67
BỆNH ZONA
1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh zona hay herpes zoster là bệnh nhiễm trùng da với biểu hiện là các ban
đỏ, mụn nƣớc, bọng nƣớc tập trung thành đám, thành chùm dọc theo đƣờng phân bố
của thần kinh ngoại biên. Bệnh do sự tái hoạt của virút Varicella zoster (VZV) tiềm
ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống.
Bệnh hay gặp ở những ngƣời già, những ngƣời suy giảm miễn dịch, đặc biệt
ở ngƣời nhiễm HIV/AIDS.
2. CĂN NGUYÊN, BỆNH SINH
a) Căn nguyên
Căn nguyên là một virút hƣớng da và thần kinh có tên là Varicella zoster
virus (VZV), thuộc họ virút herpes, và cũng chính là virút gây bệnh thủy đậu.
b) Bệnh sinh
Ở ngƣời đã mắc bệnh thủy đậu, sau khi khỏi, một số ít virút tồn tại trong các
hạch thần kinh cảm giác cạnh cột sống dƣới dạng tiềm tàng, im lặng. Khi gặp điều
kiện thuận lợi (các yếu tố khởi động) nhƣ suy giảm miễn dịch (suy giảm về thần
kinh và thể lực, ngƣời già yếu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh về máu, đái
tháo đƣờng), bệnh tạo keo (đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ), stress, điều trị tia xạ, ung
thƣ, HIV/AIDS..., virút sẽ tái hoạt, nhân lên và lan truyền gây viêm lan toả và hoại
tử thần kinh. Đồng thời virút lan truyền ngƣợc chiều đến da, niêm mạc và gây tổn
thƣơng.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng.
- Lâm sàng
+ Tiền triệu: bệnh khởi đầu với các cảm giác bất thƣờng trên một vùng da
nhƣ bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau, nhất là về đêm, hiếm gặp hơn là dị cảm ở
một vùng hoặc nhiều dây thần kinh chi phối từ 1-5 ngày. Kèm theo có thể nhức đầu,
sợ ánh sáng và khó chịu. Thời kỳ này đƣợc cho là thời kỳ virút lan truyền dọc dây
thần kinh.
+ Khởi phát: khoảng nửa ngày đến một ngày sau, trên vùng da có dấu hiệu
tiền triệu xuất hiện những mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đƣờng kính khoảng vài cm, gờ cao
68
hơn mặt da, sắp xếp dọc theo đƣờng phân bố thần kinh và dần dần nối với nhau
thành dải, thành vệt.
+ Toàn phát
Triệu chứng da: vài ngày sau, trên những mảng đỏ da xuất hiện mụn nƣớc,
bọng nƣớc tập trung thành đám giống nhƣ chùm nho, lúc đầu mụn nƣớc căng, dịch
trong, sau đục, hóa mủ, dần dần vỡ đóng vảy tiết. Thời gian trung bình từ khi phát
tổn thƣơng đến khi lành sẹo khoảng 2-4 tuần. Ngƣời cao tuổi tổn thƣơng nhiều, diện
rộng; mụn nƣớc, bọng nƣớc có thể xuất huyết, hoại tử da, nhiễm khuẩn, sẹo xấu và
kéo dài. Ở trẻ em tổn thƣơng ít, tiến triển nhanh.
Vị trí: thƣờng chỉ ở một bên, không vƣợt quá đƣờng giữa cơ thể và theo
đƣờng phân bố của một dây thần kinh ngoại biên; cá biệt bị cả hai bên hay lan toả.
Hạch bạch huyết vùng lân cận sƣng to.
Triệu chứng cơ năng: đau xuất hiện sớm, có thể trƣớc cả tổn thƣơng ngoài da
và luôn thay đổi trong suốt thời gian bệnh tiến triển. Mức độ đau rất đa dạng từ nhẹ
nhƣ cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay nặng nhƣ kim châm, giật từng cơn.
Triệu chứng đau thƣờng phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ em, ngƣời trẻ đau ít.
