BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

224
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật (PT) Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng D2, ung thư 1/3 dưới ống mật chủ. Nhờ tiến bộ gây mê hồi sức và chuẩn bị trước mổ nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE TÓM TắT: Phẫu thuật (PT) Whipple là một PT lớn nhằm điều trị bệnh lý vùng hợp lưu mật tụy, đặc biệt là ung thư nhú Vater, ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng D2, ung thư 1/3 dưới ống mật chủ. Nhờ tiến bộ gây mê hồi sức và chuẩn bị trước mổ nên biến chứng và tử vong chung sau mổ giảm nhưng một vài biến chứng nặng vẫn còn xảy ra, mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách phòng ngừa và cách điều trị hiệu quả. Phương pháp và đối tượng: Hồi cứu các bệnh nhân được mổ Whipple từ 1/2000 đến 6/2007 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Trong thời gian trên, có 73 BN được thực hiện PT Whipple, Nam/Nữ: 42 / 31, tuổi 16-78, trung bình 44,56. Hầu hết BN nhập viện vì hội chứng vàng da tắc mật. Triệu chứng lâm sàng: vàng da 97,2%, đau ¼ trên bụng P 21%, sốt 10,4% %, chán ăn sụt cân 85%. Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin  97,2%, Phosphatase kiềm  92 %, TQ  82,2%, CA 19.9  76,5%. Hình ảnh học: Siêu âm, 100% có hình ảnh tắc mật, u thấy được 60%. CT-scan: 100% thấy được tắc mật, 75% thấy đuợc nguyên nhân. Nội soi tá tràng D2-sinh thiết
100% thấy được u nhú Vater, sinh thiết 90% chẩn đoán ung thư nhú. PT Whipple được thực hiện ở 73 BN, trong đó ung thư nhú Vater 50 BN, ung thư đầu tụy 15 BN, ung thư 1/3 cuối ống mật chủ 2 BN, ung thư tá tràng 1 BN, u lành tuyến tụy 2 BN, viêm tụy mãn 1 BN, ung thư túi mật ăn lan 1 BN, ung thư dạ dày tái phát, ăn lan 1 BN. Biến chứng sau mổ có 25 TH: dò tụy 6 TH, 3 TH phải mổ lại; chảy máu sau mổ 2 TH, 1 TH phải mổ lại; chảy máu miệng nối vị tràng 2 TH, 1 TH phải mổ lại; liệt dạ dày 4 TH, 1 TH mổ lại; tắc tĩnh mạch tràng trên 1 TH, mổ lại; hoại tử ruột non 1 TH, mổ lại; dò mật 2 TH; nhiễm trùng vết mổ 5 TH; áp xe dưới gan, hoành 2 TH. Tử vong có 3 TH: 1 TH do xuất huyết, 1 TH sốc mất máu, 1 TH dò tụy suy kiệt. Kết luận: Biến chứng sau PT Whipple còn cao, tỉ lệ 34 %, dò tụy là biến chứng nặng hay gặp (8,2%) kéo dài thời gian nằm viện, dò tụy sau nối tụy-dạ dày hay nối tụy-hỗng tràng chưa khác biệt có ý nghĩa. Trong PT Whipple để lại môn vị. biến chứng liệt dạ dày có thể xẩy ra. Khi dò tụy nhiều, cần phát hiện sớm, mổ lại cắt bỏ tụy là điều trị cơ bản. Để ngừa liệt dạ dày, nối vị tràng trong mổ là cách phòng ngừa hiệu quả nhất. Ngoài ra, chuẩn bị trước mổ và phẫu thuật tỉ mỉ góp phần giảm tỉ lệ biến chứng. ABSTRACT Whipple procedure is an operation to treat the neoplasms of biliary-digestive confluence. It is a complicated procedure. With progression of anesthesio-
reanimation, good pre-op preparation and modified surgical techniques, the morbididy and the mortality decreased a lot, but some serious complications are still existed. Purpose: Aiming to study, to prevent and to treat the complications. Materials and method: A retrospective study of all patients having Whipple operations from 1/2000 to 6/2007 at Binh Dan hospital. Results: During this time, there are 73 patients underwent Whipple operations that male/female ratio: 42/31 and mean age: 44.5 (16-78). Obstructive jaundice (97.2%), RUQ pain (21%), fever (10.4%), anorexia and weight loss (85%) are the main symptoms. High serum bilirubine (97.2%), elevated alcaline phosphatase (92%), low prothrombine time (82.2%) and high CA 19.9 (76.5%) are the lab characteristics. 100% bile duct dilatation, 60-75% tumors of the periampullary are seen on US and CT-scan images. 100% of Vater tumors with 90% malignant are detected by endoscopy and tissue diagnosis. In 73 patients that the Whipple operations were performed, there are cancer of Vater ampullary 50 cases; of pancreatic head 17 cases (2 benigns); of the lower third CBD 2; of the 2nd duodenum 1, of the gallbladder 1; of recurrent gastric cancer 1. As results, there are 25 complications (34%) and 3 death (4%). Complications No of Reop Death
