Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
46
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU
TRONG HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
Nguyễn Thị Thu Hiền
1
, Trần Minh Hoàng
1
, Hồ Quốc Cường
1
, Huỳnh Phượng Hải
1
, Võ Thị Thúy Hằng
1
,
Lâm Thanh Ngọc
1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay có nhiều phương pháp không xâm lấn để mô tả đặc điểm tổn thương của bệnh lý
động mạch chi dưới, trong đó chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao ngày
được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân hẹp tắc
động mạch chi dưới.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh và khoa phẫu thuật
mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. 44 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hẹp tắc động mạch chi dưới được đưa vào
nghiên cứu. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) động mạch chi dưới được thực hiện ở những bệnh nhân này
với máy Siemens 128 lát cắt. Những đặc điểm về vôi hóa thành mạch, vị trí, số lượng và phân bố của các tổn
thương trên mỗi tầng động mạch được phân tích. Tổn thương được phân loại theo Hiệp hội xuyên Đại Tây
Dương (TASC II).
Kết quả: Vị trí tổn thương tầng đùi khoeo hay gặp nhất (44,7%), sau đó là tổn thương tầng dưới gối (39%)
và tầng chủ chậu (16,3%). Trên cả ba tầng, hình thái tổn thương hay gặp là TASC B (27,9%), ít gặp là tổn
thương TASC A (22,6%). Vị trí tổn thương động mạch hay gặp là động mạch đùi nông (17,3%), động mạch
khoeo (12,7%) và động mạch chày trước (12,5%); ít gặp ở động mạch chủ bụng đoạn dưới thận (1,4%), động
mạch đùi sâu (5,7%). Số đoạn mạch có vôi hóa trên toàn bộ chi dưới chiếm tỷ lệ cao (68,4%), chủ yếu là vôi hóa
lan tỏa ba tầng (72,7%).
Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương pháp không xâm lấn đáng tin cậy trong chẩn đoán
và mô tả tổn thương bệnh lý hẹp tắc động mạch chi dưới, qua đó làm cơ sở để đưa ra quyết định và lập kế
hoạch điều trị.
Từ khóa: bệnh động mạch chi dưới, chụp cắt lớp vi tính mạch máu, phân loại TASC II, can-xi hóa
ABSTRACT
STUDY ON IMAGING CHARACTERISTICS OF COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY
IN PATIENTS WITH LOWER EXTREMITY ARTERIAL STENOSIS AND OCCLUSIVE
Nguyen Thi Thu Hien, Tran Minh Hoang, Ho Quoc Cuong, Huynh Phuong Hai, Vo Thi Hang,
Lam Thanh Ngoc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 46-52
Background: Currently, there are many non-invasive methods to characterize the lesion of lower extremity
arterial disease, of which computed tomography angiography is a highly specific and sensitive method widely used
in clinical practice.
Objective: Describe the characteristics of lesion imaging on computed tomography angiography of lower
extremity arterial stenosis and occlusive patients.
1
Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Thu Hiền ĐT: 0387201425 Email: nguyenhien821992@gmail.com
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
47
Methods: The study was carried out in the department of radio-diagnosis in collaboration with departments
of vascular surgery, Cho Ray Hospital. 44 patients presenting with clinical symptoms of lower extremity arterial
stenosis and occlusive disease were recruited into the study. In these patients, computed tomography angiography
(CTA) lower limb arteries were performed with Somatom Definition Edge 128 slices. The characteristics of
vascular calcification, site, number and distribution of lesions on each stage were analyzed Lesions were classified
according to the Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC II).
Results: The most common location of lesions was femoral-politeal segments (44.7%), followed by
infrapopliteal segments (39%) and aortoiliac segments (16.3%). On all 3 stages, the common lesion morphology
was TASC B, less common was TASC A. The common arterial lesion was superficial femoral arteries (17.3%),
popliteal arteries (12.7%), anterior tibial arteries (12.5%); less common in infrarenal aorta (1.4%), deep femoral
arteries (5.7%). The number of vascular segments with calcification on the entire lower extremity artery accounts
for a high proportion (68.4%), most multiple segments (72.7%).
Conclusions: CT angiography is a reliable noninvasive imaging method in diagnosing and describing
lesions of lower extremity arterial stenosis and occlusive patients, thereby serving as a basis for decision making
and treatment planning.
