C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ M u s 04a/ĐKẫ ố
PH N GHI C A NG I NH N HẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ
SƠ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày… / … / …ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH NƠ Ấ Ấ Ứ Ậ
QUY N S D NG Đ TỀ Ử Ụ Ấ
Kính g i: UBND ử...............................................................
I. PH N KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ T Ầ Ủ ƯỜ Ử Ụ Ấ *
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi kê khai; không t y xoá, s a ch a trên đ n)ướ ẫ ố ơ ướ ẩ ử ữ ơ
1. Ng i s d ng đ t:ườ ử ụ ấ
1.1 Tên ng i s d ng đ t ườ ử ụ ấ (Vi t ch in hoa)ế ữ :............................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
1.2 Đ a ch ị ỉ (h gia đình, cá nhân ghi đ a ch đăng ký h kh u, t ch c ghi đ a ch tr s )ộ ị ỉ ộ ẩ ổ ứ ị ỉ ụ ở :
..................................................................................................................................................
2. Th a đ t xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ tử ấ ấ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
2.1.Th a đ t s : …………………..…….….; 2.2. T b n đ s : ………………………..…; ử ấ ố ờ ả ồ ố
2.3. Đ a ch t i: .........................................................................................................................ị ỉ ạ
2.4. Di n tích: …………............. mệ2; Hình th c s d ng: + S d ng chung: ….......….. mứ ử ụ ử ụ 2
+ S d ng riêng: ..…......… . mử ụ 2
2.5. M c đích s d ng đ t: .............................; 2.6. Th i h n s d ng đ t: ............................ụ ử ụ ấ ờ ạ ử ụ ấ
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ..................................................................................................... ồ ố ử ụ ấ
3. Tài s n g n li n v i đ t:ả ắ ề ớ ấ
3.1. Lo i tài s n ạ ả (ghi lo i nhà ho c lo i công trình, lo i cây)ạ ặ ạ ạ :..................................................;
3.2. Di n tích chi m đ t ệ ế ấ (ghi xây d ng ực a nhà, công trình ho c di n tích có cây)ủ ặ ệ : .................m2;
3.3. Thông tin khác (đ i v i nhà)ố ớ g mồ : S t ngố ầ : ... , K t c uế ấ :.............................................. ;
Đ i v i căn h chung c g mố ớ ộ ư ồ : Căn h sộ ố : ... , t ng sầ ố : ... , di n tích s d ngệ ử ụ :......... m2;
4. Nh ng gi y t n p kèm theoữ ấ ờ ộ :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Nhu c u ghi n đ i v i lo i nghĩa v tài chính:ầ ợ ố ớ ạ ụ
…………………………………………...
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
* H ng d n vi t đ n: ướ ẫ ế ơ Tên ng i s d ng đ t: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ườ ử ụ ấ ố ớ ọ ố gi y CMND,ấ
ngày và n i c p ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h , tên,ấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghiố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ng i đ i di n; tr ngấ ủ ả ợ ồ ườ ạ ệ ườ
h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a hai v ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ợ ề ử ụ ấ ả ủ ợ ồ ọ ố gi y CMND, ngày vàấ
n i c p ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày tháng năm thành l p, s vàấ ủ ợ ủ ồ ố ớ ổ ứ ổ ứ ậ ố
ngày, c quan ký quy t đ nh thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhàơ ế ị ậ ặ ố ấ ấ ầ ư ủ ơ
n c có th m quy n c p; đ i v i th a đ t có nhi u cá nhân, h gia đình, t ch c cùng s d ng (tr tr ngướ ẩ ề ấ ố ớ ử ấ ề ộ ổ ứ ử ụ ừ ườ
h p th a đ t có nhà chung c ) thì ghi các thông tin v ng i xin c p GCN và l p danh sách nh ng ng i cùngợ ử ấ ư ề ườ ấ ậ ữ ườ
s d ng đ t khác theo M u 04b/ĐK kèm theo. ử ụ ấ ẫ
……………....., ngày .... tháng ...
năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký và ghi rõ h tên, đ i v i t ch c ph iọ ố ớ ổ ứ ả
đóng d u)ấ
II. XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ, PH NG, TH TR N Đ I V I H GIA ĐÌNH, CÁ NHÂNẬ Ủ Ỷ ƯỜ Ị Ấ Ố Ớ Ộ
- Ngu n g c s d ng đ t:..ồ ố ử ụ ấ ...........................................................................................................;
- Th i đi m s d ng đ t vào m c đích hi n t i:ờ ể ử ụ ấ ụ ệ ạ
………………………………………………...;
- Tình tr ng tranh ch p, khi u n i v đ t đai: ...............................................................................ạ ấ ế ạ ề ấ
- S phù h p v i quy ho ch s d ng đ t : ....................................................................................ự ợ ớ ạ ử ụ ấ
Ngày….. tháng…. năm …..
