Mẫu Tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT

Tài liệu này là một biểu mẫu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Biểu mẫu này được sử dụng để thống kê chi phí phát sinh trong phạm vi BHYT, bao gồm cả chi phí do quỹ BHYT chi trả, người bệnh tự trả và các nguồn khác hỗ trợ. Biểu mẫu này được gửi kèm với file dữ liệu hàng tháng. Đơn vị tính được sử dụng trong biểu mẫu này. Biểu mẫu này bao gồm các thông tin chi tiết về chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú, được phân loại theo đối tượng (ví dụ: đối tượng theo Nghị định 146, Nghị định 70) và theo khu vực (ví dụ: người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở, người bệnh nội tỉnh đến, người bệnh ngoại tỉnh đến). Các thông tin cần điền bao gồm: tên cơ sở khám chữa bệnh (KCB), mã số, tháng, quý, năm, số ngày điều trị, mã thẻ BHYT, giới tính, năm sinh, mã bệnh, ngày vào, ngày ra, tổng chi phí, chi phí khám bệnh, giường bệnh, xét nghiệm, CĐHA, TT, MA, TDC, P, U, N, thuốc, VTY, dịch vụ, quỹ BHYT trả, người bệnh trả, nguồn khác, chi phí ngoài phạm vi BHYT. Biểu mẫu này cũng yêu cầu thông tin về số tiền đề nghị thanh toán, chữ ký của người lập biểu, kế toán trưởng và thủ trưởng đơn vị. Biểu mẫu này được sử dụng để theo dõi và quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT. Biểu mẫu này cũng giúp các cơ sở y tế tổng hợp và báo cáo chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Biểu mẫu này bao gồm các phần chính sau: Thông tin chung về cơ sở khám chữa bệnh và thời gian tổng hợp chi phí. Bảng chi tiết chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT, được phân loại theo các tiêu chí khác nhau. Phần xác nhận của các bên liên quan (người lập biểu, kế toán trưởng, thủ trưởng đơn vị). Biểu mẫu này là một công cụ quan trọng trong việc quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, góp phần đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.