BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Mục tiêu
1. Trình bày được khái niệm, dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường.
2. Mô tả cơ chế sinh bệnh của bệnh thận đái tháo đường.
3. Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh thận đái tháo đường.
4. Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường.
5. Trình bày các biện pháp điều trị bệnh thận do đái tháo đường.
Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh cầu thận đái tháo đường là từ dùng để chỉ những tổn thương cầu thận thứ
phát do đái tháo đường. Những tổn thương cầu thận này có những đặc trưng về
mặt hình thái được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936. Tuy nhiên bệnh
thận đái tháo đường ngoài tổn thương cầu thận còn có những tổn thương khác do
bản thân đái tháo đường gây nên ở thận như tổn thương ống thận hoặc những biểu
hiện của hoại tử đài thận hoặc bệnh lý thần kinh bàng quang do đái tháo đường.
Bệnh cầu thận đái tháo đường là một biến chứng điển hình của đái tháo đường typ
I phụ thuộc vào Insulin xuất hiện ở những người có bệnh lý đái tháo đường từ còn
rất trẻ. Tuy nhiên nó cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đái tháo đường typ
II, không phụ thuộc Insulin.
Hịên nay ở các nước Âu Mỹ suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường chiếm
tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng.
II. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh cầu thận đái tháo đường (được xác định bởi protein niệu thường xuyên ở
những người có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường hoặc ở những người có sinh
thiết thận và có kết quả trong hoá xơ - xơ hoá cầu thận) thường xuất hiện bắt đầu
từ năm thứ 10 ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Iusulin. Tỷ lệ mắc
hàng năm đạt đỉnh cao nhất giữa năm thứ 15 đến năm thứ 20 của đái tháo đường.
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường phụ thuộc Insuline là yếu tố nguy cơ chính
của phát triển bệnh lý thận do đái tháo đường cũng như bệnh lý võng mạc đái tháo
đường, bên cạnh đó tăng đường huyết, tăng huyết áp cũng là các yếu tố nguy cơ
khác gây nên những biến chứng ở thận trên bệnh nhân đái tháo đường.
Thời gian sống ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường là giảm nhiều. Nếu không
được điều trị có hiệu quả, một nửa số bệnh nhân là tử vong sau 7 năm xuất hiện
protein niệu. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là cao gấp 37 lần so với quần
thể chung. Ngược lại bệnh nhân đái tháo đường không có protein niệu thì có thời
gian sống gần như bình thường. Cũng cần lưu ý rằng phần lớn những nguyên nhân
tử vong ở bệnh đái tháo đường phu ûthuộc Insulin là ít gắn liền với suy thận mà
thường liên quan đến bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh lý mạch vành.
Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân chiếm vị trí thứ nhất của suy thận mạn ở
các nước phương tây: 25 đến 50% và hơn 90% là đái tháo đường typ 2
III. CƠ CHẾ SINH BỆNH
Cơ chế của bệnh cầu thận thứ phát sau đái tháo đường phụ thuộc insulin còn nhiều
bàn cải, nhưng những giả thuyết gần đây thì thật là thú vị vì chúng có thể có
những kết quả có lợi để ngăn ngừa và hoặc điều trị bệnh thận đái tháo đường.
Vai trò của những bất thường về mặt huyết động học được nhận thấy ở giai đoạn
khởi đầu của bệnh nhân đái tháo đường mới được biết gần đây. Sự tăng lọc và
tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu và cũng có lẽ sự giản nỡ của gian
mạch có thể gây ra xơ hoá cầu thận. Những yếu tố gây ra sự gia tăng lọc thì nhiều:
trước tiên là tăng đường máu mạn tính nhưng cũng còn do tăng tiết những
hormone đối kháng insulin (glucagon, hormone tăng trưởng) và những chất hoạt
mạch làm biến đổi những tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi của thận (đặc
biệt là PGE2 và PGI2).
Sự tăng dòng máu qua mao mạch đóng vai trò chủ yếu trong bệnh lý mạch (võng
mạc và những mao mạch khác).
Những rối loạn chuyển hoá thứ phát sau tăng đường máu cũng tham gia vào sự
hình thành bệnh thận bằng cách làm biến đổi cấu trúc phân tử của những thành
phần cầu thận, đặc biệt là màng đáy bằng cách tăng quá trình đường phân và giảm
quá trình sulfate. Những biến đổi đường chuyển hoá polyol (tăng sản xuất sorbitol
và fructose) mà vai trò của nó trong sự phát triển đục thuỷ tinh thể do đái tháo
đường là chắc chắn, cũng có thể tham gia vào sự hình thành protein niệu. Nó dẫn
đến kết quả tăng lọc cầu thận đối với những đại phân tử và tích luỹ trong cầu thận
những protein tuần hoàn gây ra những tổn thương cầu thận
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường là dựa vào tế bào học. Tuy nhiên
trong phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa vào kết hợp protein
niệu (mà thành phần chủ yếu là albumin), tăng huyết áp, giảm mức lọc cầu thận.
- Albumin niệu: Có thể được định lượng bằng những kỹ thuật miễn dịch đặc biệt
(miễn dịch phóng xạ, ELISA...) Cho phép xác định albumin niệu với lượng còn rất
ít trong nước tiểu. Ở người bình thường albumin được bài tiết trong nước tiểu
không vượt quá 20-30 mg/ngày hoặc 15-20 mg/phút. Khi trong nước tiểu có
albumin từ 30mg đến 300mg/ngày (từ 20 đến 200 mg/phút) gọi là microalbumin
niệu: đây là một chỉ điểm bất thường sớm ở thận, có giá trị trong chẩn đoán ở giai
đoạn còn sớm của đái tháo đường trên thận. Khi albumin niệu từ 300mg/24giờ trở
lên gọi là tiểu albumin niệu đại thể (tương ứng với 0,5g/24giờ protein). Cần lưu ý
rằng việc bài tiết albumin trong nước tiểu là rất khác biệt giữa các thời điểm ở trên
cùng một cá thể, vì thế cần làm xét nghiệm albumin niệu nhiều lần để đánh giá.
- Huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận do đái tháo đường. Tuy
nhiên huyết áp động mạch phụ thuộc vào giai đoạn của biến chứng thận, ở giai
đoạn microalbumin niệu thì huyết áp tâm thu vào ban đêm giảm một ít và hiện
tượng này không còn nữa khi đã có albumin niệu đại thể.
- Mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận giảm là một triệu chứng để chấn đoán suy
thận, biến chứng của đái tháo đường giai đoạn cuối. Mức lọc cầu thận được đánh
giá qua hệ số thanh thải creatinin. Nhưng cần lưu ý khi định lượng creatinin có thể
sai số do tăng đường huyết. Một số chất khác cũng được sử dụng đánh giá hệ số
thanh thải trong bệnh thận do đái tháo đường như Inulin, các chất đồng vị phóng
xạ 125Iodothalamate, 51Cr - EDTA.
Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong
bệnh thận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào: