K YU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU KHOA HC CHUYÊN NGÀNH HUYT HC - TRUYN MÁU
94
BÁOO LOT CA MC BNH LIT TIU CU GLANZMANN
Phan Nguyn Liên Anh1, Tơng Tú Bích2,
Nguyễn Phương Liên3, Hoàng Th Tu Ngc3, Nguyn Minh Tun1
TÓM TT9
Đặt vn đề: Bnh gim chức năng tiểu cu
Glanzmann (GT) nm bnh hiếm, di truyn
ln trên nhim sc th thường, do gim s ng
hay chc năng glycoprotein (GP) IIb/IIIa
(CD41a/CD61) ca tiu cu. Mục tiêu ca nghiên
cứu tả các phân nhóm bệnh nhân GT dựa trên
định lượng gp bmặt tiểu cầu và mi liên quan
với mức đ xuất huyết.
Đối tượng phương pháp nghiên cu:
Nghiên cu ct ngang, t, thc hin ti bnh
vin Nhi đng 1 t tháng 3/2021 đến 3/2023. Đối
ng c bnh nhân đưc chn đoán
Glanzamann đầy đ thông tin lâmng, kết
qu phân tích chức năng tiểu cu PFA-100 và kết
qu phân tích dòng chy tế bào ca tiu cu,
đang điều tr và theo dõi ti đây.
Kết qu: 18 bệnh nhân từ 17 gia đình mắc
Glanzmann dựa trên kết qu PFA-100 kết qu
phân tích dòng chy tế bào gp CD41a, CD61. 12
ca thuc GT loại I (66,7%), 2 ca GT loi II
(11,1%) và 4 ca GT loi III (22,2%). Giải trình t
toàn b exome 2 ca phát hiện một ca đt biến
đng hợp tử c.1946+1G>A trên gen ITGA2B và
một ca đt biến đng hợp tử
c.2112delC:p.L705Cfs*3 ca gen ITGB3. Nhóm
1Bnh vin Nhi đng 1
2Đại hc Y khoa Phạm Ngc Thạch
3Bnh vin Truynu - Huyết hc
Chu trách nhim chính: Phan Nguyn Liên Anh
SĐT: 0908152767
Email: bslienanh@gmail.com
Ngày nhn bài: 28/06/2024
Ngày phn bin khoa hc: 01/08/2024
Ngày duyt bài: 27/9/2024
GT loại II và III có tỷ lệ chy máu nặng thấp hơn
GT loại I. Tỷ lệ truyền tiểu cu lên đến 61,1% số
ca.
Kết lun: GT loi I ph biến nht. Phân tích
dòng chy tế bàophương pháp nhạy nht đ
xác định các phân nhóm GT; đc biệt là GT loi
III và cần thực hiện trước khi truyền tiểu cầu.
Phân tích gen giúp xác định các trường hợp di
truyn hay mc phải.
T khóa: Giảm chức năng tiểu cu,
Glanzmann, CD41, CD61
SUMMARY
CASE SERIES REPORT OF PATIENTS
WITH GLANZMANN
THROMBASTHENIA
Background: Glanzmann thrombasthenia
(GT) is a rare, inherited autosomal recessive
disorder characterized by qualitative or
quantitative deficiency of glycoprotein (gp)
IIb/IIIa (CD41a/CD61). The objective of this
study was to classify GT patients based on
quantitate platelet surface gp and relate with the
severity of bleeding.
Method: This cross-sectional study was
conducted at Childrens Hospital 1 from 03/2021
to 03/2023. All Glanzamann patients had full
details of clinical, results of platelet function
analyzer (PFA-100) and flow cytometry and
received treatment, following at here.
