Đánh giá hiệu quả và biến chứng sau mổ Kasai ở bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2008-2010)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ



Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 65

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN

TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH SAU MỔ KASAI TỪ NĂM 2008 ĐẾN 2010

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Nguyễn Diệu Vinh*, Phạm Thị Ngọc Tuyết*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát kết quả và diễn tiến của bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh sau phẫu thuật Kasai từ

năm 2003 đến 2009 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2.

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.

Bệnh nhân: Gồm tất cả các bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh đã được phẫu thuật Kasai tại Bệnh Viện Nhi

Đồng 2.

Kết quả: Có 31 bệnh nhân. Nữ nhiều hơn nam (64,5%), đa số (96,8%) trẻ sinh đủ tháng, phần lơn trẻ

không được ghi nhân vàng da trong giai đoạn sơ sinh (77,4%) Tuổi trung bình khi trẻ nhập viện: 76,7 ngày tuổi

(36 -166). Tuổi trung bình khi phẫu thuật Kasai: 95,8 ngày tuổi (50-170). Thời gian nằm viện trung bình cho đợt

mổ: 40,2 ngày (10-95). 46,7% trẻ có CMV-IgM dương tính. 32,3% bệnh nhân phẫu thuật sau 71 ngày tuổi và

38,7% sau 91 ngày tuổi. 29 (93,5%) trẻ teo đường mật type 3. 38,7% trường hợp dẩn lưu mật thành công. Tỉ lệ

tử vong là 8/28 (28,6%) Tỉ lệ phẫu thuật Kasai thất bại cao nhất và tử vong nhiều nhất ở trẻ mổ sau 91 ngày:

50% và 45,5%. Suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ cao: 62,5% và 56% ở trẻ phẫu thuật Kasai không thành công và dẫn

lưu mật một phần. Nhiễm trùng đường mật chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm phẫu thuật Kasai thành công và dẫn lưu

mật một phần. 100% trẻ phẫu thuật Kasai không thành công có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vòng

12 tháng sau mổ 12,5% trẻ dẫn lưu mật thành công có biểu hiện tăng áp lực TMC.

Kết luận: Tỉ lệ dẫn lưu mật thành công trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp, do đa số

bệnh nhân được phẫu thuật trễ. Trẻ phẫu thuật Kasai thất bại có tỉ lệ các biến chứng suy dinh dưỡng, tăng áp lực

tĩnh mạch cửa trong năm đầu sau mổ, và tử vong cao. Chúng ta có thể cải thiện hiệu quả điều trị teo đường mật

bằng cách giáo dục sức khỏe cộng đồng và nhân viên y tế giúp bệnh nhân đến bệnh viện sớm và rút ngắn thời

gian chờ phẫu thuật. Nên phẫu thuật khi bệnh nhân đến trễ sau 91 ngày vì tỉ lệ dẫn lưu mật thành công là:

33,3%.

Từ khoá: Teo đường mật bẩm sinh, phẫu thuật Kasai.

ABSTRACT

TO EVALUATE THE EFFECTIVE AND THE COMPLICATIONS AFTER KASAI OPERATION IN

BILIARY ATRESIA AT CHILDREN’S HOSPITAL 2

Nguyen Dieu Vinh, Pham Thi Ngoc Tuyet

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 66 - 72

Objectives: To evaluate the effective and the complications after kasai operation in biliary atresia at Children

Hospital N

Method: Prospective, descriptive study.

Patients: All of biliary atresia patients were kasai operated from 1/2008 to 6/2010 at Children’s Hospital 2.

Result: There were 31 patients, female: 64.5%. Jaundice was not noticed in most of children in neonatal

* Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Nhi đồng 2

Tác giả liên lạc: Ths.BS Nguyễn Diệu Vinh, ĐT: 0908644975, Email: dieuvinhgastro@gmail.com

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ



Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

period (77.4%). Median age of referral: 76.7 days (36-166), median age at Kasai operation: 95.8 days (50-170).

