43
Tạp chí Y Dược Huế - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế - Số 7, tập 14/2024
HUE JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ISSN 3030-4318; eISSN: 3030-4326
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị một số yếu tố tiên lượng
nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn do nguyên
nhân ngoại khoa
Nguyễn Trần Diệu Anh1, Phan Thắng1*, Nguyễn Viết Quang Hiển2, Nguyễn Văn Minh1
(1) Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế
(2) Bệnh viện Trung ương Huế
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trên thế giới. Chẩn đoán, tiên lượng mức độ nặng sớm đóng vai trò hết sức quan trọng giúp
giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của một số
yếu tố tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) ngoại khoa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 122 bệnh nhân được chẩn đoán
NKN và SNK theo tiêu chuẩn Sepsis - 3 cần điều trị hồi sức từ tháng 04/2023 đến tháng 05/2024. Kết quả:
NKN chiếm tỷ lệ 37,7% và SNK chiếm tỷ lệ 62,3% trong nghiên cứu. Tỷ lệ nam giới chiếm 59%, tuổi trung bình
là 64,1 ± 16,9. Bệnh nhân SNK có thời gian nằm viện dài hơn (7 ngày và 4 ngày) và tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh
nhân NKN (52,6% và 10,9%), p<0,05. Điểm SOFA, APACHE II có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh
nhân NKN và SNK, lần lượt là (3,5 điểm và 16,4 điểm) và (7 điểm và 20,7 điểm), p<0,05; giá trị albumin trước
phẫu thuật, procalcitonin, lactat, khí máu động mạch, creatinin sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa bệnh nhân NKN và SNK, p<0,05. Nồng độ albumin máu trước phẫu thuật, lactat, procalcitonin,
điểm SOFA, APACHE II có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKN, SNK với AUROC lần lượt là 63,0%,
64,2%, 67,8%, 74,0% và 75,7% với p<0,05. Khi kết hợp các yếu tố trên có giá trị tiên lượng tử vong tốt hơn
với diện tích dưới đường cong AUROC là 78,5%, độ nhạy 86,4%, độ đặc hiệu 59,2%, p<0,05. Kết luận: Bệnh
nhân SNK sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao 62,3% với tiêu điểm nhiễm khuẩn hay gặp từ đường tiêu hóa chiếm
91,0%, tỷ lệ tử vong còn cao 36,9%. Lactat, procalcitonin, albumin, điểm SOFA, điểm APACHE II đều có giá trị
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKN và SNK ngoại khoa, khi kết hợp các yếu tố này trên lâm sàng cho thấy
giá trị cao trong tiên lượng tử vong với AUROC là 78,5%.
Từ khóa: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn khuẩn, yếu tố tiên lượng, tỷ lệ tử vong.
Clinical, laboratory characteristics and valuable prognostic factors
application in sepsis and sepsis shock patients due to surgical causes
Nguyen Tran Dieu Anh1, Phan Thang1*, Nguyen Viet Quang Hien2, Nguyen Van Minh1
(1) Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University
(2) Hue Central Hospital
Abstract
Background: Sepsis and septic shock are among the leading causes of mortality worldwide. Early
identification of patients at high risk of mortality is crucial for optimizing treatment strategies. Aims: To
investigate the clinical and subcli nical characteristics and the prognostic value of several factors in determining
the severity of sepsis and sepsis shock in surgical patients. Methods: This cross-sectional study analyzed
clinical and laboratory data from 122 surgical patients diagnosed with sepsis or septic shock (Sepsis-3 criteria)
admitted to the intensive care unit between April 2023 and May 2024. Results: Septic shock was more
prevalent (62.3%) than sepsis (37.7%) and associated with longer hospital stays and higher mortality (52.6%
vs. 10.9%, p<0.05). Patients with septic shock had significantly higher SOFA and APACHE II scores, and lower
preoperative albumin levels. Procalcitonin, lactate, and creatinine levels were also elevated in the septic
shock group. Preoperative albumin, lactate, procalcitonin, SOFA and APACHE II scores were independent
predictors of mortality (AUROC: 63 - 75.7%, p<0.05). A combined model incorporating these factors further
Tác giả liên hệ: Phan Thắng. Email: pthang@huemed-univ.edu.vn
Ngày nhận bài: 30/8/2024; Ngày đồng ý đăng: 15/10/2024; Ngày xuất bản: 25/11/2024
