Ộ Ộ Ủ Ệ ộ ậ ự C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ạ - - - - o0o - - - -
......................., ngày .... tháng ..... năm 200 ....
BIÊN B N L Y M U HI N TR
Ấ
Ẫ
ƯỜ
NG S : ...... Ố
..............................................................................................................
Ệ Ả Công trình: …………….............................. H ng m c: ụ ................................................... B ph n công trình: ậ
ạ ộ
ầ ồ ư ấ
ứ ụ ................................................... ứ ụ ................................................... ơ ị
ứ ụ ................................................... ứ ụ ...................................................
ẫ ộ ụ
ẫ
ng m u: ố ượ ẫ
c m u: ẫ ướ
ẫ ị
ẫ I. Thành ph n g m có: 1. T v n giám sát: - Ông (bà) : ............................................... Ch c v : - Ông (bà) : ............................................... Ch c v : 2. Đ n v thi công: - Ông (bà) : ............................................... Ch c v : - Ông (bà) : ............................................... Ch c v : II. N i dung: 1. M c đích l y m u ấ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 2. Lo i m u: ạ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 3. S l .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4. Kích th .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 5. V trí l y m u: ấ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 6. Ký hi u m u: ệ ..............................................................................................................................................................
....... phút ngày ..... tháng ......... năm 200....., k t thúc lúc ...... ẫ ắ ầ ờ ế
i ả ạ ................................................................................................. Vi c l y m u b t đ u lúc ...... gi ệ ấ gi ....... phút ngày ..... tháng ......... năm 200...... ờ M u đ ả ẫ ượ đ ti n hành thí nghi m. ể ế c niêm phong b o qu n t ệ
NHÀ TH U THI CÔNG K S GIÁM SÁT Ầ Ỹ Ư