Keywords: lower extremity arterial disease, computed tomography angiography, TASC classification,
cancification
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình
trạng hẹp hoặc tắc hoàn toàn của động mạch chủ
bụng và các động mạch chi dưới, gây thiếu máu
nuôi dưỡng đối với phần chi ở được cấp máu
bởi các động mạch này. Biểu hiện lâm sàng từ
nhẹ không có triệu chứng, cơn đau cách hồi chi
dưới, đến nặng hơn là loét và hoại tử chi.
BĐMCD ngày càng gặp nhiều trong thực hành
lâm sàng, ước tính trên thế giới có trên 200 triệu
người mắc BĐMCD
(1)
. Mặc dù BĐMCD gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống và gia tăng
nguy cơ tử vong của các bệnh lý tim mạch,
nhưng bệnh lý này vẫn chưa được đánh giá
đúng và điều trị kịp thời, đặc biệt là ở các nước
đang hoặc kém phát triển. Hiện nay có nhiều
phương pháp để chẩn đoán BĐMCD, trong đó
chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) từ lâu đã được
xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như
góp phần điều trị. Tuy nhiên, DSA là một
phương pháp xâm lấn, gây tỷ lệ biến chứng
đáng kể, cách tiến hành không đơn giản, không
cho phép làm đi làm lại nhiều lần. Ngày nay,
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) với độ nhạy và độ
đặc hiệu gần tương đương với DSA ngày càng
phổ biến và được ứng dụng rộng rãi trong chẩn
đoán cũng như điều trị bệnh lý động mạch ngoại
vi, đặc biệt là từ khi có sự xuất hiện của CLVT đa
dãy đầu dò. Chụp CLVT mạch máu (CTA) giúp
mô tả đầy đủ các đặc điểm của bệnh ĐMCD, từ
đó giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp
điều trị phù hợp.
Mục tiêu
Mô tả các đặc điểm hình ảnh của chụp cắt
lớp vi tính mạch máu (CTA) ở bệnh nhân hẹp
tắc động mạch chi dưới.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Phẫu
thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy từ
01/01/2019 - 30/04/2020.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân có triệu chứng hẹp tắc động
mạch chi dưới trên lâm sàng, với cơn đau cách
hồi hoặc loét, hoại tử chi dưới. Bệnh nhân được
chụp CTA động mạch chi dưới.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tổn thương động mạch chi
dưới do chấn thương.
Chúng tôi thu thập được 44 trường hợp thỏa
tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào phân tích, tuổi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
48
của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi dao động từ 34 đến 103 tuổi, gồm có
36 bệnh nhân nam và 8 bệnh nhân nữ.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang có phân tích.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Phương tiện
Máy CLVT đa dãy đầu dò (128 dãy đầu dò)
thuộc thương hiệu Somatom Definition Edge
của hãng Siemens, chất tương phản được sử
dụng là thuốc cản quang tan trong nước có chứa
i-ốt nồng độ 350 - 370 mg I/ml (thường dùng
Ultravist 370).
Phương pháp thực hiện
Để hạn chế những trường hợp thay đổi
cung lượng tim làm ảnh hưởng đến huyết
động, làm thay đổi chất lượng hình ảnh, ta áp
dụng kỹ thuật Bolus tracking. Hệ thống theo
dõi được cài đặt để bắt đầu hoạt động sau 15
giây chờ tính từ thời điểm tiêm thuốc cản
quang. Thời điểm ghi hình bắt đầu 12 giây tính
từ lúc đạt ngưỡng đậm độ thuốc trong động
mạch chủ ngang mức động mạch chủ bụng
đoạn dưới thận (khoảng 150 HU).
Dữ liệu của bệnh nhân được lấy từ hệ thống
dữ liệu của Bệnh viện Chợ Rẫy và được lưu vào
đĩa với định dạng DICOM. Từ đĩa lưu trữ, dữ
liệu được nhập vào hệ thống PACS của trường
Đại học Y dược Hồ Chí Minh, sau đó sử dụng
ứng dụng VesselIQTM Xpress để tiến hành phân
tích, tái tạo hình ảnh mạch máu qua các kỹ thuật:
phóng chiếu cường độ tối đa (MIP), tái tạo đa
mặt phẳng (MPR), tái tạo mặt phẳng cong (CPR)
và tạo khối thể tích (VRT) để thu thập số liệu.
Đánh giá tổn thương theo hướng dẫn của
Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic
Inter Society – TASC)
(2,3)
về tổn thương động
mạch chi dưới ở tầng chủ chậu, tầng đùi khoeo
và tầng dưới gối.
