C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI C A THÂN NHÂN Ờ Ủ
I. H và tên ng i khai (1): ...........................................; sinh ngàyọ ườ .... /..../........; Nam/Nữ ......; Quan h v i ng i ch t:ệ ớ ườ ế .............................
N i c trú:ơ ư ..........................................................................................................................................................................................................
S CMốT/h chi u/th căn c cộ ế ẻ ướ .......................................................... do ................................................... c p ngày ấ.... /..../........; s đnhố ị
danh (n u có):ế ............................
II. H và tên ng i ch t: ...........ọ ườ ế ........................................... s s BHXH/s h s .............ố ổ ố ồ ơ .................................; ch t ngày .... /..../........ ế
N i h ng l ng h u/tr c p BHXH (đi v i ng i đang h ng l ng h u ho c tr c p BHXH hàng tháng) ho c đn v công tácơ ưở ươ ư ợ ấ ố ớ ườ ưở ươ ư ặ ợ ấ ặ ơ ị
(đi v i ng i đang làm vi c), n i c trú (đi v i ng i b o l u th i gian đóng BHXH), n i đóng BHXH (đi v i ng i đang đóngố ớ ườ ệ ơ ư ố ớ ườ ả ư ờ ơ ố ớ ườ
BHXH t nguy n, t đóng ti p BHXH b t bu c) tr c khi ch t: ự ệ ự ế ắ ộ ướ ế ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
III. Danh sách và đ ngh c a ng i khaiề ị ủ ườ
1. Danh sách thân nhân c a ng i ch t (2): ủ ườ ế con, v ho c ch ng, cha đ, m đ, cha v ho c cha ch ng, m v ho c m ch ng; thành viênợ ặ ồ ẻ ẹ ẻ ợ ặ ồ ẹ ợ ặ ẹ ồ
khác trong gia đình mà ng i tham gia BHXH khi còn s ng có trách nhi m nuôi d ngườ ố ệ ưỡ
Số
TT H và tênọ
M i quanố
h v iệ ớ
ng iườ
ch tế
Ngày, tháng,
năm sinh
Đa ch n i c trú ị ỉ ơ ư
(ghi c th s nhà, ph , t , thôn,ụ ể ố ố ổ
xã/ph ng/th tr n,ườ ị ấ
qu n/huy n, t nh/thành ph )ậ ệ ỉ ố
- S đnh danhố ị
(n u có)ế
ho cặ
-S CMT/ hố ộ
chi u/ th cănế ẻ
c c (n u có)ướ ế
n u ch a có sế ư ố
đnh danh (3)ị
M c thu nh pứ ậ
hàng tháng từ
ngu n thu nh pồ ậ
(4)
T lỷ ệ
suy
gi mả
khả
năng
lao
đngộ
(5)
Đ đi uủ ề
ki nệ
h ngưở
tr c pợ ấ
hàng
tháng (6)
Nam Nữ
1
2 Lê Văn A Cha đẻKhông khai Đã ch t tháng 5/2000ếKhông Không Không Không
... Không có không
b t bu cắ ộ H u, tr c p, Thuư ợ ấ
nh p khác (c th )ậ ụ ể
81%
TTĐB
N
M u s 09A-HSBẫ ố
2. Tr ng h p thân nhân h ng tr c p tu t tháng ch a đ 15 tu i ho c b m t, h n ch năng l c hành vi dân s thì khai b sung:ườ ợ ưở ợ ấ ấ ư ủ ổ ặ ị ấ ạ ế ự ự ổ
Số
TT
H tên ng iọ ườ
h ng tr c pưở ợ ấ
H , tên ng iọ ườ
đng tên nh n trứ ậ ợ
c p (1)ấ
M i quan h c aố ệ ủ
ng i đng tênườ ứ
nh n tr c p v iậ ợ ấ ớ
ng i h ng trườ ưở ợ
c pấ
- S đnh danh (n u có)ố ị ế
ho cặ
- S CMT/h chi u /thố ộ ế ẻ
căn c c c a ng iướ ủ ườ
nh n tr c p n u ch aậ ợ ấ ế ư
có s đnh danh ố ị (6)
Đa ch n i c trú c a ng i đng tênị ỉ ơ ư ủ ườ ứ
nh n tr c p ậ ợ ấ (ghi c th s nhà, ph , t ,ụ ể ố ố ổ
thôn, xã/ph ng/th tr n, qu n/huy n,ườ ị ấ ậ ệ
t nh/thành ph )ỉ ố
1
…
Sau khi nghiên c u k quy đnh c a pháp lu t BHXH, tôi đ ngh c quan BHXH gi i quy t: (ứ ỹ ị ủ ậ ề ị ơ ả ế ng i khai nghiên c u k và đánh d u Xườ ứ ỹ ấ
vào 01 trong 03 ô vuông d i đây)ướ
Tr c p tu t hàng tháng đi v i các thân nhân đ đi u ki n.ợ ấ ấ ố ớ ủ ề ệ
Tr c p tu t m t l n đi v i tr ng h p không có thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t hàng tháng.ợ ấ ấ ộ ầ ố ớ ườ ợ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ
Tr c p tu t m t l n đi v i tr ng h p thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t hàng tháng nh ng l a ch n h ng trợ ấ ấ ộ ầ ố ớ ườ ợ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ ư ự ọ ưở ợ
c p tu t m t l n.ấ ấ ộ ầ
IV. Cam k t c a ng i khai: Tr ng h p đc h ng tr c p mai táng, tr c p ch t do TNLĐ, BNN, tr c p khu v c m t l nế ủ ườ ườ ợ ượ ưở ợ ấ ợ ấ ế ợ ấ ự ộ ầ
ho c tr c p tu t m t l n, tôi đc các thân nhân c làm đi di n cho t t c thân nhân đng tên kê khai và nh n ti n tr c pặ ợ ấ ấ ộ ầ ượ ử ạ ệ ấ ả ứ ậ ề ợ ấ .
