98
BỌNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS
(Pemphigoid)
1. ĐẠI CƢƠNG
- Là bệnh da bọng nƣớc tự miễn, tiến triển mạn tính, ít khi có tổn thƣơng
niêm mạc, hay gặp ở ngƣời lớn tuổi.
- Bệnh gặp ở hai giới nhƣ nhau và không có sự khác biệt về chủng tộc. Bệnh
thƣờng gặp ở độ tuổi 50-70, hiếm gặp ở trẻ em.
2. NGUYÊN NHÂN
- Quá trình hình thành bọng nƣớc dạng pemphigus là do đáp ứng miễn dịch
dịch thể và tế bào chống lại 2 kháng nguyên BP180 (BPAG2, hoặc collagen type
XVII) và BP230 (BPAG1).
- Còn có các tự kháng thể kháng lại các thành phần khác của màng đáy.
- Trong bọng nƣớc dạng pemphigus thai nghén (pemphigoid gestationis), tự
kháng thể kháng BP180 từ mẹ sang con qua rau thai và gây tổn thƣơng bọng nƣớc ở
trẻ mới sinh.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
+ Bệnh tiến triển cấp tính hoặc bán cấp tính với đặc trƣng là bọng nƣớc to,
căng, mọc trên nền da lành hoặc xung quanh có quầng đỏ. Các thƣơng tổn này chủ
yếu mọc ở vùng bụng dƣới, mặt trong hoặc trƣớc đùi, mặt gấp cẳng tay. Tuy nhiên,
thƣơng tổn có thể gặp ở bất cứ vị trí nào. Bọng nƣớc thƣờng chứa dịch trong, nhƣng
cũng có thể có máu. Vết trợt da do bọng nƣớc vỡ có xu hƣớng lành, không giống
nhƣ vết trợt trong pemphigus thƣờng có xu hƣớng lan rộng ra xung quanh. Tuy
nhiên, có thể có các mụn nƣớc rải rác hình thành ngay ở bờ ngoài của thƣơng tổn cũ
đã lành. Bọng nƣớc sau khi vỡ sẽ lành không để lại sẹo.
+ Trong một số trƣờng hợp, tổn thƣơng chủ yếu là các mảng sẩn phù đỏ dạng
mày đay, đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh. Trên mảng đỏ có thể xuất hiện các
mụn nƣớc/bọng nƣớc ở rìa, có thể lan rộng.
+ Cơ năng: thƣờng có ngứa.
+ Thƣơng tổn niêm mạc chiếm 10-35% và hầu hết chỉ giới hạn ở niêm mạc
miệng. Biểu hiện là các vết trợt không lớn và không có sẹo. Không giống bệnh hồng
ban đa dang, viền môi hiếm khi bị tổn thƣơng.
99
+ Các hình thái không điển hình nhƣ bọng nƣớc khu trú chỉ ở một vùng trong
nhiều năm, có thể ở vùng âm hộ hoặc xung quanh âm hộ, hoặc ít gặp hơn, thƣơng
tổn có thể bao gồm đỏ da, sùi, sẩn giống nhƣ sẩn cục, hoặc giống viêm da dạng tổ
đỉa.
+ Bệnh nặng lên sau tiếp xúc với UV, điều trị quang tuyến.
+ Một số loại thuốc có liên quan đến bệnh là furosemid, ibuprofen và các
thuốc hạ sốt, kháng viêm không steroid, captopril, D-penicillamin và kháng sinh.
+ Các bệnh có liên quan: có thể gặp các bệnh ác tính ở ngƣời bệnh bị bọng
nƣớc dạng pemphigus nhiều hơn so với những đối tƣợng cùng tuổi không bị bọng
nƣớc dạng pemphigus.
- Cận lâm sàng
+ Tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình. Chủ yếu là bạch cầu đa
nhân ái toan, một số ít là bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Giải phẫu bệnh: sinh thiết mụn nƣớc nhỏ, ở giai đoạn sớm có giá trị chẩn
đoán, mụn nƣớc dƣới thƣợng bì, không có hoại tử thƣợng bì, có xâm nhập viêm ở
phần nông của thƣợng bì, bao gồm bạch cầu ái toan, tổ chức bào. Đối với bọng
nƣớc to, mọc trên nền da đỏ, sẽ có xâm nhập tế bào viêm dày đặc hơn, chủ yếu là
bạch cầu ái toan, có thể có bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp: 70-90% ngƣời bệnh có lắng
đọng IgG thành dải và 90-100% có C3 ở màng đáy thƣợng bì.
MDHQ gián tiếp: phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng lại màng đáy.
Nồng độ kháng thể trong máu không phản ánh giai đoạn bệnh.
MDHQ trực tiếp: phát hiện kháng thể IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài
của tế bào đáy, bên dƣới hemidesmosom. Phân bố tƣơng ứng với phần ngoài màng
của BP180.
+ Miễn dịch điện di: phát hiện tự kháng thể kháng BP230 và BP180.
+ ELISA: phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng BPAG1 và BPAG2.
Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhƣng chỉ có ở một số trung tâm xét
nghiệm lớn.
+ IgE trong huyết thanh: tăng nồng độ IgE có liên quan đến triệu chứng ngứa.
b) Chẩn đoán phân biệt
- Pemphigus vulgaris
+ Là bệnh tự miễn, xuất hiện đột ngột, gặp ở tuổi 40-60.