Results: 18 GT patients from 17 unrelated
families whose results from the platelet function
analyzer and flow cytometry of gp CD41a and
CD61. Out of the 17 patients, 12 (66.7%) were
consistent with type I GT, 2 (11.1%) with type II
GT, and 4 (22.2%) with type III GT. One case
T¹P CHÝ Yc vt nam tP 544 - th¸ng 11 - QuyN 1 - sè ĐẶC BIT - 2024
95
with homozygous mutations of c.1946+1G>A of
the ITGA2B gene and one case with
c.2112delC:p.L705Cfs*3 of the ITGB3 gene are
identified by WES analysis. Compared to type I
GT patients, fewer type II and III patients
experienced severe bleeding. Up to 61.1% of
cases involve platelet transfusions.
Conclusion: Type I GT patients made up the
largest subgroup. Flow cytometry is the most
sensitive method for determining the GT
subgroups, particularly for GT type III, and
should should perform before platelet
transfusion. Diagnosing acquired or congenital
platelet disorders can be aided by gene analysis.
Keywords: Platelet function disorder,
Glanzmann, CD41a, CD61
I. TỔNG QUAN
Bệnh nhân giảm chức năng tiểu cầu bẩm
sinh đặc trưng bởi tiền s chảy máu niêm
mạc tái phát hoặc kéo dài. Xét nghiệm đông
máu toàn bộ trong gii hạn nh tng
trong khi xét nghiệm đo chức năng tiểu cầu
PFA-100 tng kéo dài trên 300 giây phản
ánh khả năng kết tập tiểu cầu với collagen,
ADP, epinephrine axit arachidonic suy
giảm. Giảm chức năng tiểu cầu Glanzmann
(GT) là rối loạn di truyền tng gặp nhất
trong nhóm bẩm sinh. Bệnh di truyền ln trên
nhiễm sắc thể tng hiếm gặp, đặc trưng
bởi sự thiếu hụt chất lượng hoặc số lượng
integrin αIIbβ3 glycoprotein IIb/IIIa (gp
IIb/IIIa), tương ng CD41/CD61; mã hóa bởi
gen ITGA2B ITGB3 tn nhiễm sắc thể
17q21.32. Tlệ mắc GT đưc ưc tính là 1
tn 1000000 dân, nhưng cao hơn ở các quần
thể kết hôn cùng huyết thống như n Độ, Ả
Rập Iran [1]. Phân tích dòng chảy tế bào
với các kháng thể đơn dòng đặc hiệu gpIIb
(CD41a) gpIIIa (CD61) cung cấp phương
pháp chẩn đoán nhanh chóng đơn giản
[2][3][4]. Da trên mức CD41a/CD61, bệnh
nhân GT đưc phân thành ba loại, loại I (<
5%), loại II (5-20%) loại III (> 20%) do
rối loạn chức năng thụ thể GPIIb/IIIa [5][6].
Kiểm soát chảy máu ở bệnh nhân GT bao
gồm chảy máu cấp tính hoặc mãn tính
ngăn ngừa các biến chứng xuất huyết trong
thời gian thực hiện thủ thuật. Lựa chọn
phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ
nghiêm trọng của chảy máu (Bảng 1), sự sẵn
của sản phẩm phản ứng trước đó với
các phương pháp điều trị. Desmopressin
(DDAVP), tng đưc sử dụng trong bệnh
von Willebrand các rối loạn chức năng
tiểu cầu nhẹ, tác dụng hạn chế trong điều
trị GT (Bảng 1). Yếu tVII tái thợp hoạt
hóa (rFVIIa) đưc EMA và FDA chấp thuận
để điều tr bệnh nhân mắc GT. Việc phê
duyệt loại thuốc này đã thay đổi cục diện
điều trị GT mang lại kết quả cầm máu tốt
n tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những
người không đáp ứng với truyền tiểu cầu
[7][8]. Bệnh nhân GT nguy cao tiến
triển các kháng thể, gần 30% kháng thể
kháng gpIIb/IIIa hoặc kháng HLA sau khi
truyền tiểu cầu [9]. Bệnh nhân các đột
biến gây ra mã dng sớm dẫn đến không
gpIIb/IIIa nguy bị d miễn dịch
kháng gpIIb/IIIa cao nhất so với các loại biến
thể khác (81% so với 25%) [10], dẫn đến
không còn đáp ng với truyền tiểu cầu nữa.
