M u s : 05-TBHẫ ố
B O HI M XÃ H I VI T NAMẢ Ể Ộ Ệ
BHXH T NH (HUY N).................Ỉ Ệ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
H P Đ NG ĐÓNG B O HI M Y TỢ Ồ Ả Ể Ế
Số.. .. .... .. /HĐ-BHXH
- Căn c Ngh đ nh s 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 c a Chính ph banứ ị ị ố ủ ủ
hành Đi u l B o hi m y t .ề ệ ả ể ế
- Căn c Quy t đ nh s ứ ế ị ố 41/2007/QĐ-TTg ngày 29/03/2007 c a Th t ngủ ủ ướ
Chính ph v vi c ban hành quy ch qu n lý tài chính đ i v i BHXH Vi t Nam.ủ ề ệ ế ả ố ớ ệ
- Căn c .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ứ. .. .. .. .. .. ..
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. t i .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ạ
Chúng tôi g m có:ồ
Bên A: B o hi m xã h i .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ả ể ộ
Đ a ch .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ị ỉ
Đi n tho i: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ệ ạ
Tài kho n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. T i.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ả ố ạ
Đ i di n: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Ch c v .. .. .. .. .. .. ... .. .. ....ạ ệ ứ ụ
Gi y u quy n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... ấ ỷ ề ố
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Đ a ch .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ị ỉ
Đi n tho i: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ệ ạ
Tài kho n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. T i.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ả ố ạ
Đ i di n: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Ch c v .. .. .. .. .. .. ... .. .. ....ạ ệ ứ ụ
Gi y u quy n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ....ấ ỷ ề ố
Hai bên th ng nh t ti n hành ký h p đ ng đóng BHYT và c p th BHYTố ấ ế ợ ồ ấ ẻ
theo các đi u kho n nh sau:ề ả ư
1. Danh sách ng i tham gia BHYT do bên B l p g m có................ ng i,ườ ậ ồ ườ
là đ i t ng............................................. trong ............... trang (t ) v i t ng số ượ ờ ớ ổ ố
ti n đóng BHYT.............................. đ ng.ề ồ
2. Th i gian đăng ký khám ch a b nh t ...../...../........ đ n ...../...../........ờ ữ ệ ừ ế
3. Th i gian c p th BHYT: Ch m nh t sau ............ ngày k t ngày h pờ ấ ẻ ậ ấ ể ừ ợ
đ ng này có hi u l c.ồ ệ ự
4. Th i gian chuy n ti n................ kỳ.ờ ể ề
- Kỳ I: Ch m nh t đ n ngày ...../...../........ Bên B chuy n sậ ấ ế ể ố
ti n ....................... cho bên A.ề
- Kỳ II:
- Kỳ cu i: Tr c ngày ...../...../........ (ngày h t h n c a th BHYT) bên Bố ướ ế ạ ủ ẻ
ph i chuy n h t s ti n còn l i c a h p đ ng.ả ể ế ố ề ạ ủ ợ ồ
5. Ph ng th c thanh toán.ươ ứ
6. Tài kho n thanh toán:ả
Bên A - Tài kho n s ...................... t i ..................................ả ố ạ
23
Bên B - Tài kho n s ...................... t i ..................................ả ố ạ
Đi u I:ề Trách nhi m c a bên A.ệ ủ
1. Cùng bên B ki m tra, xác đ nh danh sách đ i t ng đóng BHYT đ cể ị ố ượ ượ
c p th BHYT.ấ ẻ
2. C p đ y đ , k p th i cho bên B th BHYT theo danh sáchấ ầ ủ ị ờ ẻ
g m ........................ ng i, có th i h n t ......./......./.......... đ n ......./......./..........ồ ườ ờ ạ ừ ế
3. Đ m b o cho nh ng ng i có tên trong danh sách nêu t i đi m 1 đ cả ả ữ ườ ạ ể ượ
h ng quy n l i đã đ c quy đ nh t i ch ng II c a Đi u l BHYT.ưở ề ợ ượ ị ạ ươ ủ ề ệ
4. Thu h i th BHYT còn giá tr s d ng c a nh ng đ i t ng gi m.ồ ẻ ị ử ụ ủ ữ ố ượ ả
5. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Đi u II:ề Trách nhi m c a bên B.ệ ủ
1. Kê khai, l p danh sách đ i t ng đóng BHYT đúng, đ y đ , k p th iậ ố ượ ầ ủ ị ờ
g i cho c quan BHXH.ử ơ
2. Đóng BHYT cho c quan BHXH theo .… kỳ tr c ngày …..c a cácơ ướ ủ
tháng ….. năm……. vào tài kho n s .......................................... c a c quanả ố ủ ơ
BHXH .................. t i (KBNN, Ngân hàng).............................................ạ
3. Khi có bi n đ ng tăng, gi m đ i t ng ph i k p th i l p danh sách g iế ộ ả ố ượ ả ị ờ ậ ử
cho Bên A.
