T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
661
BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC
TẠO MÁU TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
GIAI ĐOẠN 2021-2022
Nguyễn Bá Khanh1, Võ Thị Thanh Bình1, Đỗ Thị Thuý1,
Trần Thị Hồng1, Đào Phan Thu Hường1, Nguyễn Thị Nhài1,
Hoàng Thị Thanh1, Nguyễn Thị Minh Tâm1
TÓM TẮT80
Ghép tế bào gốc là phương pháp điều trị hiệu
quả cho nhiều nhóm bệnh tạo máu, một trong
những biến chứng có thể gặp là bất thường liên
quan đến đông máu. Mục tiêu: Mô tả một số bất
thường đông máu ở bệnh nhân ghép tế bào gốc
tạo máu tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung
ương giai đoạn 2021-2022; Đối tượng: 58 bệnh
nhân được ghép tế bào gốc tự thân (19 ca) và
đồng loài (39 ca). Phương pháp: mô tả loạt ca
bệnh, chọn mẫu toàn bộ. Kết quả: Bất thường
đông máu thường xuất hiện vào tuần thứ 1 và
tuần thứ 2 sau ghép; tỷ lệ gặp PT-INR >1,25 sau
ghép là 61,2%, thời gian xuất hiện trung vị là 10
ngày (4-50 ngày) và phục hồi sau trung vị 7 ngày
(2-63 ngày); yếu tố đông máu rối loạn nhiều nhất
là yếu tố VII (định lượng trung bình
31,1±11,4%), yếu tố X (định lượng trung bình
53,2±13%) còn các yếu tố khác ít bị ảnh hưởng;
yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ xuất hiện bất
thường đông máu gồm: ghép đồng loài, liều
busulfan 12,8 mg/kg tương ứng thời gian dùng
phenytoin 7 ngày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch. Kết luận: Ghép tế bào gốc tạo máu ở
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Bá Khanh
SĐT: 0986933755
Email: khanhhhtm@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 25/9/2024
những nhóm sử dụng busulfan có thể ảnh hưởng
đến diễn biến đông máu của một số nhóm bệnh
nhân, cần có phương án theo dõi và dự phòng
phù hợp với các đối tượng nguy cơ cao.
SUMMARY
COAGULATION ABNORMALITIES IN
PATIENTS UNDERGOING
HEMATOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANTATION AT NATIONAL
INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND
BLOOD TRANSFUSION FROM
2021-2022
Stem cell transplantation is an effective
treatment for many hematological diseases.
Coagulation related disorder is a possible
complication that may happen during
transplantation. Objective: To describe some
coagulation abnormalities in patients undergoing
hematopoietic stem cell transplantation at
National Institute of Hematology and Blood
Transfusion from 2021-2022. Subjects: 58
transplanted patients including 19 autologous and
39 allogeneic cases. Methods: Case series
descriptive study, total population sampling.
Results: Coagulation abnormalities commonly
occured in the first and second week after
transplantation; the rate patients with PT-INR >
1,25 was 61.2%, median time to event was 10
days (4-50 days) and recovered after a median of
7 days (2-63 days); the most common abnormal
coagulation factors were Factor VII (medium
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
662
level 31.1 ± 11.4%) and Factor X (medium level
53.2 ± 13%), other factors were not significantly
involved; factors related to higher risk of
coagulation abnormalities included: allogeneic
transplant, busulfan dose of 12.8mg/kg with
phenitoin used for 7 days, parenteral nutrition.
