BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 2

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng - Giai đoạn I: không có khó thở - Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức - Giai đoạn III: khó thở khi làm việc nhẹ - Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi 7.5.2. Phân loại theo Liên Xô (cũ) phân làm 5 giai đoạn dựa vào cả cận lâm sàng - Giai đoạn I: không khó thở, tim không to, ECG bình thường - Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức, ho khạc máu, nhĩ trái to, phổi mờ, ECG có dày nhĩ trái....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 2

thêm tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái. 7.5. Chẩn đoán giai đoạn hẹp 7.5.1. Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng - Giai đoạn I: không có khó thở - Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức - Giai đoạn III: khó thở khi làm việc nhẹ - Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi 7.5.2. Phân loại theo Liên Xô (cũ) phân làm 5 giai đoạn dựa vào cả cận lâm sàng - Giai đoạn I: không khó thở, tim không to, ECG bình thường - Giai đoạn II: khó thở khi gắng sức, ho khạc máu, nhĩ trái to, phổi mờ, ECG có dày nhĩ trái. - Giai đoạn III: khó thở nhiều hơn, ho khạc ra máu, gan to, nhĩ trái thất phải to, ECG có dày thất phải. - Giai đoạn IV: suy tim rõ hơn, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi rõ, điều trị còn hồi phục. - Giai đoạn V: suy tim không hồi phục 7.6. Chẩn đoán biến chứng 7.6.1. Rối loạn nhịp nhĩ như Rung nhĩ, cuồng động nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ. Sự xuất hiện của rung nhĩ gây hậu quả xấu dễ hình thành cục máu đông trong tim. 7.6.2. Suy tim phải - Hay xảy ra cơn hen tim, phù phổi cấp ở hẹp van 2 lá khít. - Hội chứng suy tim phải tiến triển không thể tránh khỏi. 7.6.3. Tắc mạch - Cục máu đông được hình thành ở nhĩ trái làm tắc mạch não, thận, chi. - Cục máu đông hình thành ở tĩnh mạch chủ dưới gây tắc mạch phổi. 7.6.4. Nhiễm trùng - Viêm phế quản - phổi do vi trùng, viêm phổi, áp xe phổi. - Viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler). 7.6.5. Một số thể lâm sàng đặc biệt - Thai sản: người bệnh hẹp van hai lá có thai sẽ làm nặng thêm tình trạng huyết động do tăng cung lượng tim và thể tích máu khi mang thai. Do đó người bệnh có 21
nguy cơ cao bị phù phổi cấp. - Tái hẹp van: sau khi mổ tách van hai lá kín. Nguyên nhân có thể là do dai dẳng quá trình thấp tim hoặc là tái bị thấp tim. Thông thường kèm theo hở hai lá (do phẫu thuật). 8. ĐIỀU TRỊ 8.1. Nội khoa Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều. 8.1.1. Khi có hội chứng gắng sức thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, có thể can thiệp ngoại khoa cho người bệnh trong lúc chờ đợi, ở tuyến cơ sở có thể cho bệnh nhân dùng lợi tiểu như: Furosemid 40mg x l-2viên/ngày. Thuốc giãn mạch Nitrat như Risordan 10 80 mg/ngày. Thuốc trợ tim hay được dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh. 8.1.2. Phòng ngừa thấp tim và đều trị biến chứng nên có Nói chung đó là trường hợp hẹp không khít, bệnh nhân dung nạp được, tuy nhiên không loại trừ có thể xảy ra biến chứng rối loạn nhịp. 8.2. Ngoại khoa 8.2.1. Tách van 2 lá: mổ tim kín hoặc tách van bằng bóng. Ở Việt Nam còn thông dụng chỉ định mổ kín tách van: tuổi 20 - 60, hẹp < l,5cm2, giai đoạn 2 hoặc 3, hẹp đơn thuần hoặc kết hợp hở hai lá, hở chủ nhẹ. - Chống chỉ định khi hở hai lá, hở chủ nặng, hẹp động mạch chủ, tổ chức dưới van hư biến, van vôi hóa. - Chống chỉ định tương đối: khi đang có đợt thấp tiến triển, viêm nội tâm mạc hoặc tắc mạch mới xảy ra. 8.2.2. Thay van 2 lá: bằng van sinh học hoặc van cơ học trong trường hợp hư biến tổ chức dưới van và calci hóa nặng. Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phải sửa hoặc thay cả hai van. 9. TIÊN LƯỢNG - Tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự hiện diện hay không của các tổn thương phối hợp - Tiên lượng không tất khi tuổi trẻ, có thai, lao động nặng. Với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật cũng như các phương tiện điều trị mới của y học tiên lượng cho bệnh nhân bị hẹp van 2 lá ngày càng khả quan. 10. PHÒNG BỆNH - Hẹp van 2 lá là bệnh van tim rất thường gặp ở nước ta, nguyên nhân chủ yếu là do thấp tim. Bệnh có thể sinh nhiều biến chứng nặng, do đó vấn đề chăm sóc sức khỏe 22
ban đầu rất quan trọng. - Cần phải giáo dục rộng rãi về y tế trong cộng đồng để phòng ngừa viêm họng ở trẻ em. Khi đã mắc bệnh cần được điều trị đầy đủ. - Tổ chức khám sức khỏe định kỳ ở các trường học, vì học sinh là tuổi dễ mắc bệnh thấp khớp cấp. - Khi đã phát hiện bệnh thấp khớp cấp, cần có chế độ điều trị chặt chẽ, chế độ quản lý theo dõi bệnh nhân để phát hiện di chứng van tim đồng thời theo dõi chế độ kháng sinh phòng ngừa đến hết thời gian quy định. - Cần phát hiện sớm những trường hợp hẹp van hai lá để có kế hoạch cụ thể, tránh biến chứng có thể xảy ra. 23
HỞ VAN HAI LÁ 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Hở van hai lá xảy ra khi van 2 lá đóng không kín trong thì tâm thu, cho phép dòng máu chảy ngược từ thất trái lên nhĩ trái. 1.2. Dịch tễ học 1.2.1. Tần suất Mắc bệnh tuỳ thuộc theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hở van 2 lá gặp nhiều ở những nước kém phát triển. Bệnh xảy ra ở vùng nông thôn, ngoại thành có kinh tế, văn hóa thấp. - Hở van hai lá hay gặp phối hợp với hẹp van hai lá (tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh tim mắc phải) và hở van động mạch chủ. - Tỷ lệ hở van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của chương trình phòng thấp. 1.2.2. Tuổi, giới - Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn người lớn tuổi. - Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (2/3). 1.2.3. Ở nước ta - Hẹp, hở van 2 lá chiếm 40% bệnh tim hậu phát. - 99% là do thấp tim (Đặng Văn Chung - 1971). - Bệnh gặp nhiều ở nông thôn, ngoại thành. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Thấp tim - Chiếm 1/3 các trường hợp hở van 2 lá đơn thuần, hay gặp ở nam giới. - Tuổi 20 - 35. - Lúc bệnh nhân bị thấp tim đến khi biểu hiện hở van 2 lá rõ khoảng 20 năm (Braun Wald). 2.2. Các nguyên nhân khác - Viêm nội tâm mạc có loét và sùi do vi khuẩn gây thủng van hai lá. - Nhồi máu cơ tim: tổn thương đến vách, ảnh hưởng đến cầu - cơ, cột cơ. - Bẩm sinh: xơ chun nội mạc, van 2 lá nhẩy dù. 24
- Bệnh cơ tim phì đại. - Sa van hai lá. - Vôi hoá vòng van 2 lá. - Lupus ban đỏ rải rác, viêm cột sống dính khớp. - Hội chứng Marfan: rối loạn di truyền mô liên kết. - Hở van hai lá cơ năng do bất kỳ nguyên nhân nào làm giãn thất trái. 3. GIẢI PHẪU BỆNH 3.1. Hở van 2 lá do thấp tim mạn Gây cứng, biến dạng, co rút bìa van. 3.2. