475
CHUYỂN TUYẾN AN TOÀN
Mục tiêu:
1. Liệt kê đưc những tình trạng của người bệnh cần chuyển tuyến trên.
2. Trình bày đưc những biện pháp đảm bảo an toàn cho người bệnh khi chuyển tuyến
trên.
3. Thực hiện đưc một số kỹ thuật đảm bảo chuyển tuyến an toàn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyển
tuyến
người
bệnh
là
việc
di
chuyển
người
bệnh
từ
tuyến
y
tế
cơ
sở
(hoặc từ
hiện trường nơi xẩy ra các tình huống cấp cứu) đến các cơ sở y tế tuyến trên
để tiếp tục thực hiện các biện pháp cấp cứu, chẩn đoán và điều trị. Trong quá trình vận
chuyển, người bệnh luôn có nguy cơ diễn biến nặng lên hoặc xuất hiện các biến chứng
do
tiến
triển
tự
nhiên
của
bệnh
hoặc
do
chính
kỹ
thuật
vận
chuyển
không
đúng.
Do
vậy, các phương tiện, thuốc,
máy
móc, khám
người bệnh, hồ sơ bệnh án... phải được
chuẩn bị tốt; đồng thời công tác vận chuyển người bệnh cần phải đảm bảo đúng các kỹ
thuật nhằm hạn
chế các biến cố nguy hiểm, đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá
trình vận chuyển.
1. TÌNH TRNG CỦA NGƯỜI BNH CẦN CHUYỂN TUYẾN
-
Tất cả các trường hợp sau khi đã sơ cấp cứu ban đầu tại cộng đồng hoặc tại y tế cơ
sở nhưng
người bệnh
cần được tiếp tục cấp
cứu và điều trị ở tuyến trên.
-
Tất cả các trường hợp bệnh lý chưa rõ nguyên nhân.
-
Tất cả các trường hợp vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị của y tế cơ sở (*).
-
Người bệnh
cần phải thực hiện các kỹ thuật chuyên môn mà y tế cơ sở không được
thực hiện, ví dụ chọc dịch ổ khớp (*).
-
Người bệnh
cần phải khám chuyên khoa sâu (tim mạch, nội tiết, hô hấp...).
-
Người bệnh
cần phải thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng.
-
Người bệnh
cần tái khám theo hẹn của tuyến trên.
-
Người bệnh
có nguyện vọng chuyển tuyến trên.
Ghi
chú:
(*)
Danh
mục
kỹ
thuật
chuyên
môn
theo
phân
tuyến
đưc
quy
định
bởi
Thông tư số
43/2013/
TT-BYT về “Quy định
chi tiết phân
tuyến chuyên môn kỹ thuật
đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
2.
BIN PHÁP ĐẢM BẢO AN TOÀN CHO NGƯỜI BNH KHI CHUYỂN
TUYẾN
2.1. Chuẩn bị phương tiện, thiết bị, thuốc,
người bệnh
2.1.1 Chuẩn bị phương tiện
-
Nếu người bệnh cấp cứu có rối loạn chức năng sống đe dọa đến tính mạng người
bệnh: cần sơ cấp cứu ban đầu đảm bảo chức năng sống, đồng thời gọi cấp cứu 115
hoặc
bệnh viện tuyến trên gần nhất đến hỗ trợ, phối hợp cấp cứu và chuyển tuyến,
để có thêm cán bộ y tế chuyên sâu và thiết bị hỗ trợ chức năng sống (bóp bóng, nội
khí
quản,
thuốc
nâng
huyết
áp,
monitor
theo
dõi…).
Tránh
vận
chuyển
bằng
476
phương tiện cá nhân không sẵn có thiết bị cấp cứu, vì việc vận chuyển như vậy sẽ
có nhiều rủi ro và nhiều nguy cơ tử vong hơn là lợi ích.
- Nếu người bệnh không có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng nhưng cần phải ở tư thế
nằm (ví dụ: ỉa chảy mất nước, rối lọan tiền đình) hoặc nửa nằm nửa ngồi (ví dụ:
khó thở, suy hô hấp): tốt nhất là gọi xe cấp cứu 115 hoặc bệnh viện tuyến trên gần
nhất đến hỗ trợ phối hợp chuyển tuyến. Trong điều kiện không nhận được sự hỗ
trợ của tuyến trên, có thể vận chuyển người bệnh bằng phương tiện cá nhân nhưng
phải đảm bảo đặt được cáng cho người bệnh nằm hoặc giường chuyên dụng có thể
nâng cao đầu (đối với khó thở) hoặc nâng cao chân (đối với trụy mạch) và chuẩn
bị đầy đủ thiết bị, thuốc phục vụ người bệnh trên xe cá nhân.
- Nếu người bệnh có thể tự di chuyển nhưng cần phải có sự hỗ trợ của cán bộ y tế:
có thể vận chuyển người bệnh bằng phương tiện cá nhân nhưng phải có cán bộ y tế
đi kèm.
- Nếu người bệnh có thể tự di chuyển được một mình: vận chuyển người bệnh bằng
phương tiện cá nhân hoặc phương tiện công cộng.
