226
UNG THƯ TẾ BÀO VẢY
(Squamous cell carcinoma-SCC)
1. ĐẠI CƢƠNG
Ung thƣ tế bào vảy (squamous cell carcinoma-SCC) là ung thƣ khởi phát từ
tế bào sừng của da và niêm mạc, chiếm khoảng 20% các ung thƣ da và đứng hàng
thứ hai sau ung thƣ tế bào đáy. Ung thƣ tế bào vảy có thể xâm lấn và di căn xa.
Trên thế giới, bệnh thƣờng gặp ở những ngƣời da trắng với tỷ lệ mới mắc ở
Mỹ khoảng hơn 100/100.000 dân, ở Úc là 250/100.000 dân. Bệnh ít gặp hơn ở
những ngƣời có loại da typ IV, typ V theo phân loại của Fitzpatrick (nhƣ ngƣời
châu Á).
Tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng, số ngƣời bị ung thƣ tế bào vảy đến khám
và điều trị ngày càng tăng. Phần lớn ngƣời bệnh đến khám muộn, khi tổn thƣơng lan
rộng hoặc đã di căn.
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Ung thƣ biểu mô tế bào vảy thƣờng xuất hiện trên các thƣơng tổn da mạn tính
nhƣ dày sừng ánh sáng (actinic keratosis), bạch sản (leucoplasia), các sẹo bỏng,
viêm da do quang tuyến, nhiễm HPV… Sau một thời gian tiến triển kéo dài, trên
thƣơng tổn da mạn tính xuất hiện sùi hoặc mảng cứng nổi cao, chắc, màu hồng đến
màu đỏ, loét, dễ chảy máu, đóng vảy tiết nâu đen.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học.
- Lâm sàng
Thƣơng tổn sùi hoặc mảng cứng nổi cao, chắc, màu hồng đến màu đỏ, loét,
dễ chảy máu, đóng vảy tiết nâu đen. Trƣờng hợp không điều trị kịp thời, khối ung
thƣ phát triển nhanh, xâm lấn xuống tổ chức xung quanh và di căn xa. Khối u có thể
loét, nhiễm khuẩn, mùi hôi thối, di căn tới các hạch lân cận hoặc đến các cơ quan
nội tạng nhƣ phổi, não.
Một số thương tổn đặc biệt của ung thư tế bào vảy
+ Ung thƣ tế bào vảy quanh miệng thƣờng gặp ở môi dƣới với biểu hiện sẩn,
trợt đỏ cứng, trên một số thƣơng tổn trƣớc đó nhƣ viêm môi ánh sáng, bạch sản ở
ngƣời hút thuốc lá, thuốc lào, hay ngƣời ăn trầu.
+ Ung thƣ tế bào vảy quanh móng dễ nhầm với bệnh hạt cơm, cần làm mô
bệnh học để chẩn đoán xác định.
227
+ U qua sa n sƣ ng (keratoacanthoma): tổn thƣơng là u màu đỏ, nổi cao, bóng,
trung tâm có tổ chức sừng giống miệng núi lửa, xuất hiện nhanh trong vài tuần và
có thể khỏi tự nhiên sau vài tháng.
+ Ung thƣ tế bào vảy tại chỗ (in situ): tổn thƣơng tiến triển chậm, nhiều năm.
Hình ảnh mô bệnh học cho thấy tế bào ung thƣ chƣa xâm lấn quá màng đáy.
+ Bệnh Bowen (Bowen’s disease): hiện nay nhiều tác giả coi đây là ung thƣ
tế bào vảy khu trú ở da. Tổn thƣơng là mảng da màu hồng hoặc đỏ, trên có vảy, giới
hạn rõ với da lành. Vị trí ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng. Cần xét nghiệm mô bệnh
học để xác định chẩn đoán.
+ Hồng sản Queyrat (Erythroplasia of Queyrat): tổn thƣơng là mảng đỏ giới
hạn rõ, bề mặt ƣớt, khu trú ở niêm mạc sinh dục nam, không ngứa, không đau, tiến
triển chậm.