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Gây thủng van, đứt dây chằng, co rút lá van. 3.3. Nhồi máu cơ tim Gây đứt cơ nhú, giãn thất trái, phình vách thất ở vùng đáy cơ nhú. 3.4. Vôi hóa vòng van 2 lá Do lá sau dính vào khối calci gây bất động lá van. 3.5. Sa van hai lá Là di chứng của thấp tim trong bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim. Sa van 2 lá làm đứt dây chằng và giãn vòng van làm hở van. 4. SINH LÝ BỆNH Hở van 2 lá có thể là kết quả của một quá trình bệnh dần dần giảm sút chức năng van. Một dòng máu phụt ngược vào nhĩ trái, gánh nặng và sự đe dọa nhằm vào, tuần hoàn tĩnh mạch phổi và phổi dần dần thất trái suy, cung lượng tim tái giảm ở giai đoạn mất bù. 5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5.1. Triệu chứng cơ năng - Khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở theo tư thế, có cơn khó thở về ban đêm. - Ho ra máu. - Đau ngực nhất là khi có bệnh động mạch vành kết hợp. 5.2. Triệu chứng thực thể 5.2.1. Nhìn: lồng ngực hơi gồ ở bên trái. 5.2.2. Sờ 25
- Mỏm tim đập mạnh, lệch xuống dưới. - Có rung mếu tâm thu ở mỏm. 5.2.3. Nghe: nghe tim là triệu chứng chính để chẩn đoán. Ta có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim. - Cường độ rất to ≥ 4/6. - Âm sắc thô ráp giống tiếng phụt hơi nước. - Lan ra nách trái hay ra sau lưng. - Không thay đổi theo tư thế người bệnh. - Đáy tim: nghe tiếng T2 vang, tách đôi. 6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 6.1. Triệu chứng X quang - Thất trái to ra. - Bóng nhĩ trái lớn và giãn nở nhiều. - Chụp nghiêng: uống Baryte nhĩ trái to sẽ chèn ép vào thực quản. - Vết đóng vôi vòng van 2 lá. 6.2. Điện tâm đồ - Nhịp xoang đều hay rung nhĩ. - Dày nhĩ trái: P DII ≥ 0,12sec. P 2 pha -/+ ở V1 - Dây thất trái: Sokolow - lyon: RV5 + SV1 ≥ 35mm. 6.3. Siêu âm tim: siêu âm 2D - TM - Doppler. - Xác định hở van 2 lá: có dòng máu phụt ngược. - Xác định nguyên nhân gây hở van. - Đo kích thước buồng tim (nhĩ trái, thất trái). 6.4. Tâm thanh đồ Xác định sự xuất hiện của tiếng thổi và tiếng tim. 6.5. Thông tim trái - Đo áp lực buồng thất trái, áp lực mao mạch phổi. - Thấy được dòng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái. - Đánh giá chức năng thất trái, phần suất phun máu. 26
7. CHẨN ĐOÁN 7.1. Chẩn đoán xác định - Nghe tiếng thổi tâm thu thực tổn ở mỏm tim. - T2 tách đôi ở đáy tim. - Cận lâm sàng 7.2. Chẩn đoán nguyên nhân - Thấp tim: dựa vào lâm sàng - tiền sử. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cấy máu (+) - Nhồi máu cơ tim. - Sa van 2 lá. 7.3. Chẩn đoán biến chứng - Rối loạn nhịp tim - Suy tim trái - suy tim phải - suy tim toàn bộ. - Phù phổi cấp. - Tắc mạch não. - Thấp tim tiến triển. - Viêm nội tâm mạc. 7.4. Chẩn đoán thể 7.4.1. Thể đơn thuần 7.4.2. Thể phối hợp - Với hẹp van 2 lá - (hẹp hở van 2 lá). - Với hở van động mạch chủ. 8. ĐIỀU TRỊ 8.1. Nội khoa - Về nội khoa không có thuốc chữa hở thực tổn. - Ở tuyến cơ sở: chủ yếu điều trị biến chứng do hở van 2 lá gây nên như: 8.1.1. Điều trị rối loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ. 8.1.2. Điều trị suy tim bằng trợ tim Digoxin, lợi tiểu Trofurit, an thần seduxen, kali gluconat... 8.1.3. Nếu có cơn phù phổi cấp thì phải điều trị cơn phù phổi cấp. 8.1.4. Điều trị thấp tim tiến triển bằng kháng sinh, corticoid. 27
8.2. Ngoại khoa Phẫu thuật làm nhỏ lỗ hở hoặc thay van 2 lá. 9. PHÒNG BỆNH - Ở cộng đồng việc quan trọng nhất là phát hiện ra hở van 2 lá để có phương pháp phòng thấp tim kịp thời hữu hiệu. Thầy thuốc phát hiện và xử trí đúng lúc viêm họng do liên cầu tiêm Pemcillin chậm 1 tháng 2.400.000 đơn vị. - Cải thiện môi trường sống, văn hóa, kinh tế. - Sau khi đã tổn thương van, phát hiện sớm đề phòng biến chứng, kéo dài sức lao động và tuổi thọ. 28