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung kê khai trên đây là đy đ, đúng s th t, n u ữ ộ ầ ủ ự ậ ế sai tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu tị ệ ướ ậ . Đề
ngh c quan BHXH xem xét, gi i quy t ch đ t tu t cho gia đình tôi theo quy đnh./.ị ơ ả ế ế ộ ử ấ ị
....................., ngày ..... tháng ..... năm .............
Ch ng th c ch ký ho c ứ ự ữ ặ đi m ch c a ng i khai ể ỉ ủ ườ (7)
CQĐP, Phòng Công ch ng, TT tr i giam, t m giam …, ĐSQVNứ ạ ạ
....................., ngày ..... tháng ..... năm .............
Ng i khai ườ
(ký ho c đi m ch , ghi rõ h tên)ặ ể ỉ ọ
Xác nh n c a các thân nhân v vi c c ng i đi di n kê khai và nh n tr c p ậ ủ ề ệ ử ườ ạ ệ ậ ợ ấ (8)
Thân nhân Thân nhân Thân nhân Thân nhân
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Ho c đi m chặ ề ỉ (Ký, ghi rõ h tên)ọ(Ký, ghi rõ h tên)ọ(Ký, ghi rõ h tên)ọ
H NG D N L P T KHAI THEO M U S 09A-HSBƯỚ Ẫ Ậ Ờ Ẫ Ố
- (1) Ng i khai trong tr ng h p thân nhân đ đi u ki n h ng ch đ tườ ườ ợ ủ ề ệ ưở ế ộ ử
tu t m t l n là ng i đc các thân nhân y quy n (đi v i tr ng h p đ đi u ki nấ ộ ầ ườ ượ ủ ề ố ớ ườ ợ ủ ề ệ
h ng tr c p tu t hàng tháng nh ng l a ch n h ng tr c p tu t m t l n là ng iưở ợ ấ ấ ư ự ọ ưở ợ ấ ấ ộ ầ ườ
đc y quy n trong M u s 16-HSB) nh n tr c p mai táng, tr c p tu t m t l n,ượ ủ ề ẫ ố ậ ợ ấ ợ ấ ấ ộ ầ
tr c p khu v c m t l n (n u có) và tr c p ch t do TNLĐ, BNN (n u có); ợ ấ ự ộ ầ ế ợ ấ ế ế
Tr ng h p thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t hàng tháng mà ch a đườ ợ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ ư ủ
15 tu i ho c b m t, h n ch năng l c hành vi dân s thì ng i khai là ng i đi di nổ ặ ị ấ ạ ế ự ự ườ ườ ạ ệ
h p pháp c a thân nhân theo quy đnh c a pháp lu t dân s ; ợ ủ ị ủ ậ ự
Tr ng h p thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t hàng tháng mà l aườ ợ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ ự
ch n h ng tr c p tu t m t l n thì ng i khai là ng i đc các thân nhân yọ ưở ợ ấ ấ ộ ầ ườ ườ ượ ủ
quy n nh n tr c p tu t m t l n. N u ch có m t thân nhân đ đi u ki n h ngề ậ ợ ấ ấ ộ ầ ế ỉ ộ ủ ề ệ ưở
tr c p tu t hàng tháng mà l a ch n h ng tr c p tu t 1 l n thì ng i khai làợ ấ ấ ự ọ ưở ợ ấ ấ ầ ườ
chính thân nhân đó; n u các thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t tháng màế ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ
ch a đ 15 tu i ho c b m t ho c b h n ch năng l c hành vi dân s mà có chungư ủ ổ ặ ị ấ ặ ị ạ ế ự ự
m t ng i đi di n h p pháp thì ng i khai là ng i đi di n h p pháp và ch uộ ườ ạ ệ ợ ườ ườ ạ ệ ợ ị
trách nhi m v vi c l a ch n h ng tr c p tu t m t l n; ệ ề ệ ự ọ ưở ợ ấ ấ ộ ầ
Tr ng h p h ng tr c p tu t m t l n theo quy đnh c a pháp lu t v th aườ ợ ưở ợ ấ ấ ộ ầ ị ủ ậ ề ừ