The mean day hospitalized for Kasai operation: 40.2 days (10-95). 46.7% has CMV infection. The age of the

patients at surgery 32.3% after 71days and 38.7% after 91 days. The type of atresia was 93.5% type 3. Jaundice

disappear rate was 38.7%. The mortality rate was 28.6%. The rate of unsuccessful surgery and the mortality rate

were highest in the patients surgery after 91 days: 50% and 45.5%, respectively. The rate of malnutrition was

high (62.5%) in the unsuccessful surgery patients. The high rate of cholangitis in successful Kasai operation. The

most unsuccessful Kasai operation and 12.5% successful Kasai operation have portal hypertension in the first

year after operation.

Conclusions: The rate of successful Kasai operation was not high. Almost the patients have late undergone

operation. The unsuccessful surgery patients have high rate of complications such as malnutrion, portal

hypertension in the first year, and mortality. Management has been improved by public and professional

education to encourage early referral and diagnosis early. We should shorten waiting time for surgery and the

Kasai operation should be done in the patient with age of referral after 91 days.

Key words: Biliary atresia, Kasai operation.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật Kasai (portoenterostomies) là

phẫu thuật nối mật-ruột, là phương pháp điều

trị bước đầu bệnh lý teo đường mật bẩm sinh,

và sau đó là ghép gan khi có chỉ định. Phẫu

thuật giúp kéo dài sự sống bệnh nhân trong

thời gian chờ ghép gan. Nếu phẫu thuật Kasai

dẫn lưu mật thành công, trẻ tiêu phân có màu

và vàng da giảm dần. Quá trình này có thể kéo

dài vài tuần đến vài tháng. Diễn tiến đến xơ

gan ứ mật được phòng ngừa hay ít nhất cũng

làm chậm lại, trẻ teo đường mật sống với gan

tự nhiên đến tuổi trưởng thành cũng đã được

báo cáo.

Sau phẫu thuật Kasai (ngay cả trường hợp

thành công), các biến chứng như: suy dinh

dưỡng, nhiễm trùng đường mật hướng lên

(ascending cholangitis), tăng áp lực tĩnh mạch

cữa, hội chứng gan phổi, bệnh não gan cũng

thường gặp. Phòng ngừa và kiểm soát các biến

chứng trên bệnh nhân sau phẫu thuật là mục

tiêu thứ hai trong quá trình điều trị bệnh nhân

teo đường mật (sau mục tiêu thứ nhất là phẫu

thuật dẫn lứu mật đúng thời điểm). Do đó việc

theo dõi, có kế hoạch phòng ngừa và điều trị

tốt các biến chứng đóng vai trò quan trọng,

giúp kéo dài và tăng chất lượng cuộc sống

trong khi chờ ghép gan (ghép gan là mục tiêu

điều trị cuối cùng).

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá

hiệu quả và các biến chứng ở bệnh nhân teo

đường mật bẩm sinh sau mổ Kasai” nhằm

đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai tại Bệnh

viện Nhi Đồng 2 trong những năm qua và

tổng kết quá trình theo dõi bệnh nhân trong

thời gian vừa qua tại khoa Tiêu Hoá, đồng thời

đề ra các biện pháp chẩn đoán sớm, phòng

ngừa, điều trị thích hợp các biến chứng và có

chỉ định ghép gan kịp thời.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca

Đối tượng bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh

đã được phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi

Đông 2, TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2008 đến

tháng 6/2010.

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Chọn vào lô nghiên cứu tất cả những trẻ

được chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh và

phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong

thời gian từ 1/2008 đến 6/2010. Ghi nhận theo

mẫu phiếu soạn sẵn. Sau phẫu thuật, tất cả các

bệnh nhân sẽ được điều trị kháng sinh phòng

ngừa trong năm đầu tiên, uống Ursodeoxycholic

acid, bổ sung Vitamin A, D, E, K, và theo dõi tại

phòng khám ngoại trú (phòng khám tiêu hóa và

phòng khám dinh dưỡng), ghi nhận số lần nhập

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ



Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 67

viện, các biến chứng đến khi kết thúc nghiên cứu

hoặc khi trẻ tử vong hay bỏ tái khám.