DOI: 10.34071/jmp.2024.7.6
44
Tạp chí Y Dược Huế - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế - Số 7, tập 14/2024
HUE JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ISSN 3030-4318; eISSN: 3030-4326
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn nặng là tình trạng đáp ứng của
toàn cơ thể đối với sự xâm nhập của vi khuẩn và độc
tố của vi khuẩn gây bệnh, dẫn đến các rối loạn về
huyết động, suy đa cơ quan do giảm tưới máu và
giảm cung cấp oxy cho tổ chức. Nhiễm khuẩn nặng
(NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một hội chứng
lâm sàng thường gặp, có diễn biến phức tạp và là
một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu, đặc biệt tại các nước đang phát triển. Mặc
dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu
thuốc mới và những tiến bộ trong thực hành chẩn
đoán, điều trị nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn đang là
một thách thức lớn của y tế toàn cầu, đặc biệt là
ở các nước đang phát triển với tỷ lệ tử vong còn
rất cao khoảng 25 - 50% [1]. Việc chẩn đoán sớm,
tiên lượng tốt từ đó đưa ra những can thiệp điều
trị kịp thời đóng vai trò hết sức quan trọng giúp
giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm chi phí điều trị. Có nhiều thang điểm, chỉ số
được sử dụng để tiên lượng mức độ nặng của bệnh
nhân NKN, SNK như thang điểm SOFA và APACHE II,
procalcitonin, lactat máu, IL6,… đã được ứng dụng
rộng rãi trên lâm sàng. Hiện tại ở miền Trung và Tây
Nguyên chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch
tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng cũng như một số
yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân NKN và SNK
cần can thiệp phẫu thuật. Nghiên cứu chúng tôi tập
trung đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân NKN và SNK, đánh giá mối liên
quan giữa một số yếu tố và tiên lượng nặng ở bệnh
nhân NKN, SNK do nguyên nhân ngoại khoa.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
122 bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán NKN
và SNK do nguyên nhân ngoại khoa tại Khoa Gây mê
hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Bệnh viện Trường Đại
học Y - Dược Huế và Khoa Gây mê hồi sức A, Bệnh
viện Trung ương Huế.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKN và SNK
dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của
Hội nghị Quốc tế đồng thuận về nhiễm khuẩn nặng
đề xuất năm 2016 (Sepsis-3) [2] do nguyên nhân
ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật.
- Nhiễm khuẩn nặng: được xác định khi có tình
trạng nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng đa cơ quan
(sự thay đổi cấp tính của thang điểm SOFA ≥ 2 điểm).
- Sốc nhiễm khuẩn: là bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng đã được bù dịch đầy đủ nhưng (1) phải dùng
vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg
và (2) nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân tử vong trong phẫu thuật.
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý mạn tính gây mất
albumin: xơ gan mất bù, hội chứng thận hư, viêm
cầu thận cấp, lupus ban đỏ hệ thống, suy dinh
dưỡng, bỏng.
- Bệnh nhân được điều trị truyền albumin trước
phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
N = Z2
(1-α/2)
Trong đó:
N: số bệnh nhân tối thiểu cần đạt
Với độ tin cậy 95% thì Z (1-α/2) = 1,96
p = 0,295 là tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng
và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Hồi sức tích cực [3]
d = 0,1 là sai số cho phép
Thay vào công thức ta tính được N = 80
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2023 đến
tháng 05/2024.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê hồi sức -
Cấp cứu - Chống độc Bệnh viện Trường Đại học Y
- Dược Huế và Khoa Gây mê hồi sức A Bệnh Viện
Trung ương Huế.
improved mortality prediction (AUROC 78.5%, sensitivity 86.4%, specificity 59.2%, p<0.05). Conclusion:
This study identified key prognostic factors for mortality in surgical patients with sepsis and septic shock. A
combined model incorporating these factors may help to improve risk stratification and guide therapeutic
decisions in this high-risk population.