- Các phương tiện khác vận chuyển người bệnh trong một khoảng cách ngắn (từ
giường ra xe otô): xe lăn, xe đẩy, cáng, giường lăn…
2.1.2 Chuẩn bị thiết bị
Thông thường, tuyến y tế cơ sở cần chuẩn bị tối thiểu các thiết bị sau: găng sạch, bơm
kim tiêm, catheter ngoại biên, dây truyền dịch, bông, băng, cồn, gạc, ống nghe, huyết
áp, nhiệt kế, túi/ bình oxy, bóng mask, cáng… Ngoài ra, tuỳ theo tình trạng người bệnh
và khả năng trang thiết bị của y tế cơ sở, cần chuẩn bị thêm: máy khí dung, các máy
truyền dịch, bơm tiêm điện, máy theo dõi mạch/huyết áp/oxy, dây bản to cố định
người bệnh…
Cần có phương tiện liên lạc trên xe vận chuyển và duy trì liên lạc để hội chẩn từ xa khi
cần thiết.
2.1.3 Chuẩn bị thuốc cấp cứu
Tùy theo tình trạng người bệnh, các thuốc cấp cứu cần chuẩn bị:
- Dịch truyền: để giữ ven hoặc để hồi phục thể tích tuần hoàn trong trường hợp tụt
huyết áp, sốc, mất máu...
- Adrenalin: dự phòng ngừng huần hoàn, nâng huyết áp.
- Hạ sốt, chống co giật: trong trường hợp co giật, sốt cao.
- Giảm đau: trong trường hợp chấn thương, đau thắt ngực…
- Hạ áp: trong trường hợp tăng huyết áp.
- Cầm máu: trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau đẻ.
- Dãn phế quản: trong trường hợp hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Insulin: trong trường hợp tăng đường máu.
- Lợi tiểu: trong trường hợp suy thận cấp, phù phổi cấp…
2.1.4 Chuẩn bị người bệnh và các thủ tục hành chính liên quan
477
- Trước khi chuyển tuyến, tất cả người bệnh đều phải được khám bệnh toàn diện,
đối với bệnh lý cấp tính phải được sơ cấp cứu ban đầu: nẹp cố định xương gẫy,
khâu vết thương, cầm máu, hạ sốt, chống giật, truyền dịch, khai thông đường
thở,…
- Giải thích cho người bệnh và/hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh về
việc cần thiết, mục đích của việc chuyển tuyến người bệnh và các rủi ro, nguy cơ
có thể xảy ra trong khi vận chuyển.
- Đánh giá lại các chức năng sống của người bệnh, cho thở oxy, mắc máy
monitoring theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch và duy trì đường truyền tĩnh
mạch trong suốt quá trình vận chuyển.
- Kiểm tra lại các thủ tục hành chính: hồ sơ bệnh án, phiếu chuyển viện, sổ bàn giao
tình trạng người bệnh.
- Liên hệ trước với tuyến trên để họ sẵn sàng tiếp nhận người bệnh.
2.1.5 Người tham gia vận chuyển người bệnh
- Người bệnh chuyển tuyến cấp cứu: phải có bác sỹ, y sỹ tham gia vận chuyển. - Các
người bệnh khác có thể do nhân viên y tế, học sinh, sinh viên tham gia vận chuyển.
2.2 Một số biện pháp an toàn trong quá trình vận chuyển
2.2.1 Người bệnh có chấn thương cột sống
Khi bênh nhân bị chấn thương không thể cử động chân, tay, không có cảm giác hoặc
tê ở chân và tay phải nghĩ tới chấn thương cột sống. Để vận chuyển người bệnh an
toàn, cần có 4 người để nâng người bệnh: một người nâng đầu, một người nâng vai và
lưng, một người nâng mông và thắt lưng và một người nâng đùi và chân. Khi nâng, 4
người cùng nâng đồng thời, luôn giữ thẳng trục đầu, cổ và thân mình, cột sống không
bị xoắn vặn và gấp góc. Người hỗ trợ phía ngoài sẽ đẩy cáng cứng vào phía dưới lưng
của người bệnh để đặt từ từ người bệnh xuống cáng cứng. Cần đặt người bệnh ở tư thế
nằm ngửa đầu bằng trên cáng cứng. Dùng vải buộc cố định toàn bộ người bệnh trên
cáng cứng (người bệnh thẳng, cứng như một khúc gỗ) trước khi tiến hành vận chuyển.
Nếu có chấn thương cột sống cổ thì cần nẹp cổ trước khi cố định hoặc để hai túi cát
vào hai bên đầu người bệnh để cố định (hình 1).
Trong khi vận chuyển phải chú ý không cho người bệnh nghiêng người, dịch chuyển.
