Số HS: 611/………………/CĐBHXH- XNTC Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T do – H nh phúc ộ ậ ự ạ
B NG KÊ H S
Lo i h s : Xác nh n gi
i quy t tr c p BHXH 1 l n
ạ ồ ơ
ả
ầ
Ồ Ơ ế ợ ấ
Ả ậ
1. ị ặ ơ
2. ệ ạ Tên, đ n v (ho c cá nhân):……………………………………………………….Mã đ n v : ị ơ ……………… Đi n tho i:…………………………Email……………………………………………………… Fax…………
STT
Lo i gi y t
, bi u m u
ạ ấ ờ ể
ẫ
(1)
(2)
(3)
S ố l ượng
1. Đ n c a cá nhân ơ ủ
2. Công văn đ ngh c a đ n v ị ề ị ủ ơ
3. Các gi y t khác có liên quan ấ ờ
ố ổ ệ ặ ả ơ
L u ýư cùng tr ọ ơ c khi ngh , th i đi m ngh vi c… : Đ n ho c công văn ph i ghi rõ h , tên, s s BHXH, quá trình đóng BHXH, n i làm vi c cu i ố ướ ỉ ệ ể ờ ỉ
ả ả ế
Ngày tr k t qu :.……../…….…/……….. Cán b TNHS ộ (ký, ghi rõ h tên) ọ TP.HCM, ngày……../……./….…. i n p đ n Ng ườ ộ ơ (Ký, ghi rõ h tênọ )