Conclusion: Hematopoietic stem cell
transplantation with busulfan may affect
coagulation status in some patient groups, a
proper solution for monitoring and prophylaxis is
needed for high risk cases.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tế bào gốc là phương pháp điều trị
hiện đại, hiệu quả cho nhiều nhóm bệnh máu
lành tính cũng như ác tính. Trong ghép tế
bào gốc đồng loài hoặc tự thân có thể gặp
nhiều biến chứng khác nhau, một trong số đó
là các biến chứng liên quan đến đông máu,
cụ thể hơn là thiếu hụt các yếu tố phụ thuộc
vitamin K. Một số nghiên cứu nhận thấy biến
chứng này có thể xuất hiện ở nhiều nhóm đối
tượng khác nhau, nhưng thường gặp hơn ở
những nhóm đối tượng bệnh nhân được sử
dụng busulfan trong quá trình điều kiện hóa
[1]. Cơ chế dẫn đến rối loạn đông máu ở
bệnh nhân ghép tế bào gốc sử dụng busulfan
trong điều kiện hóa có thể trực tiếp hoặc gián
tiếp. Cơ chế trực tiếp thường do busulfan có
tác dụng làm tổn thương niêm mạc đường
tiêu hóa, dẫn đến bệnh nhân rối loạn tiêu hóa,
tiêu chảy và giảm hấp thu các chất dinh
dưỡng, đặc biệt là các vitamin thiết yếu như
vitamin K. Cơ chế gián tiếp liên quan đến
thuốc dự phòng tổn thương thần kinh trung
ương, co giật trong các phác đồ có busulfan.
rên thực tế, trong quá trình triển khai ghép tế
bào gốc tại Viện Huyết học – Truyền máu
TW, chúng tôi gặp nhiều trường hợp có bất
thường liên quan đến các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K và phải có các xử trí
liên quan. Bước đầu tìm hiểu tình trạng này
trên các nhóm bệnh nhân ghép sử dụng
busulfan của Viện có ý nghĩa rất quan trọng
giúp đưa ra phương án dự phòng và theo dõi
đảm bảo thành công cho ghép.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với mục
tiêu: Mô tả một số bất thường đông máu ở
bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tại Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương giai
đoạn 2021-2022.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
58 bệnh nhân ghép tế bào gốc tự thân
hoặc đồng loài sử dụng phác đồ điều kiện
hóa có busulfan, bao gồm 19 ca tự thân và
39 ca đồng loài. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh
nhân có rối loạn đông máu khác đi kèm trong
quá trình điều trị đã được chẩn đoán và điều
trị (đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc
tĩnh mạch xoang gan).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ
tháng 01/2021- tháng 12/2022 tại Khoa Ghép
tế bào gốc, Viện Huyết học-Truyền máu TW.
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu loạt ca
bệnh, phương pháp chọn mẫu: toàn bộ.
Các chỉ số nghiên cứu: Đặc điểm bệnh
nhân (chẩn đoán, tuổi, giới, hình thức ghép,
phác đồ ghép), chỉ số đông máu (PT-INR,
PT%, Fibrinogen, rAPTT, nồng độ các yếu
tố đông máu II, VII, IX, X, protein S, protein
C), các biến chứng sau ghép, can thiệp (dinh
dưỡng tĩnh mạch).
Các quy trình áp dụng trong nghiên cứu
và vật liệu nghiên cứu: Quy trình tuyển chọn,
ghép tế bào gốc và chăm sóc sau ghép tại
khoa Ghép tế bào gốc, quy trình xét nghiệm
đông máu, định lượng các yếu tố đông máu
hệ thống ACL-TOP 750 tại khoa Đông máu,
Viện Huyết học – Truyền máu TW.
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
663
Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu:
Chẩn đoán thiếu hụt yếu tố đông máu phụ
thuộc vitamin K khi: có bất thường PT (PT%
< 70%) và/hoặc APTT (rAPTT > 1,25);
kháng đông nội/ngoại sinh âm tính; định
lượng yếu tố II, VII, IX, X, protein S, C giảm
so với giá trị chuẩn, các yếu tố đông máu
khác bình thường. Chẩn đoán loại trừ đông
máu rải rác trong lòng mạch: theo tiêu chuẩn
ISTH 2001 [2],[3], chẩn đoán loại trừ tắc
tĩnh mạch xoang gan VOD/SOS theo tiêu
chuẩn EBMT 2016 [4].