cases cases Pancreatic leakage 6 3 2 Delayed gastric 4 1 0 emptying, External bleeding 2 1 0 G-J anast bleeding 2 1 1 Thrombus of the SMV 1 1 0 Necrosis of the small 1 0 bowel 1 Bile leaked 2 0 0 Subhepatic & subph 2 2 0 absces Wound infection 5 0 0. Total 25 (34%) 10 (14%) 3 (4%) Conclusion: Complications of the Whipple operation are still high, pancreatic leakage and bleeding are two serious problems. An early detection of high
pancreatic leakage and a pancreatectomy is a treatment of choice. In pylorus- preserving procedure, delayed gastric emptying is usually met, for prevention of this disorder, we can perform a gastrojejunal anastomosis in addition with the modified Whipple procedure. Pre-op preparation with good selected cases and expert surgeon could help to reduce bleeding and infection.
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh nhú (periampullary cancer) là một ung thư thường gặp, có độ ác tính cao. Do bệnh tiến triển âm thầm nên hầu hết bệnh nhân (BN) nhập viện trong giai đoạn ung thư đã tiến xa. Vì cấu trúc giải phẫu vùng đầu tụy- tá tràng phức tạp, phẫu thuật tích cực khó nên đa số BN được điều trị tạm chuyển lưu mật-ruột. hoặc đặt stent đường mật hoặc phẫu thuật. Một tỉ lệ nhỏ BN ung thư quanh nhú được điều trị tích cực bằng phẫu thuật (PT) cắt tá-tụy. PT cắt tá tụy là PT lớn, phức tạp. Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, những cải tiến PT và trong chăm sóc chu phẫu nên tỉ lệ tử vong đã giảm (
Đối tượng Tất cả BN được mổ Whipple tại BV Bình Dân từ đầu năm 2000 đến tháng 6/ 2007, có bệnh án đầy đủ, đặc biệt là kết quả giải phẫu bệnh. - Phương pháp Là nghiên cứu hồi cứu Các biến chứng PT tụy được phân tích theo định nghĩa quốc tế (9,21): * Dò tụy khi lượng dịch dò ra ngoài có thể tích >30 ml và lượng amylase X 3 lần. * Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần đặt ống mũi mật > 10 ngày hay không thể cho ăn lại bình thường trước ngày thứ 14. * Chảy máu sau mổ: sớm < 24g, muộn > 24g; vị trí trong hay ngoài ống tiêu hóa, mức độ nặng, nhẹ. * Các biến chứng khác… Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS. Ghi nhận và phân tích các tai biến và biến chứng, cách xử trí và kết quả. Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn. Thời gian nằm viện. Các dữ kiện thu thập được như sau
Lâm sàng và xét nghiệm Nam/Nữ: 42/31, tuổi trung bình: 44,56 (16-78) Đa số nhập viện vì vàng da tắc mật. Vàng da tăng dần (97,2 %); đau HSP (21 %), sốt: (10,4 %), biếng ăn sụt cân (85 %) là những triệu chứng chính. Tiểu đường (23%), cao huyết áp, uống rượu (18,5%) là những tiền căn hay gặp Xét nghiệm cho thấy những bất thường sau: Bilirubine cao 97,2%, Phosphatase kiềm cao 92%, Thời gian Prothrombine hạ 82,2%, CA 19.9 cao 76,5%. Hình ảnh học * Siêu âm thực hiện ở tất cả TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật với đường mật trong và ngoài gan dãn. 60% thấy được u quanh nhú, tuy nhiên không thấy được hình ảnh u tá tràng, u nhú Vater, u OMC 1/3 dưới. * CT-scan thực hiện ở 65 TH, 100% thấy được hình ảnh tắc mật, 75 % thấy được hình ảnh u tụy hay u quanh nhú. * Nội soi tá tràng – sinh thiết: được thực hiện khi siêu âm có hình ảnh tắc mật thấp và không thấy u tụy.100% NS thấy được u nhú Vater, sinh thiết cho thấy carcinôm tuyến 90%.