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Hở van động mạch chủ là sự đóng không kín van sigma động mạch chủ trong thời kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch vào trong thất trái. 1.2. Dịch tễ học Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim. - Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá. - Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển) và loạn dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển). 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính 2.1.1. Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút các lá van gọi là bệnh corigan. 2.1.2. Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van (vữa xơ động mạch, gọi là bệnh Hodgson). 2.1.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp - Giang mai giai đoạn III (gome giang mai). - Viêm cột sống dính khớp (bệnh Becherew). - Viêm khớp dạng thấp. - Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu. 2.2. Hở van động mạch chủ cấp tính 2.2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler) 2.2.2. Hở van động mạch chủ sau chấn thương 2.2.3. Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II) Các nguyên nhân nói trên có thể gây tổn thương hệ thống van động mạch, chủ yếu ở mặt nội tâm mạc (thấp tim), ở mặt nội mạch mạc (vữa xơ động mạch, giang mai III) hay ở vòng lỗ van (hội chứng Marfan). 3. SINH LÝ BỆNH 3.1. Thất trái Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng 29
máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương. Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim bình thường trong nhiều năm. Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái. 3.2. Huyết động Sự trào ngược máu làm cho động mạch rỗng, xẹp, huyết áp tối thiểu giảm thấp, thể tích máu cuối tâm trương thất trái tăng lên, kèm theo thất trái bóp mạnh làm cho động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các triệu chứng lâm sàng ngoại vi. 3.2.1. Lượng máu phụt ngược thất trái tuỳ thuộc vào 3 yếu tố. - Độ lớn của bề mặt hở. - Độ chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái. - Độ dài của kỳ tâm trương. 3.2.2. Hiện tượng suy vành trong hở van động mạch chủ nặng là do: - Giảm áp lực động mạch tâm trương (tưới máu vành thực hiện ở kỳ tâm trương). - Tăng áp lực cuối tâm trương của thất trái. - Tăng khối lượng cơ tim. 3.2.3. Trong trường hợp hở chủ cấp tính thi các dấu hiệu suy tim xuất hiện sớm do các cơ chế thích nghi của thất trái không có thể gian phát động 4. TRIỆU CHỨNG 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Triệu chứng cơ năng - Không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở van động mạch chủ. - Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tim đập mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng. Triệu chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng - Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực tiểu tuần hoàn: khó thở, ho khạc ra đờm lẫn máu. 4.1.2. Triệu trứng thực thể 4.1.2.1. Tại tim (trung tâm) - Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh. - Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay. - Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái. 30
- Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương, âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim. Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ. - Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ. - Tiếng rung Flint ở mỏm tim. - Đáy tim: tiếng T2 vang, tiếng cách mở van sigma. 4.1.2.2. Ở ngoại vi - Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan) - Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu tăng lên. - Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay. - Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier. - Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset). - Động mạch lưỡi gà lúc hồng, lúc tái. 4.2. Cận lâm sàng 4.2.1. Điện tim - Trục tim lệch trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương. 4.2.2. X quang tim Thất trái, quai động mạch chủ đập mạnh cung dưới trái giãn, động mạch chủ giãn và dài ra, có dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn. - Đo chỉ số tim ngực gredel > 50%. 4.2.3. Siêu âm - Siêu âm - Doppler có thể chẩn đoán hở van động mạch chủ ở độ nhạy >93%, trong khi đó lâm sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%. - Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2 lá rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc). - Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động mạch chủ trở về thất trái, kích thước buồng thất trái giãn to. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Chẩn đoán xác định 5.1.1. Ở tuyến cơ sở. chẩn đoán tương đối dễ với thể đơn thuần trong đó chủ yếu dựa vào nghe tiếng thổi tâm trương và dấu hiệu ngoại vi: huyết áp tối đa tăng cao, huyết áp 31
tối thiểu giảm thấp. 5.1.2. Tuyến trên: trong những trường hợp khó thì ta phải dựa vào siêu âm Doppler hoặc thông tim chụp mạch. 5.2. Chẩn đoán phân biệt 5.2.1. Hở van động mạch phổi Nghe ở khoang liên sườn II bên trái xương ức có tiếng thổi tâm trương Graham - Steel kèm theo có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi nghe T2 vang mạnh tách đôi, không bao giờ có dấu hiệu ở động mạch ngoại vi. 5.2.2. Với hẹp van hai lá phối hợp Phải phân biệt rung Flint và rung tâm trương. 5.3. Chẩn đoán nguyên nhân 5.3.1. Dựa vào tuổi - Sơ sinh: bẩm sinh - Trẻ tuổi: 7 - 14 tuổi: do thấp tim - Trung niên: do giang mai III - Già: do xơ vữa động mạch 5.3.2. Dựa vào xét nghiệm - Cấy máu (+) nguyên nhân do Osler - BW (+): nguyên nhân do giang mai III - Yếu tố thấp (+) nguyên nhân do các bệnh tự miễn Becherew, viêm đa khớp dạng thấp. 5.3.3. Dựa vào cơ chế bệnh sinh - Nếu hở van động mạch chủ + Hẹp van 2 lá nguyên nhân chắc chắn do thấp tim. - Nếu hở van động mạch chủ + nốt phồng động mạch - nguyên nhân do giang mai giai đoạn III. - Nếu hở van động mạch chủ + cholesterol máu tăng cao → nguyên nhân do xơ vữa động mạch. 5.4. Chẩn đoán thể 5.4.1. Thể đơn thuần - Hở van động mạch chủ ác tính: ít gặp, tiến triển nhanh trong vài tháng đã suy tim toàn bộ, tử vong. - Hở van động mạch chủ do thấp tim. 32
- Dấu hiệu ngoại vi rõ, thường phối hợp với hẹp van 2 lá. - Hở van động mạch chủ do giang mai. Tuổi khá lớn (> 30) do viêm động mạch chủ gây tắc lỗ ĐM vành hay làm đau thắt ngực. Xquang động mạch chủ giãn nhiều, ngoằn ngoèo, phản ứng huyết thanh giang mai BW (+); tiến triển xấu. - Hở van động mạch chủ do Osler: Do vi khuẩn, van bị sùi, tiến triển nhanh, nặng. - Hở van động mạch chủ cơ năng: do tăng huyết áp hoặc vữa xơ động mạch (Hodgson): lớn tuổi, giãn van động mạch chủ giãn rộng mạch chủ phì đại thất trái. Nghe thổi tâm trương và tăng huyết áp nhẹ hơn, dấu hiệu calci hóa động mạch chủ hay gặp, dung nạp tốt hơn. - Do phình tách động mạch chủ: tiền sử đau ngực giống nhồi máu cơ tim nhưng không có dấu hiệu điện tim của nhồi máu, đau ngực cấp dữ dội, dễ tử vong. 5.4.2. Thể phối hợp: thường gặp - Với hẹp van hai lá: trên điện tâm đồ dày cả 2 thất ≥ 4/6 ở ổ van