Ph l c C - M u s : 02-GHVBụ ụ ẫ ố
T KHAIỜ
GIA H N VĂN B NG B O H Ạ Ằ Ả Ộ
Đ I T NG S H U CÔNG NGHI PỐ ƯỢ Ở Ữ Ệ
Kính g iử: C c S h u trí tuụ ở ữ ệ
386 Nguy n Trãi, Hà N iễ ộ
Ch đ n d i đây yêu c u C c S h u trí tu giaủ ơ ướ ầ ụ ở ữ ệ
h n văn b ng b o h đ i t ng s h u côngạ ằ ả ộ ố ượ ở ữ
nghi pệ∗
D U NH N Đ NẤ Ậ Ơ
(Dành cho cán b nh n ộ ậ đ n)ơ
CH Đ NỦ Ơ
(T ch c, cá nhân yêu c u gia h n VBBH)ổ ứ ầ ạ
Tên đ y đ : ầ ủ
Đ a ch : ị ỉ
Đi n tho i: Fax: E-mail: ệ ạ
Đ I DI N C A CH Đ N Ạ Ệ Ủ Ủ Ơ
là ng i đ i di n theo pháp lu t c a ch đ nườ ạ ệ ậ ủ ủ ơ
là t ch c d ch v đ i di n s h u công nghi p đ c u quy n c a ch đ n ổ ứ ị ụ ạ ệ ở ữ ệ ượ ỷ ề ủ ủ ơ
là ng i khác đ c u quy n c a ch đ nườ ượ ỷ ề ủ ủ ơ
Tên đ y đ :ầ ủ
Đ a ch :ị ỉ
Đi n tho i: Fax: E-mail:ệ ạ
Đ I T NG YÊU C U GIA H NỐ ƯỢ Ầ Ạ
B ng đ c quy n ki u dáng công nghi pằ ộ ề ể ệ
Gi y ch ng nh n đăng ký nhãn hi uấ ứ ậ ệ
S văn b ng b o h :ố ằ ả ộ
TH I H N GIA H NỜ Ạ Ạ
Đ ngh gia h n hi u l c văn b ng b o h thêm ………kỳ h n, ề ị ạ ệ ự ằ ả ộ ạ
t ngày: ……………………… đ n ngày:……………………..ừ ế
CH Đ N/Đ I DI N C A CH Đ N KÝ TÊNỦ Ơ Ạ Ệ Ủ Ủ Ơ
Ơ Chú thích: Trong trang này và các trang sau, ch đ n/đ i di n c a ch đ n đánh d u “x” vào ô vuông ủ ơ ạ ệ ủ ủ ơ ấ n u cácế
thông tin ghi sau các ô vuông là phù h p.ợ
-1-
Ph l c C - M u s : 02-GHVBụ ụ ẫ ố
PHÍ, L PHÍ Ệ
Lo i phí, l phíạ ệ S đ i t ng tính phíố ố ượ S ti nố ề
L phí gia h n văn b ng b o hệ ạ ằ ả ộ ….nhóm s n ph m/d ch vả ẩ ị ụ
.....ph ng án c a t ng s nươ ủ ừ ả
ph mẩ
L phí gia h n hi u l c mu n văn b ng b o hệ ạ ệ ự ộ ằ ả ộ .....tháng n p mu nộ ộ
L phí công b quy t đ nh gia h n văn b ng b oệ ố ế ị ạ ằ ả
hộ
T ng s phí, l phí n p theo đ n là:ổ ố ệ ộ ơ
S ch ng t (tr ng h p n p qua b u đi n ho c chuy n kho n):ố ứ ừ ườ ợ ộ ư ệ ặ ể ả
CÁC TÀI LI U CÓ TRONG Đ N Ệ Ơ
T khai, g m ……..trang ờ ồ
B n gảèc văn b ng b o h (ằ ả ộ nÕu yêu c u ghi ầnhËn gia h nạ
vµo v¨n b»ng b¶o hé)
Gi y u quy n b ng ti ng…….ấ ỷ ề ằ ế
b n d ch ti ng Vi t, g m…….trangả ị ế ệ ồ
b n g cả ố
b n sao (ả b n g c s n p sauả ố ẽ ộ
b n g c đã n p theo đ n s :……………… )ả ố ộ ơ ố
Ch ng t phí, l phíứ ừ ệ
Tài li u khác, c th :ệ ụ ể
KI M TRA DANH M C TÀI LI UỂ Ụ Ệ
(Dành cho cán b nh n đ n)ộ ậ ơ
-2-
Cán b nh n đ n ộ ậ ơ
(ký và ghi rõ h tên)ọ
Ph l c C - M u s : 02-GHVBụ ụ ẫ ố
CAM K T C A CH Đ NẾ Ủ Ủ Ơ
Tôi cam đoan m i thông tin trong t khai trên đây là trung th c, đúng s th t và hoàn toàn ch u trách nhi mọ ờ ự ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t.ướ ậ
Khai t i: … ngày … tháng … năm …ạ
Ch ký, h tên ch đ n/đ i di n c a ch đ nữ ọ ủ ơ ạ ệ ủ ủ ơ
(ghi rõ ch c v và đóng d u, n u có)ứ ụ ấ ế
-3-