Cá thể hóa điều trị Vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
Đặc điểm Vancomycin
• Kháng sinh diệt khuẩn - ức chế tổng hợp thành tế
bào
• Nhóm Glycopeptid, phổ kháng khuẩn trên nhiều
chủng vi khuẩn Gr(+) – Staphylococci – Enterococci
• Hấp thu: SKD (PO) < 5% • Phân bố : Vd ~ 0.7L/kg • Thải trừ : Thận (80-90%)
Cá thể hóa liều Vancomycin trong điều trị VNTMNK
• AHA 2015 :
– Adjust vancomycin to a trough concentration of 10–20 μg/mL
• ESC 2015 :
– Serum vancomycin concentrations should achieve 10–15 mg/L at pre-dose (trough) level, although some experts recommend to increase the dose of vancomycin to 45–60 mg/kg/day i.v. in 2 or 3 divided doses to reach serum trough vancomycin levels (Cmin) of 15–20 mg/L as in staphylococcal endocarditis.
– However, vancomycin dose should not exceed 2 g/d unless serum levels are monitored and can be adjusted to obtain a peak plasma concentration of 30–45 μg/mL 1 hour after completion of the i.v. infusion of the antibiotic
chọn mục tiêu nồng độ đáy Vancomycin : 15-20 mg/L
Ca lâm sàng 1 – Béo phì
Bệnh nhân P.S.B (44 tuổi, nam), 94kg, cao 170cm, SCr = 0.69 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK Y lệnh : Vancomycin, Gentamycin Chế độ liều Vancomycin = ?
Lưu ý ước đoán GFR trên bệnh nhân béo phì
• nam, 94kg, cao 170cm
IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg % > IBW = 43% Béo phì ước đoán GFR = ?
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Tss ~ 4-5 T1/2 (27 – 34 giờ) Trước 30 phút liều thứ 4 (với chế độ liều mỗi 8 giờ)
Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin
South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016). Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults.
Ca lâm sàng 2 – Suy thận
Bệnh nhân N.V.A (51 tuổi, nam), 91kg, cao 170cm, SCr = 1.43 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK Y lệnh có Vancomycin Chế độ liều Vancomycin = ?
IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg % > IBW = 38% Béo phì lưu ý kết quả ước đoán GFR
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định chế độ liều ban đầu
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Tss ~ 4-5 T1/2 (51.2 – 64 giờ) Trước 30 phút liều thứ 5 (ngày thứ 3)
(với chế độ liều mỗi 12 giờ)
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
SCr (mg/dL) 1.43 2.17
eGFR (ml/ph) 60 40
Liều Vancomycin 1g q12h ?
? Dự kiến đo Cđáy
Trước 30ph liều thứ 5 (ngày thứ 3)
Phương án 1 : Suy thận cấp (SCr tăng > 0.5 mg/dL) tạm ngưng Vancomycin, đo Cvancomycin, dùng liều Vancomycin tiếp theo khi Cvancomycin < 20 mg/L
Phương án 2 : Giữ nguyên liều Vancomycin 1g q12h, đo sớm CVancomycin trước liều thứ 4 (sau khi dùng thuốc được ~ 48 giờ), theo dõi tiếp SCr (Do nhiễm trùng ? Vancomycin ? Sai số phòng xét nghiệm ?)
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
SCr (mg/dL) 1.43 2.17 2.03
eGFR (ml/ph) 60 40 40
?
Liều Vancomycin
1g q12h
1g q12h
Dự kiến đo Cđáy
Trước 30ph liều thứ 5 (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ 4 C ~ 24 mg/L
Biện luận kết quả Cđáy Vancomycin
South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016). Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults.
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
SCr (mg/dL)
1.43
2.17
2.03
eGFR (ml/ph) 60 40 40
? Liều Vancomycin 1g q12h 1g q12h
Dự kiến đo Cđáy
Trước 30ph liều thứ 5 (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ 4 C ~ 24 mg/L
Phương án 1 : 500mg q12h
Phương án 2 : Liều mới = 15 * 1000 / 24 = 625 mg ~ 750 mg (q12h)
Kết hợp đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân
Nên chọn phương án 2 và chỉnh thành 1500mg q24h
• Giảm nguy cơ tích lũy Vancomycin
• Kịp thời ngưng liều tiếp theo nếu chức năng thận tiếp tục xấu
Xác định thời điểm đo nồng độ đáy
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
SCr (mg/dL) 1.43 2.17 2.03
eGFR (ml/ph)
60
40
40
Liều Vancomycin 1g q12h 1g q12h 1.5g q24h
Dự kiến đo Cđáy
T1/2 ~ 18.2 h (4-5T1/2 ~ 72.8 - 91h)
Thời điểm dự kiến đo Cđáy có thể thay đổi dựa trên : thay đổi GFR,
đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,...
Trước 30ph liều thứ 5 (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ 4 C ~ 24 mg/L
Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD)
MVancomycin = 1.486 D < 5000 D
bị lọc bởi màng high-fux, không lọc với low-flux.
nhỏ, thuận lợi cho lọc máu
Vd ~ 0.7L/kg < 1 L/kg % liên kết với protein 55% < 90% chấp nhận được để lọc máu
sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20-50% %dạng thuốc tự do/Vd = 55/0.7 = 80
Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD)
Màng lọc Low-flux :
• Liều nạp 15-20 mg/kg
• Đo CVancomycin sau 4-5 ngày, cho liều kế tiếp khi CVancomycin < 20 mg/L
Màng lọc High-flux :
• Liều nạp 15 mg/kg
• Đo CVancomycin ngay trước kỳ thẩm phân tiếp theo:
• CVancomycin = 15 - 20 mg/L bổ sung 500 mg sau thẩm phân
chỉ cần đo Cvancomycin hàng tuần
• CVancomycin < 15 mg/L bổ sung 750-1000 mg sau thẩm phân
• Cvancomycin >> 20 mg/L không bổ sung
Uptodate 2016
Kết luận
• Vancomycin được khuyến cáo trường hợp nhiễm/ nghi nhiễm
MRSA ở bệnh nhân VNTMNK
• Vancomycin : dược động học dao động nhiều theo tuổi tác, thể trọng, tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, chức năng thận, ... cần cá thể hóa liều Vancomycin
• Ứng dụng PK/PD và TDM Vancomycin nhằm :
– Tối ưu hóa hiệu quả sử dụng Vancomycin – Đề phòng các phản ứng có hại của Vancomycin – Ngăn ngừa đề kháng kháng sinh
• Theo dõi
thường xuyên chức năng thận ở bệnh nhân VNTMNK điều trị Vancomycin là cần thiết (lý tưởng : hàng ngày, ít nhất mỗi 2 ngày)