động mạch chủ kèm theo rung mếu tâm thu. - Với hở van hai lá thực thể hay cơ năng. 5.5. Chẩn đoán biến chứng Bệnh có biểu hiện triệu chứng nhẹ trong thời gian khá dài nhưng mất bù đột ngột. - Gây viêm nội tâm mạc bán cấp Osler. - Thấp tim tái phát sau viêm họng cấp. - Tắc mạch: não, thận, chi, lách - Suy tim trái biểu hiện cơn hen tim hoặc OAP. 6. ĐIỀU TRỊ 6.1. Nội khoa: có thể thực hiện ở tuyến cơ sở. 6.6.1. Thể nhẹ: chỉ được hoạt động thể lực nhẹ, làm nghề ít tốn sức, có thể dùng an thần. 6.1.2. Thể vừa và nặng có suy tim: điều trị suy tim nếu đau thắt ngực có thể chọn thuốc giãn vành như Trinitrin, điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu (Thiazid, Furosemid...) là rất rẻ tiền thực hiện dễ dàng ở tuyến cơ sở ngay cả thuốc giãn mạch. 6.1.3. Phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng điều trị tốt mọi nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp. 33
6.1.4. Điều trị nguyên nhân: thấp tim, giang mai, xơ vữa động mạch... 6.2. Ngoại khoa 6.2.1. Thay van nhân tạo: chỉ có thể thực hiện ở trung tâm tim mạch chủyên sâu. Nếu có điều kiện nên gửi bệnh nhân lên tuyến trên khi người bệnh có triệu chứng cơ năng. - Chỉ định: + Hở van động mạch chủ cấp tính + Hở van động mạch chủ mạn tính Triệu chứng cơ năng độ 3, siêu âm có FR (Phân số co hồi) < 25% đường kính cuối tâm trương thất trái > 70mm, đường kính cuối tâm thu thất trái > 55mm. + Chụp buồng tim có FE (Phân số tống máu), < 50% X quang có tỷ lệ tim/1ồng ngực >60%. Tỷ lệ tử vong 3 - 5%. 7. TIÊN LƯỢNG Hở van động mạch chủ khi có suy tim tỷ lệ tử vong 25% trong 5 năm. Nếu suy tim tiến triển nặng thì tử vong trước 2 năm. 8. PHÒNG BỆNH - Từng đợt 6 tháng phải điều trị dự phòng Osler kể cả bệnh nhân hở chủ nhẹ, vừa và nặng. - Phải giảm hoạt động thể lực ngay từ khi chẩn đoán hở van sigma động mạch chủ dù bệnh nhân chưa có biểu hiện các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng. - Phải hạn chế muối và cho bệnh nhân dùng lợi tiểu thải muối. - Dùng thuốc trợ tim Digoxin sớm ngay cả khi chưa có các triệu chứng suy tim. - Thuốc giãn mạch dùng nhóm Nitrat thường xuyên có tác dụng chậm và kéo dài nhất là khi bệnh nhân hay có triệu chứng đau ngực. - Phải điều trị tích cực nguyên nhân gây ra hở van động mạch chủ và phái đề phòng Osler vì rất dễ xảy ra trên một người hở chủ. - Phải phòng thấp tim nếu nguyên nhân gây hở van động mạch chủ là do thấp. 34
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ mở ra không hết nên cản trở dòng máu từ thất trái ra ngoại vi trong thời kỳ tâm thu. 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh Là một bệnh ít gặp hơn các bệnh van tim khác như hẹp van 2 lá hoặc hở van động mạch chủ. Thường gặp ở người trẻ tuổi do thấp tim. Tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta cũng như các nước khác thấp (Đặng Văn Chung - 1971). 2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1. Thấp tim Gặp ở người trẻ tuổi. Tổn thương van ở mặt nội tâm mạc, các van dính với nhau gây hẹp van. 2.2. Xơ vữa động mạch chủ Gặp ở người già, tổn thương van từ phía nội mạch mạc của van. 2.3. Hẹp van động mạch chủ có van calci hóa chưa rõ nguyên nhân. 2.4. Bệnh bẩm sinh Không có 3 lá van rõ rệt mà chỉ có một màng có lỗ nhỏ ở giữa. 3. GIẢI PHẪU BỆNH - Bình thường lỗ van sỉgma động mạch chủ khoảng 3cm2, 3 lá van riêng biệt nhau và mỏng. - Khi hẹp van động mạch chủ: + Lỗ van đó nhỏ hẳn lại, không cho lọt được ngón tay. + Các van sigma bị dày, cứng, mép van dính vào nhau chỉ để hở ở giữa một lỗ tròn nhỏ: vì van bị xơ cứng không cử động được nên lỗ đó không thể to ra được. Trong thời kỳ tâm trương, van cũng không khép chặt được nên bao giờ cũng có hở kèm theo. + Hẹp van động mạch chủ đơn thuần rất ít, phần nhiều đều phối hợp với hở nhưng hẹp là chủ yếu. + Nếu nguyên nhân do thấp tim: các mép van dính với nhau. 35