- Cận lâm sàng
+ Mô bệnh học
Có các tế bào sừng ác tính, nhiều nhân chia, nhân quái, mất phân cực xâm lấn
sâu xuống trung bì. Mức độ biệt hóa khác nhau, có thể xâm nhập thần kinh.
Để phân biệt với các khối u ác tính khác của da hoặc với các thƣơng tổn tiền
ung thƣ có thể làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn CK (cytokeratin),
EMA (epithelial membrane antigen, Ki67).
+ Xét nghiệm khác: xác định sự di căn
Siêu âm: tìm hạch di căn/MRI/CT scan.
PET scans: chụp cắt lớp dùng phân tử phóng xạ fluorodeoxyglucose (FDG).
b) Chẩn đoán phân biệt
- Lao da
- Nấm sâu
- Ung thƣ tế bào đáy
- Mycosis fungoides
c) Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tế bào vảy theo AJCC (American Joint
Committee on Cancer) dựa vào: T (tumour)-u, N (Lymph node)-hạch, M (distant
metastases)-di căn xa.
- Giai đoạn 0: Tis-N0-M0
- Giai đoạn I: T1-N0-M0
228
- Giai đoạn II: T2/T3-N0-M0
- Giai đoạn III: T4-N0-M0 hoặc tất cả T-N1-M0
- Giai đoạn IV: Tất cả T, N-M1
1- T (Tumour):
+ T0: Không có khối u tiên phát có thể nhận dạng
+ Tis: Ung thƣ tại chỗ
+ T1: Khối u ≤ 2cm tại nơi có đƣờng kính lớn nhất
+ T2: 2cm < Khối u ≤ 5cm tại nơi có đƣờng kính lớn nhất
+ T3: Khối u > 5 cm tại nơi có đƣờng kính lớn nhất
+ T4: Khối u thâm nhiễm sâu tới sụn, xƣơng, cơ vân
2- N (Lymph node) :
- N0: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn hạch vùng:
+ a: di căn hạch vi thể
+ b: di căn 1 hạch đại thể 1 bên và đƣờng kính hạch < 3 cm
- N2
+ a: Di căn 1 hạch 1 bên với 3 cm < đƣờng kính < 6 cm
+ b: Di căn nhiều hạch 1 bên với đƣờng kính ≥ 6 cm
+ c: Di căn hạch trong vùng hệ thống bạch huyết (vệ tinh)
- N3
+ a: Di căn 2 bên hoặc bên đối diện
+ b: Di căn hạch với thâm nhiễm cân
3-M (Distant metastases) :
+ M0: Không thấy di căn xa
+ M1: Di căn xa
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ triệt để tổ chức ung thƣ
- Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau khi cắt bỏ
thƣơng tổn u.
229
- Điều trị di căn (nếu có): nạo vét hạch, hóa chất.
b) Điều trị cụ thể
- Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê tùy thuộc vào tổn thƣơng và ngƣời bệnh
Để đảm bảo loại bỏ triệt để tổ chức ung thƣ cần lƣu ý:
+ Cắt bỏ cách bờ thƣơng tổn ít nhất là 1cm. Cần cắt bỏ đến hạ bì, tôn trọng
vùng thần kinh, màng xƣơng, sụn nếu không bị xâm lấn.
+ Điều trị phủ tổn khuyết
Phẫu thuật phủ tổn khuyết dùng các vạt da tại chỗ hoặc từ xa, vá da toàn bộ
hay da mỏng.
Để lành sẹo tự nhiên.
+ Phẫu thuật nạo vét hạch thƣờng đƣợc chỉ định với các khối u trên 2 cm
hoặc có sờ thấy hạch trên lâm sàng.
Nạo vét hạch vùng.
- Các phương pháp khác: đƣợc áp dụng đối với những trƣờng hợp không có
chỉ định phẫu thuật.
+ Phẫu thuật lạnh: phƣơng pháp này dùng nitơ lỏng để gây bỏng lạnh tại
thƣơng tổn với nhiệt độ -40o C đến -1960 C.
+ Laser CO2 hoặc đốt điện: có tác dụng bốc bay hoặc phá hủy tổ chức ung
thƣ.
+ Xạ trị: đƣợc chỉ định kết hợp với phẫu thuật trong những trƣờng hợp có di
căn.