Hình 1. Cố định toàn bộ người bệnh trên cáng cứng
2.2.2. Người bệnh có vết thương chảy máu
478
Cần ép trực tiếp vào động mạch chảy máu hoặc ép ngay sát trên chỗ vết thương bằng
băng đo huyết áp bơm lên trên số huyết áp tối đa. Nếu có điều kiện thì đặt lên vết
thương một miếng gạc hoặc miếng vải sạch trước khi ép trực tiếp. Nếu vết thương
chảy máu nhiều, có thể dùng chính bàn tay của người bệnh hoặc bàn tay của người vận
chuyển để ép chặt vết thương lại, sau đó nâng cao vùng bị tổn thương (hình 2). Nếu
các vết thương chảy máu có dị vật như mảnh gỗ, kim loại hoặc bất kỳ vật gì đâm vào
và vẫn cắm ở vết thương thì không được rút dị vật ra. Bịt kín vết thương bằng cách ép
mép vết thương sát với dị vật. Dùng miếng vải vuông hoặc một khăn tam giác quấn lại
thành vòng đệm xung quanh dị vật, sau đó dùng băng ép chặt lại (hình 3).
Hình 2. Băng ép cầm máu và nâng cao vùng bị tổn thương
Hình 3. Băng ép cầm máu vết thương có dị vật
2.2.3 Người bệnh mất máu hoặc mất nước cấp
Người bệnh cần được truyền dịch liên tục (thay thế máu trong trường hợp mất máu)
trong suốt quá trình vận chuyển để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Tùy theo tình trạng mất
máu hoặc mất nước, tốc độ truyền có thể lên tới 1 lít trong 1 giờ đầu. Cần lưu ý là
dung dịch glucose không có vai trò hồi phục thể tích tuần hoàn, nên truyền dung dịch
tinh thể đẳng trương như ringer lactat, natriclorua 9%o. Chỉ truyền dung dịch keo sau
khi đã truyền đủ dung dịch tinh thể.
2.2.4 Bênh nhân có gãy xương hoặc/và trật khớp
- Người bệnh cần được nẹp cố định xương gãy hoặc/và đặt lại khớp đúng tư thế
trước khi vận chuyển. Động tác xử trí này giúp phòng các biến chứng: gãy xương
kín bị chuyển thành gãy xương hở.
- Dùng thuốc giảm đau cho người bệnh đề phòng sốc do đau.
2.2.5 Các biện pháp khác
479
- Khi khiêng cáng cần chú ý nguyên tắc: khi đi xuống dốc (hoặc xuống cầu thang)
phía chân người bệnh đi trước, khi lên dốc (hoặc lên cầu thang) phía đầu người
bệnh đi trước. Dùng dây cố định người bệnh vào cáng trong khi vận chuyển,
thường cố định ở 3 vị trí là ngang ngực, ngang bụng, ngang chân người bệnh, có
thể nâng cao đầu cáng lên nếu không có chống chỉ định. Không được để chi tổn
thương rơi ra ngoài cáng, hoặc chi đung đưa khi vận chuyển.
- Trong quá trình vận chuyển phải hết sức nhẹ nhàng, tránh rung, lắc.
- Luôn luôn đảm bảo “đường thở phải thông”: đường thở thẳng trục, tránh gập cổ,
tránh tụt lưỡi, thường xuyên hút đờm rãi, chất nôn. Thở oxy khi người bệnh có khó
thở.
- Theo dõi sát người bệnh và xử trí kịp thời trong quá trình vận chuyển: mạch, huyết
áp, nhịp thở, ý thức, sốt, nôn, co giật, chảy máu, đau…
2.3. Tư thế người bệnh lúc vận chuyển
Có 4 tư thế chính trong khi vận chuyển người bệnh: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi, nửa
nằm nửa ngồi.
- Bênh nhân có chấn thương ở đầu: nằm ngửa, đầu cao 10-30 độ (kê gối mỏng), đầu
nghiêng sang một bên, dùng 2 gối chèn 2 bên đầu người bệnh.
- Bênh nhân có chấn thương lồng ngực (gãy xương sườn): ngồi trên ghế cứng, lưng
tựa vào đệm ở sau.
- Bênh nhân có chấn thương cột sống: nằm ngửa, giữ thẳng trục đầu - cổ - thân
mình và cố định toàn bộ người bệnh trên cáng.
- Bênh nhân có chấn thương xương chậu: nằm ngửa trên cáng gỗ cứng, không được
nhấc người bệnh đặt lên cáng mà phải đặt nhẹ nhàng.
- Bênh nhân có chấn thương bụng: nằm ngửa, 2 chân co để làm chùng cơ bụng.
- Bênh nhân có gẫy xương chi trên đơn thuần: tư thế nửa ngồi (sẽ thoải mái cho
người bệnh hơn), dùng khăn choàng đỡ tay bị gẫy.
- Bênh nhân có gẫy xương chi dưới: tư thế nằm ngửa, kê chân cao khoảng 10-20 độ
(tác dụng giảm phù nề).
- Người bệnh khó thở: nằm ngửa tư thế Fowler hoặc nằm kê cao đầu, hoặc ngồi trên
xe đẩy.
- Người bệnh sốc, trụy mạch: nằm ngửa tư thế chân cao hơn đầu (đầu thấp).
- Người bệnh hôn mê: nằm nghiêng an toàn, tránh sặc.
3. MỘT SỐ KỸ THUẬT DI CHUYỂN NGƯỜI BNH AN TOÀN
a/ Kỹ thuật khiêng người bệnh