Đánh giá tình trạng vôi hóa theo ba mức độ:
C0: Không có vôi hóa.
C1: Vôi hóa nhẹ (vôi hóa chiếm <50% chu vi
thành mạch).
C3: Vôi hóa nặng (vôi hóa chiếm >50% chu vi
thành mạch).
Hình 1: Hình ảnh mô phỏng đánh giá mức độ vôi hóa thành mạch
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được nhập, phân tích và xử lý bằng
phần mềm SPSS 26.0 để tính ra các thông số
thống kê như: Biến số định tính được mô tả bằng
tần số và tỷ lệ %, biến số định lượng được mô tả
bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, kiểm định sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 731/HĐĐĐ-ĐHYD,
ngày 6/12/2019.
Không vôi hóa Vôi hóa nhẹ Vôi hóa nặng
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
49
KẾT QUẢ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh
nhân nam chiếm tỷ lệ 81,8%; gấp trên 4 lần số
bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 18,2%). Độ tuổi trung
bình trong nhóm nghiên cứu là 69,8 tuổi, đa số
bệnh nhân tập trung ở nhóm tuổi trên 60 (chiếm
tỷ lệ 77,3%). Bệnh nhân nhập viện phần lớn ở
giai đoạn trễ khi đã có biến chứng loét và hoại tử
chi (54,5%).
Bảng 1: Đặc điểm vị trí động mạch bị tổn thương
Vị trí động mạch Số lượng Tỷ lệ (%)
Động mạch chủ bụng 5 1,4
Động mạch chậu chung 23 6,2
Động mạch chậu trong 46 12,5
Động mạch chậu ngoài 36 9,8
Động mạch đùi chung 30 8,1
Động mạch đùi nông 64 17,3
Động mạch đùi sâu 21 5,7
Động mạch khoeo 47 12,7
Động mạch chày trước 46 12,5
Động mạch chày sau 30 8,1
Động mạch mác 24 6,5
Tổng 369 100
Trong số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, vị trí tổn thương gặp nhiều nhất là ở động
mạch đùi nông (17,3%), tiếp theo là động mạch
khoeo (12,7%) và động mạch chày trước (12,5%).
Tổn thương ít gặp ở động mạch chủ bụng
(1,4%), động mạch đùi sâu (5,7%) (Bảng 1).
Bảng 2: Đặc điểm về hình thái tổn thương trên chụp
CTA
Vị trí tổn
thương
Hẹp trên
50%
Tắc hoàn
toàn Tổng P
N % N % N %
Tầng chủ chậu 11 6,4 17 9,9 28 16,3
>0,05
Tầng đùi khoeo
32 18,6
45 26,2
77 44,7
>0,05
Tầng dưới gối 23 13,4
44 25,6
67 39 <0,05
Tổng 66 38,4
106
61,6
172
100
<0,05
Trong số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, tổn thương gặp nhiều nhất ở tầng đùi
khoeo (44,7%), sau đó là tầng dưới gối (39%),
thấp nhất ở tầng chủ chậu (16,3%). Ở tầng dưới
gối, tổn thương tắc nhiều hơn tổn thương hẹp và
có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Ở tầng chủ chậu
và tầng đùi khoeo, sự khác biệt giữa tổn thương
hẹp và tắc không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)
(Bảng 2).
Trong số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, hình thái tổn thương TASC B chiếm tỷ lệ
cao nhất trên cả 3 tầng (27,9%), tổn thương ít gặp
nhất trên 3 tầng là TASC A (22,6%) (Bảng 3).
Bảng 3: Phân loại hình thái tổn thương theo TASC
TASC
Tầng chủ
chậu
Tầng đùi
khoeo
Tầng dưới
gối
Tổng các
tầng
N % N % N % N %
A 3 10,7
10 12,9
26 38,9
39 22,6
B 5 17,9
27 35,1
16 23,9
48 27,9
C 9 32,1
19 24,7
15 22,4
43 25,0
D 11 39,3
21 27,3
10 14,8
42 24,5
Tổng
28 100 77 100 67 100 172 100
Bảng 4: Tỷ lệ vôi hóa thành mạch theo tầng giải phẫu
Vôi hóa
Tầng
giải phẫu
Không
vôi hóa
Có vôi hóa
Tổng
Nhẹ Nặng Tổ
ng vôi
hóa
Chủ chậu
N 82 171 55 226 308
% 26,6 55,5 17,9 73,4 100
Đùi
khoeo
N 110 142 100 242 352
% 31,2 40,3 28,5 68,8 100
Dưới gối
N 100 91 73 164 264
% 37,8 35 27,7 62,7 100
Toàn bộ
chi dưới
N 292 404 228 632 924
% 31,6 43,7 24,7 68,4 100
Trong số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, tỷ lệ số đoạn mạch có vôi hóa (68,4%) chiếm
tỷ lệ cao hơn gấp đôi so với số đoạn mạch không
có vôi hóa (31,6%); số trường hợp vôi hóa nặng ở
tầng đùi khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất (28,5%)
(Bảng 4).