Vì vậy, việc truyền tiểu cầu chỉ nên đưc
dành riêng cho các ca phẫu thuật ln, chảy
máu đe dọa tính mạng chảy u không
đáp ứng với biện pháp đầu tay [11].
K YU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU KHOA HC CHUYÊN NGÀNH HUYT HC - TRUYN MÁU
96
Bảng 1. Chọn lựa điều trị cầm máu trong bệnh Glanzmann
Điều trị
Tình trạng lâm sàng
Cầm máu tại chỗ
Chảy máu nhẹ
- Đè ép
- Nhét sponge tẩm thuốc chống tiêu sợi
huyết hoặc thrombin
- Nhét gel foam tẩm thuốc chống tiêu si
huyết hoặc thrombin
Chống tiêu sợi huyết
Đơn tr liệu trong chảy máu nhẹ
- Tranexamic acid
- Aminocaproic acid
Điều trị phối hợp trong chảy máu trung bình và
nặng
rFVIIa
Chảy máu trung bình đến nặng
Dùng 1 mình trong thủ thuật nhẹ hay kết hợp chống
tiêu si huyết/ truyền tiểu cầu trong thủ thuật lớn
hay chảy máu đe dọa tính mạng
Truyền tiểu cầu*
Kết hợp với rVIIa và/hoặc chống tiêu si huyết
trong chảy máu nặng hay thủ thuật lớn
rVIIa: recombinant activated coagulation factor VII
* Nguy cơ thiếu hiệu quả do hình thành dị miễn dịch
II. ĐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU
Trong nghiên cứu cắt ngang mô tnày,
t hồ của 17 bệnh nhân mắc GT đang điều
trị theo dõi tại bệnh viện Nhi đồng 1 t
tháng 03/2021 đến tháng 03/2023. Tiến hành
thu thập các thông tin về tuổi, gii, đặc điểm
vị t, mức độ xuất huyết, kết quả xét phân
tích chức năng tiểu cầu, kết quả phân tích gp
tiểu cầu kết quả phân tích đột biến gen
(nếu có). Chẩn đoán GT đưc thiết lập da
tn tiền sử xuất huyết da niêm không
hoặc giảm kết tập tiểu cầu với chất chủ vận
thể hiện qua kết quả PFA-100 đông kéo dài
tn 300 giây; số lượng tiểu cầu bình thưng;
đông u toàn bộ bình tng [12]. Lch sử
dùng thuốc chống tiêu si huyết, truyền hồng
cầu, tiểu cầu cũng đưc ghi nhận. Ngoài ra,
các yếu ttiền sử gia đình như bố mẹ có kết
hôn cùng huyết thống, tiền sử chảy máu
bố/mẹ/anh chị em cũng được ghi nhận.
Những bệnh nhân bị rối loạn đông máu,
khiếm khuyết chức năng tiểu cầu ngoài nhóm
GT những bệnh nhân đang dùng thuốc
kháng tiểu cầu đều bị loại khỏi nghiên cứu.
Đơng nghiên cứu đã được phê duyệt bởi
Hội đồng y đức bệnh viện Nhi đồng 1 số
525/GCN-BVNĐ1.
Mức độ nghiêm trọng của chảy máu đưc
phân loại theo thang đánh giá xuất huyết của
WHO [1][13]. Đ 1 (chảy u nhẹ) đặc
trưng bởi xuất huyết nhẹ niêm mạc, chấm
xuất huyết hoặc chảy máu võng mạc
không suy giảm thị lc. Độ 2 (có tiền sử xuất
huyết tiêu hóa, tiểu ra máu hoặc ho ra máu).
Đ3 bao gồm bất kỳ trường hợp chảy máu
nào cần hỗ trợ truyền hồng cầu hoặc tiu cầu,
xuất huyết độ 4 bao gồm xuất huyết võng
T¹P CHÝ Yc vt nam tP 544 - th¸ng 11 - QuyN 1 - sè ĐẶC BIT - 2024
97
mạc não liên quan đến di chứng hoặc t
vong.