Cán b đ a chínhộ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày….. tháng…. năm …..
TM. U ban nhân dânỷ
Ch t ch ủ ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
III. K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ TẾ Ả Ẩ Ủ Ề Ử Ụ Ấ
...............................................................
.................................................................
..............
...............................................................
.................................................................
..............
...............................................................
.................................................................
..............
...............................................................
.................................................................
..............
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m tra h sườ ẩ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h , tên và ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ tố ề ử ụ ấ
(Ký tên, đóng d u)ấ
IV. Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN MÔI TR NG Ế Ủ Ơ ƯỜ
(Thu c U ban nhân dân c p có th m quy n c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)ộ ỷ ấ ẩ ề ấ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
................................................................
.................................................................
.......................
................................................................
.................................................................
.......................
................................................................
.................................................................
.......................
................................................................
.................................................................
.......................
Ngày ... tháng ... năm ...
Th tr ng c quan ủ ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d nướ ẫ (ti p theo): - Đi m 2.5 ghi m c đích s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t, chuy nế ể ụ ử ụ ấ ế ị ấ ấ ể
m c đích s d ng đ t c a c quan có th m quy n c p; tr ng h p không có quy t đ nh giao đ t, cho thuêụ ử ụ ấ ủ ơ ẩ ề ấ ườ ợ ế ị ấ
đ t, chuy n m c đích s d ng đ t thì ghi theo hi n tr ng đang s d ng;ấ ể ụ ử ụ ấ ệ ạ ử ụ
- Đi m 2.6 ghi th i h n s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t c a c quan nhà n c có th m quy nể ờ ạ ử ụ ấ ế ị ấ ấ ủ ơ ướ ẩ ề
(n u có).Tr ng h p s d ng đ t có th i h n ph i ghi rõ “ngày tháng năm” h t h n s d ng, n u s d ng n đ nhế ườ ợ ử ụ ấ ờ ạ ả ế ạ ử ụ ế ử ụ ổ ị
lâu dài thì ghi “Lâu dài”;
- Đi m 2.7 ghi ngu n g c s d ng đ t nh sau: n u đ c Nhà n c giao đ t có thu ti n s d ng đ t thì ghiể ồ ố ử ụ ấ ư ế ượ ướ ấ ề ử ụ ấ
“Đ t giao có thu ti n”, n u không thu ti n thì ghi “Đ t giao không thu ti n”, n u đ c Nhà n c cho thuê đ tấ ề ế ề ấ ề ế ượ ướ ấ
thì ghi “Đ t thuê tr ti n hàng năm” ho c "Đ t thuê tr ti n m t l n"; tr ng h p nh n chuy n đ i, nh nấ ả ề ặ ấ ả ề ộ ầ ườ ợ ậ ể ổ ậ
chuy n nh ng, đ c th a k , đ c t ng cho ho c ngu n g c khác thì ghi c th ngu n g c đó và th i đi mể ượ ượ ừ ế ượ ặ ặ ồ ố ụ ể ồ ố ờ ể
b t đ u s d ng đ t.ắ ầ ử ụ ấ
- Tr ng h p ng i s d ng đ t xin c p m t GCN chung cho nhi u th a đ t thì t i các đi m 2.1, 2.2, 2.3, 2.5,ườ ợ ườ ử ụ ấ ấ ộ ề ử ấ ạ ể
2.6, 2.7 b tr ng không ghi; đi m 2.4 ghi t ng di n tích các th a; đi m 4 ghi chú "- Danh sách các th a đ t nôngỏ ố ể ổ ệ ử ể ử ấ
nghi p c p cùng m t GCN"ệ ấ ộ