ghi nhận một số vấn đề sau:
buồn nôn và nôn, loét miệng độ II, đau bụng
và đau vết loét với mức độ đau ghi nhận
7/10, ăn uống kém, lo âu, căng thẳng, thiếu
máu giảm tiểu cầu, nhiễm trng, xuất huyết.
Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận tnh
trạng viêm phổi mô kẽ và viêm tuyến mang
tai trên bệnh nhân. Theo một nghiên cứu của
Sampath và cộng sự cho biết rằng ở liều tia
xạ 12Gy th tỉ lệ gây ra biến chứng viêm phổi
là 11% [9]. Cn trên bệnh nhân của chúng tôi
đã đưc trang bị đồ phng hộ, khử khuẩn
đưng đi và việc vận chuyển bệnh nhân phải
an toàn và nhanh chóng để tránh các nguy cơ
ngoại nhiễm và tránh đưc biến chứng này.
Đối với vấn đề loét miệng trên bệnh nhân
của chúng tôi ghi nhận tnh trạng loét miệng
độ II và tnh trạng đau vng thưng vị phản
ánh độc tnh của thuốc hoá chất và phóng xạ
trên niêm mạc đưng tiêu hoá. Biến chứng
này gây ra tnh trạng đau và làm hạn chế
dinh dưỡng bằng đưng miệng của bệnh
nhân. Chúng tôi can thiệp thuốc giảm đau
Tramadol, Drotaverin và thuốc dạ dày cho
bệnh nhân và đồng thi hỗ tr bệnh nhân vệ
sinh răng miệng, tư thế nằm thoải mái, dễ
chịu.
Tnh trạng nôn và buồn nôn của bệnh
nhân xảy ra từ khi bệnh nhân đưc điều kiện
hoá và kéo dài đên 10 ngày sau ghép. Có
nhiều nguyên nhân gây ra biến chứng này
như việc hoá, xạ trị. Biến chứng này kéo dài
gây ra sự khó chịu và ảnh hưởng đến tâm lý
của bệnh nhân rất nhiều. Bệnh nhân của
chúng tôi đưc thực hiện thuốc
Dexamethason và Ondasetron từ trước khi
bắt đầu điều kiện hoá để ngăn ngừa và giảm
cưng độ của biến chứng này.
Vấn đề về dinh dưỡng của bệnh nhân
cũng đưc chú trọng v các biến chứng trên
đưng tiêu hoá thưng xảy ra cng lúc làm
hạn chế dinh dưỡng đưng miệng của bệnh
nhân và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trnh
phục hồi của bệnh nhân. Chúng tôi hội chẩn
với khoa dinh dưỡng tại bệnh viện để đưa ra
chế độ ăn ph hp với từng giai đoạn của
bệnh và phải đảm bảo vô khuẩn từ khâu chế
biến, qua hệ thống khử khuẩn bằng tia cực
tm trước khi đưa vào đơn vị ghép và đưc
hâm nóng bằng l vi sóng. Trong giai đoạn
bệnh nhân loét miệng th bệnh nhân đưc
chia nhỏ 5 bữa trong ngày với súp xay và
sữa. Ngoài ra việc chăm sóc răng miệng cũng
góp phần phng ngừa tnh trạng khô miệng,
khó nuốt, thay đổi hương vị.
IV. KẾT LUẬN
Đây là trưng hp ghép TBGDL kết hp
TXTT đầu tiên đưc thực hiện tại bệnh viện
Ch Rẫy. Sau thi gian theo di, bệnh nhân
hồi phục, xuất viện và đạt lui bệnh sau ghép.
Qua đây chúng tôi nhận thấy rằng, ngoài việc
phải tuân thủ việc chăm sóc bệnh nhân ghép
theo đúng quy định th việc phối hp giữa
các bộ phận và sử dụng trang bị phng hộ
cho bệnh nhân, khử khuẩn đưng đi là vô
cng cần thiết để tránh các tác nhân ngoại
nhiễm cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dreyling, M. Mantle Cel Lymphoma:
Biology, Clinical Presentation, and
Therapeutic Approaches. Am. Soc. Clin.
Oncol. Educ. Book 2014, 34, 191–198.
2. Jain, P.; Wang, M.L. Mantle cell lymphoma
in 2022—A comprehensive update on
molecular pathogenesis, risk stratification,
clinical approach, and current and novel