+ Nếu do xơ vữa động mạch: tổn thương từ vách động mạch chủ lan dần đến van làm van phồng ra không khép lại được và gây ra tổn thương nhiễm vôi rất cứng. + Các tổn thương nói trên cũng lan đến xung quanh lỗ động mạch vành và làm hẹp các lỗ ấy. 4. SINH LÝ BỆNH - Vì hẹp van động mạch chủ nên thất trái phải tăng cường sức bóp để đảm bảo lưu lượng máu cho cơ thể. Do đó dày và to. ra. Khi bệnh nhân gắng sức lưu lượng máu đó không đủ nữa nên bệnh nhân thường bị ngất khi gắng sức do thiếu máu não. - Vì lỗ động mạch vành bị hẹp nên máu vào động mạch vành ít hơn nên cơn đau tim xuất hiện. - Áp lực tâm thu trong thất trái tăng cao nhưng áp lực tâm trương trong động mạch tại thấp. Sự chênh lệch đó càng cao nếu hẹp càng khít. 5. TRIỆU CHỨNG 5.1. Cơ năng - Ngất khi gắng sức (15-20%) hoặc thiếp đi rất nhanh trong vài giây rồi tỉnh ngay. - Cơn đau tim (50%) lúc gắng sức. - Khó thở. 5.2. Thực thể * Sờ: khoang liên sườn II bên phải xương ức (ổ van động mạch chủ) có rung mưu tâm thu (86%). * Nghe: - Tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ. + Cường độ 5/6 - 6/6. + Chiếm hết thời kỳ tâm thu. + Lan lên xương đòn phải, lên vai phải. - Tiếng thổi tâm trương: nhẹ hơn (l/6) có trong 50% trường hợp. - Tiếng T2 mờ hoặc không nghe thấy (57%). - Nhịp tim đều, mạch nghe yếu. - Huyết áp: trị số tối đa thấp hoặc bình thường. - Trị số tối thiểu hạ (nếu có hở kèm theo) 36
5.3. Xquang - Thất trái to - Động mạch chủ to - Có thể thấy van bị calci hóa khi chụp. 5.4. Điện tâm đồ - Phì đại thất trái, tăng gánh tâm thu. - Trục trái, dày thất trái. Chỉ số RV5 + SV5 ≥ 35mm R rất cao ở V5, V6, T âm ở V5, V6 5.5. Tâm thanh đồ Ta ghi được tiếng thổi tâm thu kiểu phụt vì hình quả trám. 6. CHẨN ĐOÁN 6.1. Chẩn đoán phân biệt 6.1.1. Hở van động mạch chủ: được đặt ra khi có kèm theo tiếng thổi tâm trương - Tiếng thổi tâm thu nhẹ. - Không có rung mưu. - Huyết áp tối đa tăng cao. 6.1.2. Viêm động mạch chủ kèm theo hở động mạch chủ - Có tiếng thổi tâm thu nhưng không có rung mếu. - Tiếng T2 vang. 6.1.3. Hẹp van động mạch phổi - Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn III, IV bên trái lan lên trên hoặc sang trái. - Huyết áp ngoại vi không thay đổi. 6.2. Chẩn đoán xác định - Tiếng thổi tâm thu rất to ở khoang liên sườn II bên phải xương ức lan lên xương đòn phải. - Rung mếu tâm thu. - Tiếng T2 nhẹ hoặc mất. - Mạch yếu, huyết áp tối đa và tối thiểu hạ. - Thông tim trái có sự chênh lệch giữa áp lực thất trái và động mạch chủ. 37
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân 6.3.1. Dựa vào tuổi - Trẻ tuổi: thấp tim - Già: xơ vữa động mạch chủ 6.3.2. Nếu hẹp van động mạch chủ kết hợp với hẹp van hai lá hoặc hở van 2 lá thì chắc chắn do thấp tim 6.3.3. Nếu van bị nhiễm vôi - 50% cho rằng nó là một bệnh riêng biệt không rõ nguyên nhân gì. - 50% cho ráng nhiễm vôi là một quá trình không có gì đặc hiệu. 7. ĐIỀU TRỊ 7.1. Điều trị nội khoa Chỉ điều trị triệu chứng hoặc chữa suy tim khi bệnh mất bù. - Ở tuyến cơ sở việc phát hiện sớm bệnh hẹp van động mạch chủ để điều trị sớm ngăn chặn các biến chứng xảy ra hoặc để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có điều kiện phẫu thuật cho bệnh