Ngƣời nhiều tuổi đau thành từng cơn, kéo dài, thậm chí hàng năm khi tổn thƣơng
ngoài da đã lành sẹo, còn gọi là đau sau zona.
Các rối loạn khác: có thể thấy rối loạn bài tiết mồ hôi, vận mạch, phản xạ
dựng lông (nhƣng hiếm gặp).
- Các thể lâm sàng
+ Theo vị trí tổn thương
· Zona liên sƣờn và ngực bụng: là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 50%
trƣờng hợp.
· Zona cổ (đám rối cổ nông) và cổ cánh tay.
· Zona gáy cổ: có tổn thƣơng ở gáy, da đầu, vành tai.
· Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xƣơng cùng, ụ ngồi, đùi.
+ Theo hình thái tổn thương: những hình thái này thƣờng gặp ở những ngƣời
suy giảm miễn dịch nhƣ HIV/AIDS, ung thƣ, hoá trị liệu..., bao gồm:
· Zona lan toả (disseminated zoster).
· Zona nhiều dây thần kinh.
· Zona tái phát.
+ Các thể zona đặc biệt
69
· Zona mắt: chiếm 10-15% các thể zona. Do tổn thƣơng thần kinh V hay thần
kinh sinh ba chi phối cho mắt, hàm trên và hàm dƣới, trong đó tổn thƣơng nhánh
mắt gấp 5 lần các nhánh khác. Có thể có các biến chứng về mắt nhƣ viêm kết mạc,
giác mạc, củng mạc, thậm chí nặng đe doạ thị lực nhƣ hoại tử võng mạc cấp tính,
viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc, glaucome
thứ phát...
· Zona hạch gối hay hội chứng Ramsay Hunt: do thƣơng tổn hạch gối của dây
thần kinh VII. Bệnh nhân liệt mặt một bên, ù tai, nghe kém hoặc mất khả năng
nghe, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Mắt không nhắm kín đƣợc (hở
mi), có dấu hiệu Charler Bell. Mất cảm giác vị giác một bên 2/3 trƣớc lƣỡi, mụn
nƣớc mọc ở màng nhĩ, ống tai, vành tai. Có thể có viêm não, màng não.
· Zona vùng xƣơng cùng (S2, S3, S4): do viêm dây thần kinh chi phối vùng
bàng quang. Bệnh nhân khó tiểu, tiểu dắt, bí tiểu, có trƣờng hợp tiểu máu và tiểu
mủ. Đau bụng giống nhƣ các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dƣới, căng tức,
bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng nhƣ đá không thể khám đƣợc, đau nhức
vùng da một bên sinh dục kèm theo thƣơng tổn da điển hình.
· Zona tai: cảm giác rát bỏng, đau vùng tai, có thể lan ra thái dƣơng và gáy.
Ðau xảy ra từng cơn kéo dài nhiều ngày làm bệnh nhân không ăn, không ngủ đƣợc,
đặc biệt là zona tai kết hợp với zona họng gây đau họng không nuốt đƣợc. Rối loạn
cảm giác vùng mặt, liệt mặt ngoại biên, nghe kém.
· Zona ở ngƣời nhiễm HIV/AIDS: bệnh zona ở ngƣời có HIV dƣơng tính giai
đoạn sớm tƣơng tự nhƣ bệnh zona ở ngƣời bình thƣờng. Nếu nhiễm HIV giai đoạn
muộn/AIDS, zona có thể tái phát thƣờng xuyên, tổn thƣơng không điển hình nhƣ
xuất hiện trên diện rộng, mụn nƣớc xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu, bệnh
kéo dài.
- Cận lâm sàng
+ Chẩn đoán tế bào Tzanck: thấy các tế bào gai lệch hình và tế bào đa nhân
khổng lồ.
+ Nuôi cấy virút: thƣờng ít thực hiện.
+ PCR với bệnh phẩm trong dịch và các mô.
+ Sinh thiết da: đƣợc tiến hành nếu lâm sàng không điển hình.
+ Xét nghiệm HIV.
b) Chẩn đoán phân biệt: tùy theo từng giai đoạn
- Giai đoạn khởi phát: phân biệt với các loại đau nhƣ đau đầu, viêm mống
mắt, viêm màng phổi, viêm thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim, viêm ruột thừa
hoặc viêm túi mật, sỏi mật, đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh toạ...
70
- Giai đoạn mụn nƣớc, bọng nƣớc: phân biệt với herpes simpex, viêm da tiếp
xúc dị ứng (với một số loại cây cỏ, côn trùng). Hiếm hơn là một số bệnh da bọng
nƣớc tự miễn nhƣ pemphigus, pemphigoid, Duhring-Brocq, bệnh tăng IgA thành
dải.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Mục tiêu điều trị: làm liền tổn thƣơng; giảm đau; ngăn ngừa biến chứng.
b) Phác đồ điều trị
- Trƣờng hợp không biến chứng và ở ngƣời có miễn dịch bình thƣờng:
+ Tại chỗ: bôi hồ nƣớc, dung dịch màu millian, castellani, mỡ acyclovir, mỡ
kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn
+ Toàn thân:
· Uống acyclovir: thuốc kháng virus có tác dụng nhanh lành vết thƣơng, giảm
số tổn thƣơng mới và giảm đau sau zona. Thuốc nên đƣợc dùng sớm, tốt nhất trong
vòng 72 giờ đầu. Liều 800mg x 5 lần/ngày trong 7-10 ngày
· Hoặc, famciclovir 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày
· Hoặc, valacyclovir 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày
· Ngoài ra: kháng sinh chống bội nhiễm; giảm đau, kháng viêm, an thần, sinh
tố nhóm B liều cao. Nếu đau dai dẳng: bôi kem chứa lidocain và prilocain, kem
capsaicin, lidocain gel, uống thuốc chống trầm cảm ba vòng, phong bế thần kinh và
vật lý trị liệu kết hợp. Corticoid: có tác dụng giảm đau trong thời kỳ cấp tính và
nhiều tác giả cho rằng thuốc có tác dụng giảm đau sau zona.
- Trƣờng hợp suy giảm miễn dịch hay tổn thƣơng lan rộng:
Tiêm tĩnh mạch acyclovir 30mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày hoặc cho đến
khi thƣơng tổn đóng vảy tiết.
- Trƣờng hợp có tổn thƣơng mắt: kết hợp khám chuyên khoa mắt, điều trị
acyclovir đƣờng tĩnh mạch.
- Đau sau zona (post herpetic neuralgia-PHN): là hiện tƣợng đau dai dẳng
trên 1 tháng, thậm chí hàng năm với biểu hiện đau nhạy cảm, rát bỏng, đau âm ỉ hay
đau nhói nhƣ dao đâm ở vùng da tổn thƣơng zona đã lành sẹo. Bệnh thƣờng xuất
hiện ở ngƣời già, ngƣời suy giảm miễn dịch, mắc bệnh ung thƣ. Nguyên nhân: do
VZV gây viêm, hoại tử và xơ hóa các đầu mút thần kinh. Một số trƣờng hợp có thể
kèm đau cơ, đau khớp, ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống.
Điều trị và dự phòng PHN:
+ Điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng virus sớm trong vòng 72 giờ đầu.
71
+ Amitripylin viên 25mg, liều 25-75mg/ngày. Tác dụng phụ: hạ huyết áp tƣ
thế, ngủ gà, khô miệng, lú lẫn, táo bón, bí tiểu, tăng cân. Hạn chế tác dụng phụ bằng
cách dùng liều tăng dần.
+ Carbamazepin viên nén 200mg, liều 400-1.200mg/ngày. Tác dụng phụ:
chóng mặt, buồn nôn lúc bắt đầu điều trị, hạn chế bằng cách tăng dần liều.
+ Gabapentin viên 300mg, liều 900-2.000mg/ngày. Tác dụng phụ: ngủ gà,
nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đi loạng choạng, run. Hạn chế tác dụng phụ bằng
cách tăng dần liều.
+ Pregabalin 150mg-300mg/ngày.
+ Bôi kem chứa lidocain và prilocain tại chỗ, ngày 3-4 lần.