* Các xét nghiệm khác như ERCP, PTC, MRCP ít được thực hiện. Chỉ định phẫu thuật - U tá tràng D1, D2, D3 còn khu trú trong khung tá tụy - U nhú Vater chưa ăn lan qua eo hay thân tụy. - U đầu tụy hay đoạn cuối đường mật chưa xâm lấn phúc mạc sau Khi thám sát, vùng đầu tụy-tá tràng còn di động sau khi làm thủ thuật Kocher . Chẩn đoán trước mổ 20 TH u đầu tụy, 50 TH u nhú Vater, 1 TH u tá tràng D2 và 2 TH u đoạn dưới OMC. Sửa soạn trước mổ BN được nâng tổng trạng, truyền máu cho Hct # 30%, sinh tố K1, dinh dưỡng, Chỉ có 1 TH được mổ dẫn lưu mật trước mổ vì vàng da đậm. Phương pháp phẫu thuật 73 TH được thực hiện PT Whipple, có 9 PT Whipple kinh điển và 64 PT Whipple để lại môn vị. Sau cắt tá-tụy có 30 TH được nối kiểu tụy-dạ dày (pancreatico-gastrostomy) và 43 TH nối tụy-hỗng tràng (pancreatico- jejunostomy).
Kết quả giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến tụy 15 TH, carcinôm nhú Vater 50 TH, carninôm tuyến tá tràng 1 TH, carcinôm tuyến đường mật 2 TH, carcinôm tuyến dạ dày 1 TH, carcinôm túi mật 1 TH, adenôm tụy 2 TH, viêm tụy mãn 1 TH. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 7 năm, chúng tôi có 73 BN mổ với PT Whipple, 34% (25 TH) bị biến chứng gây tử vong 4.1% (3 TH) Các biến chứng gồm Biến chứng Số TH Dò tụy 6 Chậm thoát lưu dạ dày 4 Chảy máu ổ bụng 2 Chảy máu miệng nối 2 dò mật 2 Áp xe trong ổ bụng 2 Tắc tĩnh mạch tràng trên 1
Biến chứng Số TH Hoại tử ruột non 1 Nhiễm trùng vết mổ 5 Tổng 25 (34%) Xử trí các biến chứng Biến chứng trị Mổ Tổng Điều bảo tồn lại số Dò tụy 3 3 6 Chậm thoát lưu3 1 4 dạ dày Chảy máu ổ1 1 2 bụng Chảy máu1 1 2 miệng nối Dò mật 2 0 2 Áp xe ổ bụng 1 1 2
Tắc TM tràng 0 1 1 trên Hoại tử ruột 0 1 1 non Nhiễm trùng 5 0 5 vết mổ Tổng (tỉ lệ) 16 (64%) 9 25 (36%) (100%) Nhận xét về biến chứng và xử trí - Dò tụy sau nối tụy-hỗng tràng 5/43 TH, nhiều hơn nối tụy-dạ dày 1/30 TH, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa. - Xử lý dò tụy có 3 TH điều trị bảo tồn bằng bù nước điện giải, săn sóc toàn thân và tại chỗ. 3 TH mổ lại dẫn lưu và cắt bỏ tối đa mô tụy còn lại. Các thuốc tương tự octreotide có hiệu quả trong các TH dò tụy nhẹ, trong các TH dò nặng hiệu quả không rõ ràng. - Chậm thoát lưu dạ dày có 4 TH và đều là sau mổ cắt tá-tụy để lại môn vị. Có 3 TH điều trị bảo tồn bằng lưu ống thông mũi-dạ dày và thuốc tăng thoát lưu dạ dày, sau đó cho ăn lại từ từ. Có 1 TH mổ lại nối thêm vị tràng và nối
2 chân kiểu Brown. - Chảy máu sau mổ có 2 TH, chảy máu từ các mạch máu nhỏ sau phúc mạc. Điều trị bảo tồn 1 TH và mổ lại cầm máu 1 TH. Thời gian nằm viện sau mổ các TH bị biến chứng Nhóm có biến chứng, trung bình là 20 ngày so với toàn nhóm 12 ngày nhưng trong nhóm dò tụy, trung bình là 45 ngày. Phân tích Tử vong Trong 3 TH tử vong: Sốc không hồi phục 1 TH Xuất huyết tiêu hóa 1 TH Suy kiệt sau dò tụy 1 TH. - TH sốc không hồi phục: BN bị ung thư dạ dày tái phát sau 9 năm cắt dạ dày, nối BI. Mổ lại với PT Whipple kinh điển. Sau mổ bệnh nhân bị hạ huyết áp kéo dài do tuổi > 80, có bệnh phổi và tim mạch, đã hồi sức tích cực không hiệu quả. - TH bị XHTH nặng: BN nữ, 39t, được cắt tá-tụy và nối mỏm tụy-dạ dày. Sau mổ BN bị chảy máu nặng, được nội soi cấp cứu chẩn đoán viêm dạ dày cấp, BN được mổ lại may cầm máu. Tình trạng xuất huyết không cầm được do có rối loạn đông máu do truyền máu nhiều và vàng da. BN tử vong.