100
+ Thƣơng tổn cơ bản là bọng nƣớc đơn dạng, nhăn nheo, mọc trên nền da
lành, dễ vỡ, để lại vết trợt đỏ ƣớt, dấu hiệu Nikolsky dƣơng tính, mùi rất hôi.
+ Có tổn thƣơng niêm mạc miệng, mắt hoặc sinh dục.
+ Tổn thƣơng niêm mạc có thể xuất hiện trƣớc tổn thƣơng da vài tháng.
+ Chẩn đoán tế bào Tzanck dƣơng tính.
+ Mô bệnh học: bọng nƣớc nằm ở thƣợng bì, giữa lớp tế bào Malpighi.
+ MDHQ: lắng đọng IgG và bổ thể C3 thành dải ở màng tế bào Malpighi.
- Viêm da dạng herpes của Duhring Brocq
+ Gặp ở tuổi 20-40.
+ Thƣờng có tiền triệu.
+ Tổn thƣơng đa dạng: bọng nƣớc, mụn nƣớc, dát đỏ, sẩn phù.
+ Bọng nƣớc căng bóng, hình bán cầu, chứa dịch trong, khó vỡ, khó nhiễm
trùng, xếp thành chùm. Phân bố ở mặt duỗi của cơ thể.
+ Có dấu hiệu tăng nhạy cảm với gluten: đau bụng, ỉa chảy, tổn thƣơng da
nặng lên khi chế độ ăn nhiều gluten.
+ Tiến triển từng đợt, toàn trạng ít bị ảnh hƣởng.
+ Test KI 50% dƣơng tính ở 70-80% số ngƣời bệnh.
+ Mô bệnh học: bọng nƣớc nằm dƣới thƣợng bì, ở lớp lá trong của màng đáy.
+ MDHQ: lắng đọng IgA dạng hạt ở màng đáy.
- Bệnh da bọng nƣớc do thuốc
+ Ngƣời bệnh có tiền sử dùng thuốc.
+ Thƣờng tiến triển cấp tính, sau dùng thuốc ngƣời bệnh có xuất hiện ngứa,
đỏ da, sau đó xuất hiện các bọng nƣớc rải rác khắp cơ thể. Thƣờng có tổn thƣơng
niêm mạc, có triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn
nƣớc, điện giải,...
+ Lui bệnh trong 3-4 tuần hoặc có thể tiến triển nặng lên, gây nguy cơ tử
vong.
+ Xét nghiệm khuyếch tán thạch, Boyden dƣơng tính với thuốc gây dị ứng.
- Ly thƣợng bì bọng nƣớc mắc phải
+ Là bệnh ít gặp, hay gặp ở ngƣời lớn tuổi 40-50.
+ Tự kháng thể kháng trực tiếp collagen typ VII có trong màng đáy.
101
+ Da dễ bị tổn thƣơng, bọng nƣớc xuất hiện ở các vùng cọ xát nhƣ mu tay,
chân, khi lành để lại sẹo và các hạt milia, móng bị loạn dƣỡng. Khoảng 50% ngƣời
bệnh có tổn thƣơng niêm mạc.
- Hồng ban đa dạng
+ Bọng nƣớc, mụn nƣớc xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, đặc biệt
ở đầu các chi.
+ Niêm mạc có thể có tổn thƣơng.
+ Mô bệnh học: có hoại tử dƣới bọng nƣớc.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân.
- Chống bội nhiễm, kiểm soát ngứa, nâng cao thể trạng.
- Sử dụng thuốc corticosteroid, ức chế miễn dịch.
b) Điều trị cụ thể
- Corticosteroid
+ Toàn thân: liều 0,5-1mg/kg/ngày, sau 1-2 tuần giảm liều dần.
+ Tại chỗ: dùng chế phẩm tác dụng mạnh.
- Thuốc ức chế miễn dịch, dùng khi bệnh không đáp ứng với corticosteroid
+ Azathioprin (0,5-2,5mg/kg/ngày)
+ Chlorambucil (0,1mg/kg/ngày, 4-6mg/ngày)
+ Cyclophosphamid (1-3mg/kg/ngày)
+ Cyclosporin (1-5mg/kg/ngày)
- Kết hợp nicotinamid (500-2000 mg/ngày) với minocyclin hoặc tetracyclin
- Dapson (50-100mg/ngày)
- Tacrolimus bôi tại chỗ
- Gammaglobulin truyền tĩnh mạch
- Lọc huyết tƣơng
5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG
- Nếu không đƣợc điều trị, bệnh có thể tự khỏi nhƣng có thể kéo dài vài tháng
hoặc nhiều năm.
102
- Tuổi cao và sức khỏe kém thì tiên lƣợng xấu, có nguy cơ tử vong đối với
ngƣời già, sức khỏe kém.
- Khoảng 50% số ngƣời bệnh đƣợc điều trị sẽ ổn định và lui bệnh trong
khoảng 2,5-6 năm. Tuy vậy, có những trƣờng hợp bệnh kéo dài khoảng 10 năm
hoặc lâu hơn.
- Sự thuyên giảm trên lâm sàng với những thay đổi âm tính hóa về MDHQ
trực tiếp và gián tiếp có thể thấy ở những ngƣời bệnh có thƣơng tổn lan tỏa, đƣợc
điều trị bằng corticoid đơn thuần hoặc phối hợp với azathioprin.