nhân. - Điều trị triệu chứng. + Dùng thuốc giãn mạch nhóm Nhật hoặc Lenitral ngày 2V (2,5mg). Nếu cơn đau tim xuất hiện. + Kết hợp với an thần và thuốc chống loạn nhịp. - Điều trị biến chứng: + Điều trị suy tim trái bằng trợ tim, lợi tiểu, an thần, kim. + Điều trị loạn nhịp tim bằng thuốc chống loạn nhịp. 7.2. Điều trị ngoại khoa - Mở lỗ bị hẹp bằng: + Đường thất trái. + Đường động mạch chủ. - Thay van nhân tạo (Starr). * Chỉ định phẫu thuật - Bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi. - Hẹp động mạch chủ đơn thuần hoặc hẹp là chủ yếu. - Hẹp khít: dựa vào triệu chứng cơ năng như ngất, đau tim, sự thay đổi của mạch và điều trị. 38
* Chống chỉ định: - Bệnh nhân lớn tuổi > 50 tuổi. - Chưa có rối loạn cơ năng. - Phối hợp với hở van động mạch chủ rõ. - Suy tim - Tắc động mạch vành. * Các trường hợp: - Phối hợp với hẹp van 2 lá. - Nhiễm vôi các van không phải là những trường hợp chống chỉ định. 8. PHÒNG BỆNH - Ở tuyến cơ sở việc quan trọng nhất đặt ra là phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị. - Phòng thấp tim: đặc biệt ở người trẻ tuổi có tiền sử thấp rõ. Dùng Penicillin chậm 2.400.000 UI/1 tháng. - Điều trị triệt để viêm họng liên cầu. - Phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, theo dõi rất sát để đề phòng các biến chứng như suy tim trái, Osler... 39
ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1. NHẮC LẠI PHẦN CHẨN ĐOÁN Muốn chẩn đoán được một bệnh nhân suy tim thông thường người ta dựa vào: lâm sàng - Xquang - Điện tâm đồ - Siêu âm và một số thăm dò phụ trợ khác, nhưng thông thường ở tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào lâm sàng. Để dễ dàng nhớ lại chúng tôi nhắc lại những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính theo cách phân loại mà đã nói ở phần trước. - Suy tim phải: + Triệu chứng cơ năng đầu tiên là khó thở với tính chất khó thở từ từ tăng dần không có những cơn kịch phát, tuỳ theo giai đoạn mà khó thở có thể nhiều hoặc ít. + Triệu chứng cơ năng tiếp theo là phù với tính chất phù tim nghĩa là phù ở chân trước, phù tím ấn lõm, phù buổi chiều nhiều hơn buổi sáng, ăn nhạt có bớt phù. + Triệu chứng thực thể tại tim: diện đục tương đối của tim to về bên phải, có dấu hiệu Harzer, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng. + Triệu chứng ở ngoại vi: huyết áp tối đa bình thường huyết áp tối thiểu tăng. Gan to với tính chất gan tim: bờ tù, mặt nhẵn, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+). + Triệu chứng XQ: tim phải to đẩy mỏm tim lên cao và sang trái, phổi ứ huyết. + Điện tâm đồ: trục điện tim lệch phải, dày thất phải. - Suy tim trái: + Triệu chứng cơ năng cũng là khó thở nhưng thường là khó thở từng cơn xuất hiện sau gắng sức hoặc nửa đêm về sáng. + Triệu chứng thứ hai là ho và ho ra máu trong cơn hen tim và phù phổi cấp. + Triệu chứng thực thể tại tim: tim to về bên trái, có thể có tiếng ngựa phi trái, nghe thấy tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cơ năng. + Ngoại vi: huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường. + Xquang: tim to chủ yếu bên trái đẩy mỏm tim chúc xuống, phổi ứ huyết chủ yếu là vùng rốn phổi. + Điện tâm đồ: trục điện tim lệch trái - dày thất trái. - Suy tim toàn bộ: có thể nói đây là bản bệnh án tổng hợp của cả suy tim phải và suy tim trái nhưng để dễ nhớ chúng tôi tập hợp thành năm triệu chứng chính. + Một là: khó thở thường xuyên với tính chất khó thở của suy tim. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ suy tim. 40