- TH bị suy kiệt: BN nam, 45t, được mổ cắt tá-tụy do ung thư nhú Vater. BN có nghiện rượu, tiểu đường và viêm tụy mãn. PT Whipple để lại môn vị thực hiện, mõm tụy được nối với hỗng tràng tận-bên khó khăn do mô tụy rất bỡ. Sau mổ BN bị dò tụy vào ngày thứ 5 sau mổ, BN được mổ lại cắt bớt mô tụy còn lại và may bít mỏm tụy, dò tụy giảm đáng kể. BN suy kiệt dần và tử vong sau mổ 25 ngày. BÀN LUẬN Chuẩn bị trước mổ tốt, chỉ định mổ đúng nhờ phát triển của hình ảnh học 3 chiều, tiến bộ của gây mê hồi sức và cải tiến kỹ thuật mổ đã làm giảm tử vong sau mổ < 5 %(6,7), tuy nhiên biến chứng sau mổ vẫn còn cao 34,9- 46%(4,7), nhất là các biến chứng nặng như dò tụy, chảy máu, chậm thoát lưu dạ dày, áp xe ổ bụng… Theo Cheng(4) những yếu tố nguy cơ như tiểu đường, máu mất nhiều lúc mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ. Chúng tôi có biến chứng chung là 34% và tử vong là 4,1% do các biến chứng nặng. - Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32 %(8,9,22), chúng tôi là 6/73 (8,2%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi. Trong phẫu thuật cắt tá- tụy, mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng tràng hay dạ dày và tỉ lệ dò tụy của 2 phương pháp này không khác biệt. Hai yếu tố nguy cơ độc lập của dò tụy là kích thước ống tụy và cấu tạo mô tụy(9,22). Nghiên cứu của Yang(21) cho thấy kích thước ống tụy
mô tụy mềm có tỉ lệ dò tụy cao hơn (38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94 %); nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ dò ít hơn nối tụy-tiêu hóa (6,25% so với 19,6%)(22). Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy- hỗng tràng sử dụng kính phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ d ò tụy 4,2% ít hơn sử dụng kính phóng đại 2,5 lần là 23%(20). Cheng Q(4) nối tụy-hỗng tràng tận- bên dò ít hơn nối tụy-hỗng tràng tận-tận. Thời gian sau này chúng tôi thực hiện nối tụy-hỗng tràng tận-bên và chỉ có 1/ 15 TH dò tụy nhẹ điều trị bảo tồn ngắn ngày. Những trường hợp mô tụy mềm bở và ống tụy nhỏ, chúng tôi thực hiện nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy. Trước năm 1999, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ống tụy-hỗng tràng, tỉ lệ dò là 10%(17,18). Điều trị dò tụy chủ yếu là bảo tồn. Aranka(1) 58% dò tụy được điều tri bảo tồn gồm nhịn ăn, ăn kiêng, 40% nuôi bằng đường tĩnh mạch và mổ lại chỉ có 1,6%.... lại có ý kiến khác điều trị dò tụy bằng cách phát hiện sớm và mổ lại bằng cách cắt thêm tụy và dẫn lưu(1,10,22). Điều trị dò tụy bằng octreotide cho thấy không có khác biệt về kết quả giữa nhóm có dùng và nhóm không dùng(22), ngoài ra còn dùng octreotide sau mổ phòng ngừa dò tụy, tuy nhiên kết quả chưa khác biệt. Chúng tôi có 6 TH dò tụy, có 3 TH được điều trị bảo tồn bằng đường tĩnh mạch và săn sóc, 3 TH mổ lại cắt bỏ miệng nối tụy- hỗng tràng và cắt bỏ thêm phần tụy còn lại và dẫn lưu; có 2 TH sau mổ bình