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu PFA-100
được thực hiện bằng cách sử dụng huyết
tương giàu tiểu cầu trong máy đo kết tập tiểu
cầu (Bio/Data Corp, Horsham, USA)
được thực hiện trên tất cả các ca.
Phân tích gp tiểu cầu CD41, CD61,
CD42a, CD42b bằng phương pháp tế o
dòng chảy: mẫu máu ngoại vi (2 ml) được
thu thập trong EDTA. Số lượng tiểu cầu
được điều chỉnh khoảng 1,5 × 109/l trong
ba ống. Các tế bào được ủ với kháng thể đơn
dòng CD41 (FITC/Per CP-Cy-5.5) CD61
trong ống thứ nhất CD42a (FITC)
CD42b (PE-A) trong ống thứ hai. Tất cả các
kháng thể được lấy t BD Bioscatics (San
Jose, CA, USA). Phép đo huỳnh quang đưc
biểu thị bằng phần trăm tế bào dương tính
tn ngưng đưc đặt với ống không nhuộm
đóng vai trò kiểm soát âm tính.
Mt s ca được phân tích gen bng
phương pháp gii tnh t toàn b
exome. ADN đưc tách chiết và đưc chun
b thư vin gii trình t bng kit New
England Biolabs (Hoa Kì). Các phân mnh
ADN trong vùng gen mc tiêu s đưc làm
giàu s dng mu dò đặc hiu IDTDNA
(Hoa Kì), sau đó đưc gii trình t trên h
thng NextSeq, Illumina (Hoa Kì) vi độ ph
trung bình khong 100X. Quy tnh phân
tích, phân loi và phát hin biến thy bnh
đưc thc hiện theo ng dn ca hip hi
di truyn y khoa Hoa Kì (American
College of Medical Genetics, ACMG).
III. KẾT QU NGHIÊN CỨU
Mười tám bệnh nhân mắc GT (8 nam
10 nữ) t 17 gia đình không quan hệ họ
hàng được đưa vào nghiên cứu. 2 ca trong
mẫu nghiên cứu anh chị em ruột. Tin sử
gia đình bị rối loạn chảy u 4/18 bệnh
nhân (22,2 %).
Tất cả các trường hợp đều số lượng
tiểu cầu bình tng, xét nghiệm kết tập tiểu
cầu với ADP, epinephrine collagen đều
kéo dài trên 300 giây.
Mười hai bệnh nhân (66,7%) đưc phân
loại là GT loại I với mức độ CD41a và CD61
không hoặc giảm nặng (<5%) (Bảng 2).
Hai (11,1%) bệnh nhân được phân loại vào
loại II với mức CD41a và CD61 là 5 – 20 %.
Bốn (22,2%) bệnh nhân lượng CD41a
CD61 n 50% (Hình 1). tất cả bệnh nhân
GT, nồng độ CD42b trong giới hạn nh
thường.