4. Có trách nhi m thu h i th BHYT còn th i h n s d ng các tr ng h pệ ồ ẻ ờ ạ ử ụ ườ ợ
gi m (tr tr ng h p t vong), n u không thu h i ho c thu h i ch m thì ph iả ừ ườ ợ ử ế ồ ặ ồ ậ ả
ch u trách nhi m đóng đ BHYT cho nh ng đ i t ng này đ n h t th i h n sị ệ ủ ữ ố ượ ế ế ờ ạ ử
d ng còn l i c a th ho c đ n th i đi m th BHYT đ c thu h i.ụ ạ ủ ẻ ặ ế ờ ể ẻ ượ ồ
5. .. .. .. ..
Đi u III:ề Cam k t chung.ế
1. Hai bên cam k t th c hi n đ y đ các quy đ nh c a Nhà n c v chế ự ệ ầ ủ ị ủ ướ ề ế
đ BHYT và các đi u kho n đã ký đ đ m b o quy n l i c a ng i đóngộ ề ả ể ả ả ề ợ ủ ườ
BHYT.
2. Đ nh kỳ hàng quý hai bên cùng ti n hành ki m tra, đ i chi u tình hìnhị ế ể ố ế
đóng và c p th BHYT.ấ ẻ
3. Th c hi n quy t toán s ti n đóng BHYT khi h p đ ng h t h n. ự ệ ế ố ề ợ ồ ế ạ
4. Khi Nhà n c thay đ i chính sách có liên quan đ n ti n l ng và m cướ ổ ế ề ươ ứ
đóng BHYT c a đ i t ng thì đ c đi u ch nh và th c hi n theo quy đ nh c aủ ố ượ ượ ề ỉ ự ệ ị ủ
Nhà n c.ướ
5. C quan BHXH đ c quy n đình ch c p th BHYT n u bên B khôngơ ượ ề ỉ ấ ẻ ế
đóng, đóng không đ s ti n BHYT theo kho n 1 và 4 đi u ki n chung c a h pủ ố ề ả ề ệ ủ ợ
đ ng.ồ
6. Khi có nh ng v n đ phát sinh m i có th b sung ph l c H p đ ng.ữ ấ ề ớ ể ổ ụ ụ ợ ồ
Trong quá trình th c hi n, n u có nh ng v n đ phát sinh ph i k p th i thôngự ệ ế ữ ấ ề ả ị ờ
báo cho nhau đ cùng bàn b c, gi i quy t trên c s bình đ ng, h p tác và đ mể ạ ả ế ơ ở ẳ ợ ả
b o quy n l i cho ng i có th BHYT. ả ề ợ ườ ẻ
H p đ ng này có hi u l c t ngày.. .. /.. .. /.. .. đ n ngày.. .. /.. .. /.. ...ợ ồ ệ ự ừ ế
H p đ ng này đ c l p thành 04 b n có giá tr pháp lý nh nhau, m i bênợ ồ ượ ậ ả ị ư ỗ
gi 02 b n.ữ ả
24
M u s : 06-TBHẫ ố
Đ I DI N BÊN AẠ Ệ Đ I DI N BÊN BẠ Ệ
(Ghi chú: Biên b n này do c quan BHXH và c quan qu n lý đ i t ng cùng l p)ả ơ ơ ả ố ượ ậ
B O HI M XÃ H I VI T NAMẢ Ể Ộ Ệ
BHXH T NH (HUY N).................Ỉ Ệ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N THANH LÝ H P Đ NG Ả Ợ Ồ
ĐÓNG B O HI M Y TẢ Ể Ế
Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. t i .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ạ
Chúng tôi g m có:ồ
Bên A: B o hi m xã h i .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ả ể ộ
Đ a ch .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ị ỉ
Đi n tho i: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ệ ạ
Tài kho n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. T i.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ả ố ạ
Đ i di n: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Ch c v .. .. .. .. .. .. ... .. .. ....ạ ệ ứ ụ
Gi y u quy n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... ấ ỷ ề ố
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Đ a ch .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ị ỉ
Đi n tho i: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ệ ạ
Tài kho n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. T i.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ả ố ạ
Đ i di n: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Ch c v .. .. .. .. .. .. ... .. .. ....ạ ệ ứ ụ