. Tia xạ chiếu ngoài: sử dụng tia X hoặc tia Gamma với liều chiếu không quá
2Gy/buổi trong 10-30 buổi/3-6 tuần, tổng liều không quá 60Gy. Chiếu cách bờ
thƣơng tổn 1-1,5cm. Chú ý các tác dụng phụ tức thì là viêm thƣợng bì có hồi phục,
hoặc tác dụng muộn không hồi phục bao gồm teo da, rối loạn sắc tố, nguy cơ ung
thƣ thứ phát tại vùng chiếu.
. Tia xạ bên trong: ngƣời ta cấy vào khối u sợi Iridium 192 có gây tê tại chỗ,
ngƣời bệnh cần nằm viện trong 3-4 ngày.
. Điều trị bằng xạ trị cần có khẳng định về mô bệnh học. Biện pháp này
không đƣợc khuyến cáo đối với những tổn thƣơng ở vùng bàn tay, bàn chân, cẳng
chân, tổ chức sinh dục và chống chỉ định trong bệnh da do gen ƣu thế gây ung thƣ
nhƣ khô da sắc tố.
230
+ Quang hóa liệu pháp: dùng chất nhạy cảm ánh sáng 5-
méthylaminolévunilate (MAL) bôi tại chỗ, sau đó 3 giờ chiếu laser màu 635 nm để
diệt chọn lọc tế bào u, hạn chế tác hại cho mô lành. Phƣơng pháp này ít tác dụng
phụ nhƣng giá thành đắt.
+ Điều trị hóa chất tại chỗ gồm các thuốc sau:
. 5 fluouracine (5FU): là thuốc chống chuyển hóa, có hiệu quả tốt, giá thành
rẻ.
. Imiquimod: là một thuốc kích thích các hoạt động của các tế bào miễn dịch
tại chỗ thông qua tole-like receptor 7 (TLR7). Đƣợc chỉ định trong một số trƣờng
hợp ung thƣ tế bào vảy tại chỗ. Cần thận trọng trong các trƣờng hợp suy giảm miễn
dịch hoặc trị liệu thuốc ức chế miễn dịch.
+ Hóa trị liệu toàn thân: ít đƣợc dùng, có tác dụng hỗ trợ làm giảm tỷ lệ thất
bại sau phẫu thuật và tia xạ trong trƣờng hợp di căn xa, thuốc hay đƣợc dùng là:
. Ciplastin: truyền tĩnh mạch với liều 75 hoặc 100mg/m2 da ở ngày thứ nhất
sau đó điều trị 3 lần mỗi lần cách nhau 3 tuần.
. Cetuximab: là một kháng thể đơn dòng, ức chế receptor của yếu tố tăng
trƣởng thƣợng bì, ức chế sự trƣởng thành của tế bào, dùng trong các SCC ở đầu và
cổ và/hoặc di căn. Thuốc dùng đƣờng truyền tĩnh mạch 400mg/m2 da liều ban đầu
sau đó là 250mg/m2 cho các tuần tiếp theo. Làm test bằng cách truyền 20mg trong
10 phút, theo dõi sau 30 phút nếu phản ứng quá mẫn ở ngƣời bệnh ở mức độ 3-4 thì
không dùng.
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG
- Tiến triển và tiên lƣợng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Một số nghiên
cứu cho thấy thời gian sống 5 năm giảm đi theo số lƣợng hạch di căn. Khi có di căn
xa thì tỷ lệ sống 5 năm rất thấp.
- Đánh giá mức độ nguy cơ đến tiên lƣợng dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng
và mô bệnh học.
Tiêu chuẩn
Nhóm nguy cơ thấp
Nhóm nguy cơ cao
Tiên phát/tái phát
Tiên phát
Tái phát
Mức độ thâm nhiễm
Không
Thâm nhiễm sâu
Tình trạng miễn dịch
Ổn định
Giảm miễn dịch
Kích thƣớc khối u
<10mm vùng R+
≥10mm vùng R+
<20mm vùng R-
≥20mm vùng R-
Thâm nhiễm xung quanh thần kinh
Không
Có