k thì t i c t "M i quan h v i ng i ch t" trong Danh sách t i đi m 1 M c IIIế ạ ộ ố ệ ớ ườ ế ạ ể ụ
c a T khai, ghi: “ng i th a k ” và ng i khai trong tr ng h p này là ng i điủ ờ ườ ừ ế ườ ườ ợ ườ ạ
di n cho các thân nhân cùng hàng th a k nh n tr c p.ệ ừ ế ậ ợ ấ
- (2) Kê khai t t c thân nhân theo th t con, v ho c ch ng, cha đ, m đ,ấ ả ứ ự ợ ặ ồ ẻ ẹ ẻ
cha v ho c cha ch ng, m v ho c m ch ng; thành viên khác trong gia đình màợ ặ ồ ẹ ợ ặ ẹ ồ
ng i tham gia BHXH khi còn s ng có trách nhi m nuôi d ng; n u có ng i đ đi uườ ố ệ ưỡ ế ườ ủ ề
ki n h ng tr c p tu t hàng tháng thì kê khai ng i đ đi u ki n h ng tr c p tu tệ ưở ợ ấ ấ ườ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ
hàng tháng tr c. Tr ng h p thân nhân đã ch t thì ghi "đã ch t tháng… năm …" vàoướ ườ ợ ế ế
c t "đa ch n i c trú" và không ph i kê khai c t "ngày tháng năm sinh" và 4 c t ngoàiộ ị ỉ ơ ư ả ộ ộ
cùng bên ph i;ả
- (3) N u đã có s đnh danh thì ph i ghi s đnh danh; tr ng h p ch a có sế ố ị ả ố ị ườ ơ ư ố
đnh danh thì ghi s ch ng minh th ho c s h chi u ho c s th căn c c, n uị ố ứ ư ặ ố ộ ế ặ ố ẻ ướ ế
không có thì không b t bu c ph i ghi;ắ ộ ả
- (4) Ghi rõ m c thu nh p th c t hi n có t ngu n thu nh p nh ti n l ngứ ậ ự ế ệ ừ ồ ậ ư ề ươ
ho c l ng h u ho c lo i tr c p ho c các ngu n thu nh p c th khác; ặ ươ ư ặ ạ ợ ấ ặ ồ ậ ụ ể
- (5) N u b suy gi m kh năng lao đng t 81% tr lên thì ghi t l % suyế ị ả ả ộ ừ ở ỷ ệ
gi m kh năng lao đng; n u đc c p gi y xác nh n th ng t t đc bi t n ng thìả ả ộ ế ượ ấ ấ ậ ươ ậ ặ ệ ặ
ghi "th ng t t 81%";ươ ậ
- (6) Ghi "đ đi u ki n" đi v i thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu tủ ề ệ ố ớ ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ
hàng tháng. N u s thân nhân đ đi u ki n h ng tr c p tu t hàng tháng nhi uế ố ủ ề ệ ưở ợ ấ ấ ề
h n 4 ng i thì các thân nhân th ng nh t l a ch n đ khai t i danh sách này đ 4ơ ườ ố ấ ự ọ ể ạ ủ
ng i theo th t u tiên t s 01 đn 04, sau đó khai đn các thân nhân khác. ườ ứ ự ư ừ ố ế ế
- (7) Ch ng th c ch ký ho c đi m ch c a ng i khai: Là ch ng th c c aứ ự ữ ặ ể ỉ ủ ườ ứ ự ủ
chính quy n đa ph ng ho c c a Phòng Công ch ng ho c c a Th tr ng tr iề ị ươ ặ ủ ứ ặ ủ ủ ưở ạ
giam, tr i t m giam trong tr ng h p ch p hành hình ph t tù, b t m giam ho c c aạ ạ ườ ợ ấ ạ ị ạ ặ ủ
Đi s quán Vi t Nam ho c c quan đi di n ngo i giao Vi t Nam trong tr ngạ ứ ệ ặ ơ ạ ệ ạ ệ ườ
h p c trú n c ngoài. ợ ư ở ướ
N u T khai t 02 t r i tr lên thì gi a các t ph i đóng d u giáp lai c aế ờ ừ ờ ờ ở ữ ờ ả ấ ủ
chính quy n đa ph ng n i xác nh n ch ký c a ng i khai.ề ị ươ ơ ậ ữ ủ ườ
- (8) Tr ng h p thân nhân h ng tr c t tu t m t l n c ng i khai làmườ ợ ưở ợ ấ ấ ộ ầ ử ườ
đi di n nh n ti n tr c p thì ạ ệ ậ ề ợ ấ ký, ghi rõ h tên ho c đi m ch .ọ ặ ể ỉ