Keywords : sepsis, septic shock, prognostic factors, mortality rate.
45
Tạp chí Y Dược Huế - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế - Số 7, tập 14/2024
HUE JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ISSN 3030-4318; eISSN: 3030-4326
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu:
3. KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân NKN/SNK do nguyên nhân ngoại khoa chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Giới Nam 72 (59,0%)
Nữ 50 (41,0%)
Phân bố theo nhóm tuổi
(tuổi)
< 30 7 (5,7%)
30 - 45 10 (8,2%)
46 - 60 26 (21,3%)
60 79 (64,8%)
Tuổi trung bình 64,1 ± 16,9 (23 - 98)
Mức độ nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn nặng 46 (37,7%)
Sốc nhiễm khuẩn 76 (62,3%)
Ổ nhiễm khuẩn tiên phát
Tiêu hóa 111 (91,0%)
Hô hấp 1 (0,8%)
Thận - Tiết niệu 5 (4,1%)
Da mô mềm 3 (2,5%)
Sản khoa 1 (0,8%)
Cơ xương khớp 1 (0,8%)
Nam giới chiếm 59,0% và tỷ lệ nam/nữ là 1,44/1 ở các bệnh nhân NKN và SNK. Tuổi trung bình của bệnh
nhân trong nghiên cứu là 64,1 ± 16,9 tuổi, trong đó nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 64,8%. Tỷ lệ bệnh
nhân NKN và SNK trong nghiên cứu lần lượt là 37,7% và 62,3% với tiêu điểm nhiễm khuẩn tiên phát từ đường
tiêu hóa là chủ yếu chiếm 91,0%.
46
Tạp chí Y Dược Huế - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế - Số 7, tập 14/2024
HUE JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ISSN 3030-4318; eISSN: 3030-4326
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Nhóm
Đặc điểm
Tổng
(n = 122)
NKN
(n = 46)
SNK
(n = 76) p
Lâm sàng
Mạch (lần/phút) 110,0
(92,0 - 120,0)
102,0
(90,0 - 120,0)
111,0
(95,5 - 127,3) p>0,05
HATB (mmHg) 79,1 ± 17,2 79,2 ± 14,2 79,1 ± 18,8 p>0,05
Điểm SOFA 7,0 (4,0 8,0) 3,5 (2,0 6,0) 7,0 (6,0 - 9,8) p<0,05
Điểm APACHE II 19,1 ± 6,0 16,4 ± 6,1 20,7 ± 5,3 p<0,05
Cận lâm sàng
Bạch cầu (G/L) 13,6
(8,3 - 18,5)
14,6
(10,89 - 18,5)
12,0
(6,7 - 18,7)
p>0,05
Tiểu cầu (G/L) 225,0
(158,8 - 315,4)
254,0
(185,0 - 352,8)
215,0
(144,8 - 300,5)
p>0,05
Procalcitonin (ng/mL) 15,21
(3,9 - 57,6)
7,98
(1,0 - 18,6)
26,86
(7,7 - 100,0)
p<0,05
Lactat (mmol/L) 3,6 (2,2 - 5,4) 2,1 (1,4 - 3,1) 4,3 (3,2 - 6,4) p<0,05
Albumin (g/L) 28,0 ± 4,7 29,8 ± 4,9 26,9 ± 4,1 p<0,05
pH 7,3 (7,2 - 7,4) 7,4 (7,3 - 7,4) 7,3 (7,2 - 7,4) p<0,05
BE(mmol/L) -7,6 ± 6,2 - 4,2 ± 5,9 - 9,5 ± 5,6 p<0,05
HCO3- (mmol/L) 18,1 ± 5,4 20,4 ± 27,9 16,8 ± 16,4 p<0,05
Creatinin (µmol/L) 116,1
(73,9 - 181,2)
85,0
(63,5 - 134,4)
137,0
(83,5 - 196,0)
p<0,05
Kết quả điều trị
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 6,0 (3,0 - 9,0) 4,0 (3,0 - 7,0) 7,0 (4,0 - 10,0) p<0,05
Tỷ lệ thở máy (n, %) 63 (51,6) 12 (26,1) 51 (67,1) p<0,05