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
Thu thập và xử lý số liệu trên phần mềm MS Excel 2013, SPSS 20.0; thống kê các tần
suất, tỷ lệ %, giá trị trung bình; sử dụng các test thống kê kiểm định bằng t-test, χ2, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chẩn đoán
n
Tỷ lệ %
Tổng số
58
100
Lơ xê mi cấp
36
62,1
Tăng sinh tủy/Rối loạn sinh tủy
3
5,2
U lympho Hodgkin
7
12,1
U lympho không Hodgkin
12
20,6
Tuổi
X ±SD (min-max)
32,4 ± 10,1 (10-55)
Giới
Nam
36
62,1
Nữ
22
37,9
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân lơ xê mi cấp trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ trọng cao nhất
62,1%, nam giới chiếm 62,1%
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
664
Bảng 3.2. Đặc điểm ghép của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm
n
Tỷ lệ %
Tổng số bệnh nhân
58
100%
Hình thức ghép
39
18
21
67,2
31,0
36,2
19
32,8
Các loại phác đồ ghép
20
34,5
17
29,3
13
22,4
7
12,1
1
1,7
Liều Busulfan/Số ngày
phenytoin
46
79,3
12
20,7
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài là 67,2%, trong đó ghép hòa hợp
hoàn toàn 31%, ghép haplotype 36,2%; Phác đồ thường gặp nhất là phác đồ diệt tủy kết hợp
busulfan và cyclophosphamide, liều busulfan 12,8 mg/kg (bệnh nhân dự phòng phenytoin 7
ngày) chiếm 79,3%.
Bảng 3.3. Đặc điểm biến chứng sau ghép
Đặc điểm
n
Tỷ lệ %
Tiêu chảy kéo dài
42
72,4
Dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn
23
39,7
Tổn thương gan
21
36,2
Bệnh ghép chống chủ gan
3
5,2
Bệnh ghép chống chủ đường tiêu hóa
2
3,4
Trung vị
Min-max
Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (ngày)
11
1-38
Nhận xét: biến chứng sau ghép thường gặp liên quan đến đường tiêu hóa là tiêu chảy kéo
dài (72,4%), có 39,7% bệnh nhân phải sử dụng dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch,
thời gian nuôi dưỡng trung vị là 11 ngày.
Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn đông máu trên bệnh nhân nghiên cứu
Thông số
n
Tỷ lệ %
Tổng số
58
100%
INR kéo dài >1,25 (PT <70%)
39
61,2
PT-INR bình thường
19
32,8
Trung vị
Min-Max
Thời gian xuất hiện INR bất thường (ngày)
10
4-50
Thời gian INR về bình thường (ngày)
7
2-63
Nhận xét: Chỉ số PT-INR kéo dài so với bình thường gặp ở 61,2% số trường hợp, trung
vị là 10 ngày, tối đa là 50 ngày, thời gian PT-INR phục hồi về bình thường trung vị là 7 ngày,
tối đa là 63 ngày.
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
665
Biểu đồ 3.1. Diễn biến của các chỉ số đông máu trước và sau ghép (n=58)
(trung bình, tối đa, tối thiểu)
Nhận xét: Các chỉ số đông máu huyết tương trung bình của bệnh nhân có xu hướng bất
thường vào giai đoạn tuần thứ 1 và tuần thứ 2 sau ghép, sau đó ổn định dần và quay về bình
thường vào tuần thứ 4 sau ghép.
Bảng 3.5. Đặc điểm thiếu hụt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mức độ nhiều
Thông số
n
Tỷ lệ %
Trường hợp PT < 50%
12
20,7
Giá trị trung bình (%) X ±SD
Min-Max
Yếu tố II
74,9 ± 16,5
57,5-116,4
Yếu tố VII
31,1 ± 11,4
20,5-50,0
Yếu tố IX
89,9 ± 15,4
70,1-111,8
Yếu tố X
53,2 ± 13
28,1-72,1
Protein C
58,3 ± 6,3
51,0-64,0
Protein S
82,6 ± 22,7
62,3-112,4
Nhận xét: Có 12 trường hợp gặp chỉ số PT% < 50% và được định lượng các yếu tố đông
máu, yếu tố VII và X có mức độ bất thường nặng nhất với hoạt độ trung bình 31,1% và
53,2%, các yếu tố khác ít biến đổi.
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa thiếu hụt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K và một số
yếu tố
Đặc điểm
Yếu tố
Bất thường đông máu
OR
p
Có
Không
Kiểu ghép
Đồng loài
30
9
3,7
0,037
Tự thân
9
10
Giới tính bệnh nhân
Nam
24
12
0,93
0,57
Nữ
15
7