Bảng 5: Tỷ lệ số các tầng có vôi hóa thành mạch
Số tầng Số lượng Tỷ lệ (%)
0 tầng 5 11,4
1 tầng 0 0
2 tầng 7 15,9
3 tầng 32 72,7
Tổng 44 100
Trong số 44 bệnh nhân được đưa vào nghiên
cứu, tình trạng vôi hóa lan tỏa trên cả ba tầng
chiếm tỷ lệ cao nhất (72,7%), không có trường
hợp nào chỉ vôi hóa một tầng đơn độc (0%)
(Bảng 5).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
50
Hình 2: Bệnh nhân Trần Văn Đ. 70 tuổi, vào viện vì loét ngón chân, hình ảnh tổn thương vôi hóa lan tỏa ở cả 3
tầng động mạch với các mức độ vôi hóa khác nhau được xác định dựa trên hệ thống PACS
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí động
mạch tổn thương hay gặp nhất là ở động mạch
đùi nông, thường gặp ngay sau vị trí phân chia
hoặc tại ống cơ khép (17,3%), tiếp theo là động
mạch kheoo (12,7%) và động mạch chày trước
(12,5%). Kết quả này khá tương tự với kết quả
của Trần Đức Hùng
(4)
, trong đó tổn thương ở
động mạch đùi nông là hay gặp nhất (24,9%),
sau đó là động mạch chày trước (20,6%) và chày
sau (20,4%). Điều này có thể giải thích như sau:
động mạch đùi nông là đoạn động mạch có
chiều dài lớn nhất, có độ uốn cong đáng kể và
đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu
cho vùng chi dưới. Những thay đổi về hướng
cũng như tốc độ dòng chảy tạo điều kiện cho
huyết khối hình thành gây tắc động mạch, đặc
biệt là ở đoạn trong ống cơ khép. Do đó khu vực
động mạch đùi nông và động mạch khoeo (hay
còn gọi là đoạn đùi khoeo) là khu vực thường
gặp tổn thương nhất trong bệnh lý động mạch
ngoại vi
(5)
. Đối với tầng dưới gối, tổn thương
tầng này chiếm tỷ lệ cao có thể giải thích là do
trong BĐMCD tổn thương thường xuất phát
trước tiên từ các động mạch nhỏ ở ngoại vi phía
ngọn chi và lan lên các động mạch lớn ở gốc chi.
Trên cả ba tầng tổn thương tắc nhiều hơn tổn
thương hẹp (p <0,05), càng ra phía ngoại biên tổn
thương ở mức độ nặng càng tăng. Kết quả trong
nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả
trong nghiên cứu của các tác giả khác. Trong
nghiên cứu của Trần Đức Hùng được đăng trên
tạp chí Y học Việt Nam năm 2015
(4)
, trên ba tầng
tổn thương tắc cũng nhiều hơn tổn thương hẹp
(p <0,05), trong đó tổn thương tầng đùi khoeo
chiếm tỷ lệ cao nhất (43,8%) sau đó đến tổn
thương ở dưới gối (39%), thấp nhất là tổn
thương ở tầng chủ chậu (17,2%). Trong nghiên
cứu của Dương Văn Nghĩa năm 2018
(6)
, tổn
thương tầng đùi khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất
(43,7%), sau đó là tầng dưới gối (37,3%), cuối
cùng là tầng chậu (19%), tổn thương tắc chiếm tỷ
lệ cao ở tầng đùi khoeo và tầng dưới gối. Khẩu
kính động mạch tầng dưới gối nhỏ hơn đáng kể
so với hai tầng còn lại nên sự bù trừ bằng cách
tăng chu vi của lòng mạch sẽ kém hiệu quả hơn,
Vôi hóa nặng (động
mạch chủ bụng)
Vôi hóa nhẹ (động mạch
chậu ngoài phải)
Không vôi hóa (động
mạch chày trước trái)