Tỷ lệ lọc máu (n, %) 35 (28,7) 2 (4,3) 33 (43,4) p<0,05
Tỷ lệ tử vong (n, %) 45 (36,9) 5 (10,9) 40 (52,6) p<0,05
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm NKN và SNK ở thang điểm SOFA, APACHE II với giá trị lần
lượt là (3,5 và 7) điểm và (16,4 và 20,7) điểm. Ở các giá trị cận lâm sàng giữa 2 nhóm NKN và SNK có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị albumin trước phẫu thuật. Trong thời gian điều trị hồi sức tại hậu phẫu, giá
trị các xét nghiệm procalcitonin, lactat, pH, BE, HCO3-, creatinin giữa 2 nhóm NKN và SNK có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê, p<0,05. Số ngày điều trị tại hồi sức sau phẫu thuật giữa 2 nhóm lần lượt là 4 ngày và 7 ngày,
tỷ lệ thở máy (12% và 51%), tỷ lệ lọc máu (4,3% và 43,4%), tỷ lệ tử vong (10,9% và 52,6%), có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm NKN và SNK.
47
Tạp chí Y Dược Huế - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế - Số 7, tập 14/2024
HUE JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ISSN 3030-4318; eISSN: 3030-4326
3.3. Giá trị của chỉ số albumin, lactat, procalcitonin, tiểu cầu, thang điểm SOFA, APACHE II trong tiên
lượng tử vong
Bảng 3. Giá trị tiên lượng tử vong của albumin, lactat, procalcitonin, tiểu cầu,
thang điểm SOFA, APACHE II ở đối tượng nghiên cứu
Giá trị
Đặc điểm
AUC
(%) Điểm cắt Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%) KTC 95% (%) p
Albumin 63,0 29,8 84,1 43,7 0,528 - 0,731 p<0,05
Lactat 64,2 2,9 79,5 45,1 0,541 - 0,744 p<0,05
Procalcitonin 67,8 22,2 63,6 69,0 0,579 - 0,778 p<0,05
Tiểu cầu 49,7 190,0 68,2 39,4 0,386 - 0,608 p>0,05
SOFA 74,0 5,5 86,4 60,1 0,649 - 0,832 p<0,05
APACHE II 75,7 16,5 88,6 52,1 0,665 - 0,849 p<0,05
Nồng độ albumin máu trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKN, SNK mức độ trung
bình với AUROC là 63,0%, p<0,05. Ở điểm cắt 29,8 g/L cho độ nhạy 84,1% và độ đặc hiệu 43,7%.
Nồng độ lactat, procalcitonin máu sau phẫu thuật có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKN, SNK
mức độ trung bình với AUROC lần lượt là 64,2% và 67,8% (p<0,05). Ở điểm cắt 2,9 mmol/L và 22,2 ng/mL cho
độ nhạy 79,5% và 63,6%, độ đặc hiệu 45,1% và 69,0%.
Thang điểm SOFA, APACHE II có giá trị tiên lượng tử vong sau phẫu thuật khá với diện tích dưới đường
cong AUROC lần lượt là 74,0% và 75,7% (p<0,05). Ở điểm cắt điểm SOFA 5,5 điểm và điểm APACHE II 16,5
điểm cho độ nhạy 86,4% và 88,6%, độ đặc hiệu 60,1% và 52,1%.
Sơ đồ 1. Đường cong ROC của albumin, lactat,
procalcitonin, tiểu cầu, thang điểm SOFA, APACHE
II trong tiên lượng tử vong ở đối tượng nghiên cứu
Sơ đồ 2. Đường cong ROC kết hợp 6 yếu tố albumin,
lactat, procalcitonin, tiểu cầu, thang điểm SOFA,
APACHE II trong tiên lượng tử vong