phục chậm, thời gian nằm viện trên 45 ngày và 1 TH tử vong vì suy kiệt sau mổ. Trong các nghiên cứu trước 2004(16,17,18) chúng tôi bị dò tụy là 10%. - Biến chứng chậm thoát lưu dạ dày cũng chiếm tỉ lệ cao 12-35%(5,7,8) và tỉ lệ này cao hơn sau cắt tá-tụy để lại môn vị so với cắt tá-tụy kinh điển. Biến chứng này do tình trạng có biến chứng ổ bụng như dò tụy, viêm tụy sau mổ, áp xe ổ bụng …(7,8). Ngoài ra còn do gían đoạn thần kinh vị-tá, thiếu máu nuôi môn vị(7). Chúng tôi có 4 TH chậm thoát lưu dạ dày tất cả đều sau cắt tá-tụy để lại môn vị, có 3 TH được điều trị bảo tồn bằng đặt ống mũi dạ dày kéo dài và nuôi qua tĩnh mạch. 1 TH được mổ lại nối thêm vị tràng vì tình trạng bệnh kéo dài và suy dinh dưỡng. Biến chứng này kéo dài thời gian hậu phẫu và làm BN suy dinh dưỡng do ăn uống lại rất chậm. Vì tính chất trầm trọng của liệt dạ dày sau mổ Whipple, chúng tôi phải nối dạ dày-ruột quai omega ngay khi mổ xong(17,18) và tỉ lệ liệt dạ dày giảm hẳn. - Chảy máu sau mổ Whipple có tỉ lệ 5,7-7%(2,16) tử vong 16%.Yekebas(16) cho là chảy máu sớm < 5 ngày, muộn > 6 ngày, khác với định nghĩa của nhóm nghiên cứu quốc tế về mổ tụy là < 24g và > 24 g. Điều trị là bảo tồn cho chảy máu nhẹ, can thiệp nội mạch cho chảy máu muộn nhẹ, mổ lại cho chảy máu sớm, hoặc cấp tính. Santoro(13) có 2 TH chảy máu muộn nặng từ động mạch vị-tá do dò tụy, cả 2 TH được mổ lại và 1 tử vong do chảy máu lại. Chúng tôi có 2 TH chảy máu sau mổ 1 TH chảy máu sớm từ các mạch
máu sau phúc mạc được mổ lại cầm máu, 1 TH chảy máu muộn ít, được điều trị bảo tồn. Các yếu tố cải tiến dự hậu và để giảm biến chứng của PT Whipple là chỉ định mổ đúng nhờ ứng dụng hình ảnh 3 chiều, chuẩn bị tiền phẫu tốt, PT cẩn thận với BS phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm(4,6,7,19). Theo Tseng(14) BS thực hiện > 60 TH Whipple thì mổ nhưng TH sau có kết quả tốt hơn với thời gian mổ ngắn hơn, máu mất ít hơn, mặt cắt tụy âm tính cao hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo Fisher(6) tử vong sau mổ cắt tá tụy < 5% ở trung tâm có mổ nhiều (high volume) > 5 TH/năm. Dự hậu ung thư nhú Vater sống 5 năm 68% có hạch 27% và không hạch 85%. Theo chúng tôi(16,17,18) để giảm biến chứng dẫn đến tử vong sau mổ Whipple, ngoài kinh nghiệm và mổ cẩn thận, BS phẫu thuật luôn theo dõi bệnh nhân sau mổ sát để phát hiện biến chứng sớm và xử trí kịp thời. Tuyệt đối không để dò tụy nặng kéo dài làm cho dịch tụy ăn mòn mạch máu gây xuất huyết và làm cho các tạng viêm nặng, không thể mổ lại và xử trí triệt để được. KẾT LUẬN Tuy tử vong của phẫu thuật Whipple ngày càng giảm nhiều, nhưng tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao mà dò tụy và chảy máu sau mổ là 2 biến chứng nặng. Dò tụy là biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân gây tử vong chính, lại kéo dài ngày nằm viện, điều trị rất tốn kém. Dò tụy cũng là nguyên nhân chính gây
chảy máu trong ổ bụng cho nên trong PT Whipple, cần giới hạn tỉ lệ nầy càng ít càng tốt. Tất cả là do khâu nối ống tụy vào ruột không tốt. Nếu khâu nối ống tụy không bảo đảm thì có thể nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy. Chậm thoát lưu dạ dày thường gặp sau cắt tá-tụy để lại môn vị có thể tránh bằng nối thêm vị tràng quai omega. Sửa soạn tiền phẫu tốt, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm giúp giảm thiểu tỉ lệ biến chứng.