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Đặc đim lâm sàng
GT loi I (n=12)
GT loi II (n=2)
GT loi III (n=4)
Tng (n=18)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Nam n (%)
4 (33,3)
2 (100)
2 (50)
8 (44,4)
Tui chẩn đoán, trung vị
(min max) (năm)
9,3
(3,4 13,1)
14,3
(14 14,7)
15,8
(15,7 15,9)
12,9
(3,4 15,9)
D bm da (n=10)
8 (66,7)
1 (50)
1 (25)
10 (55,6)
Chy máu cam (n=7)
6 (50,0)
0 (0)
1 (25)
7 (38,9)
Chy máu nướu, răng (n=3)
2 (16,7)
0 (0)
1 (25)
3 (16,7)
K YU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU KHOA HC CHUYÊN NGÀNH HUYT HC - TRUYN MÁU
98
Rong kinh (n=2)
2 (16,7)
0 (0)
1 (25)
3 (16,7)
Xut huyết khp (n=2)
0 (0)
0 (0)
2 (11,1)
Tiu u (n=1)
0 (0)
1 (50)
0 (0)
1 (5,6)
Xut huyết tiêu hóa (n=4)
3 (25,0)
0 (0)
1 (25)
4 (22,2)
Đ 3 (n=13)
11 (91,7)
1 (50)
2 (50)
14 (77,8)
Đ 2 (n=2)
1 (8,3)
0 (0)
1 (25)
2 (11,1)
Đ 1 (n=2)
0 (0)
1 (50)
1 (25)
2 (11,1)
Bảng 2 cho thấy 11/12 (91,7%) bệnh
nhân GT loại I xuất huyết độ 3, đều là các
ca bị chảy máu cam hoặc d bầm da, xuất
huyết khớp phải truyền hồng cầu hoặc tiểu
cầu. Trong khi xuất huyết độ 3 nhóm GT
loại III chủ yếu là chảy máu răng u,
rong kinh; chiếm 2/4 (25%) số ca. Xuất
huyết tiêu hóa gặp 3 bệnh nhân GT loại I
1 bệnh nhân GT loại III. Mối liên quan
giữa loại GT với mức độ nghiêm trọng của
chảy máu đưc mô tả trong Bảng 2. Các triệu
chứng chảy máu nhẹ (độ 1 theo WHO) xuất
hiện 2 bệnh nhân (11,1 %); độ 2 chảy u
đáng kể tn lâm sàng chiếm 11,1 % độ 3
gồm 14 ca (77,8 %) bị chảy máu nặng cần
truyền máu. Không có bệnh nhân nào bị chảy
máu y t vong hoặc biến chứng (độ 4).
Những ca xuất huyết nặng (độ 3) đưc phát
hiện gần như tất cả các ca GT loại I (91,7%);
trong khi xuất huyết nhẹ (độ 1) tất cả
các phân nhóm. [Bảng 2].
2 ca đưc tiến hành giải tnh tự toàn
bộ exome ghi nhận 1 ca mang đột biến
đồng hợp tử c.1946+1G>A trên gen ITGA2B
một ca đột biến đồng hợp t
c.2112delC:p.L705Cfs*3 của gen ITGB3.
Đây đều đột biến đã báo cáo gây bệnh trên
y văn trước đây. Cả hai trường hợp đều có bố
mlà người mang gen.
Bảng 3. Đặc điểm điều tr của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm điu tr
GT loi I (n=12)
GT loi II (n=2)
GT loi III (n=4)
Tng (n=18)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Truyn HCL (%)
4 (33,3)
0 (0)
1 (25)
5 (27,8)
Truyn TC (n=10)
10 (83,3)
1 (50)
1 (25)
11 (61,1)
Chng tiêu si huyết (n=7)
9 (75,0)
1 (50)
1 (25)
11 (61,1)
Tiểu cầu được truyền 61,1% số ca;
trong đó 83,3% bệnh nhân GT loại I tiền
sử truyền tiểu cầu. Hồng cầu lắng được
truyền cho 5 bệnh nhân, trong đó 4 bệnh
nhân thuộc GT loại I 1 bệnh nhân thuộc
GT loại III. Có 11/18 ca cần dùng thuốc
chống tiêu sợi huyết, trải đều tất cả 3
nhóm. [Bảng 3]
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu này tcác đặc điểm tn
18 bệnh nhi mắc GT tại bệnh viện Nhi đồng
1. Máy phân tích chức năng tiểu cầu PFA-
100 đo chức năng tiểu cầu thuận tiện sử
dụng lượng mẫu u toàn phần ít đưc
bác lâm sàng ứng dụng rộng rãi. Kết quả
tn 300 giây phù hợp với GT nhưng không
đặc hiệu, các rối loạn khác như von
Willebrand nặng, Bernard Soulier bệnh
không có fibrinogen có kết quả tương t. Tuy
nhiên, PFA-100 nh thường giá trị tiên