Gi y u quy n s .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ...ấ ỷ ề ố
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình th c hi n H p đ ng đóng BHYT,ự ệ ợ ồ
c p th BHYT và th ng nh t thanh lý H p đ ng đóng BHYT s ................... v iấ ẻ ố ấ ợ ồ ố ớ
nh ng n i dung c th nh sau:ữ ộ ụ ể ư
A. T NG H P TÌNH HÌNH QU N LÝ VÀ C P TH BHYT:Ổ Ợ Ả Ấ Ẻ
Căn c H p đ ng đóng BHYT và các danh sách đi u ch nh tăng, gi m đ iứ ợ ồ ề ỉ ả ố
t ng đóng BHYT trong năm gi a đ n v và c quan BHXH, hai bên th ng nh tượ ữ ơ ị ơ ố ấ
các s li u v đóng BHYT năm....................... theo H p đ ng đóng BHYT đã ký,ố ệ ề ợ ồ
c th nh sau:ụ ể ư
1. Th i h n s d ng c a th BHYT: T : ...../...../..........ờ ạ ử ụ ủ ẻ ừ
Đ n: ...../...../.......... ế
2. S đ i t ng đóng BHYT theo H p đ ng:.................................. ng i.ố ố ượ ợ ồ ườ
25
3. S đ i t ng đóng BHYT tăng, gi m trong kỳ:ố ố ượ ả
3.1. Tăng:.................................................................................... ng i.ườ
3.2. Gi m:................................................................................... ng i.ả ườ
4. S ti n ph i đóng BHYT theo h p đ ng:..........................................ố ề ả ợ ồ
đ ng.ồ
5. S ti n đi u ch nh tăng, gi m trong kỳ:ố ề ề ỉ ả
5.1. Tăng:.................................................................................... đ ng.ồ
5.2. Gi m:.................................................................................... đ ng.ả ồ
6. T ng s ti n ph i đóng BHYT [4+5.1-5.2]:......................................ổ ố ề ả
đ ng.ồ
7. S ti n đã đóng BHYT trong kỳ:....................................................... đ ng.ố ề ồ
8. S ti n đóng BHYT chuy n kỳ sau:ố ề ể
8.1. Đóng th a:............................................................................. đ ng.ừ ồ
8.2. Đóng thi u:............................................................................ế
đ ng.ồ
9. S ti n th a là......................... đ ng đ c chuy n đóng BHYT cho h pố ề ừ ồ ượ ể ợ
đ ng ti p sau. S ti n BHYT còn thi u là: …………………đ, ch m nh t đ nồ ế ố ề ế ậ ấ ế
ngày ….. tháng ….. năm …… Bên B ph i chuy p n p cho Bên A vào TK sả ể ộ ố
……………….. T i Ngân hàng; kho b c …………………………………… N uạ ạ ế
ch m đóng nh h ng đ vi c c p th BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn ch uậ ả ưở ế ệ ấ ẻ ị
trách nhi m.ệ
B. NH N XÉT CHUNG V TÌNH HÌNH TH C HI N H P Đ NG ĐÓNG B OẬ Ề Ự Ệ Ợ Ồ Ả
HI M Y T :Ể Ế
C. KI N NGH :Ế Ị
I. Ki n ngh c a bên A:ế ị ủ
II. Ki n ngh c a bên B:ế ị ủ
Đ th c hi n t t chính sách BHYT c a Đ ng và Nhà n c, đ m b oể ự ệ ố ủ ả ướ ả ả
quy n l i c a ng i có th BHYT, hai bên nh t trí cùng xem xét ki n ngh c aề ợ ủ ườ ẻ ấ ế ị ủ
m i bên và tr l i cho nhau b ng văn b n ch m nh t sau 15 ngày k t ngày kýỗ ả ờ ằ ả ậ ấ ể ừ
và đ c kèm theo Biên b n thanh lý này.ượ ả
Biên b n đã đ c hai bên nh t trí thông qua, cùng ký xác nh n và đ cả ượ ấ ậ ượ
l p thành 04 b n, m i bên gi 02 b n cùng nhau th c hi n.ậ ả ỗ ữ ả ự ệ
26
Đ I DI N BÊN AẠ Ệ Đ I DI N BÊN BẠ Ệ
(Ghi chú: Biên b n Thanh lảýý h p đ ng do c quan BHXH có trách nhi m l p) ợ ồ ơ ệ ậ
27