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for

Windows.

Định nghĩa một số biến số

Phân loại giải phẫu teo đường mật

Có 4 dạng

- Type I: tổn thương phần xa của ống mật

chủ.

- Type II: tổn thương ống gan chung nhưng

không ảnh hưởng đến túi mật và ống mật

chủ .

- Type III: tổn thương ống gan phải, trái và

túi mật.

- Teo đường mật dạng nang.

Đánh giá hiệu quả dẫn lưu mật sau phẫu

thuật (sau mổ 6 tháng)

(3)

Dẫn lưu mật thành công: bệnh nhân hết

vàng da, Bil/máu < 2 mg/dl.

Dẫn lưu mật một phần: có giảm nhưng còn

vàng da, lâm sàng ổn định.

Không thành công: Vàng da ngày càng tăng,

diễn tiến xấu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng đường

mật

(10)

Lâm sàng: Sốt, vàng da tăng hơn, phân bạc

màu, không có vị trí nhiễm trùng khác.

Cận lâm sàng: CRP tăng, Bil/máu tăng hơn,

giảm khi đáp ứng với kháng sinh.

Tiêu chuẩn đánh giá có tăng áp lực tĩnh

mạch cửa

(10)

Khi bệnh nhân có lách to, cường lách, có thể

có báng bụng, tuần hoàn bàng hệ.

Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch cửa, khảo sát

tuần hoàn bàng hệ (cửa–chủ), tính RI (Resistance

Index), xác định qua nội soi tiêu hóa trên.

Suy dinh dưỡng

Dựa vào chuẩn tăng trưởng của WHO 2007.

Ghi nhận các biến chứng: Suy dinh dưỡng,

nhiễm trùng đường mật trong vòng tháng sau

mổ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong vòng 12

tháng sau mổ.

KẾT QUẢ

Có 31 bệnh nhi, có 3 trẻ bỏ tái khám sau mổ 7

tháng.

Đặc điểm bệnh nhi

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhi (N=31)

N/Nam 20/11

Đ tháng/thiu tháng 30/1

Ghi nhn vàng da sơ sinh 6/31

Tim bm sinh 1/31

St môi-ch vòm 1/31

Hi chng teo ñưng mt 1/31

Tui trung bình khi tr nhp vin (ngày) 76,7(36-166)

Tui trung bình khi phu thut Kasai (ngày) 95,8 (50-170

Nhóm tui khi phu thut:

Trưc 60 ngày tui

T 61-70 ngày tui

T 71-90 ngày tui

Sau 91 ngày tui

1 (3,2%)

8 (25,8%)

10 (32,3%)

12 (38,7%)

Thi gian nm vin trung bình cho ñt phu

thut (ngày)

40,2 (10-95)

Thi gian theo dõi trung bình sau m (tháng)

13,23 (2-30)

Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng

Các men ñưng mt

PAL

GGT

1523 UI/l

647 UI/l

Nhim CMV 14/31

SA bng gi ý teo ñưng mt 28/31

Phẫu thuật Kasai

Bảng 3: Các dạng teo đường mật và tình trạng dẫn

lưu mật sau phẫu thuật

Dng teo ñưng mt N =31 (100%)

Type1

Dng nang

Type 3

1 (3,2)

29(93,5)

Tình trng dn lưu mt sau phu thut

Thành công

Dn lưu mt mt phn

Không thành công

12 (38,7)

9 (29)

10 (32,3)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ



Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Bảng 4: Liên quan giữa tuổi phẫu thuật với tình

trạng dẫn lưu mật và tử vong sau mổ

Phu thut Kasai Tui ph

thut

(ngày)

Không thành

công

n (%)

Dn lưu

mt phn

n (%)

Thành

công

n (%)

T vong

n (%)

< 60 0 0 1(100) 0

61-70 2 (25) 3 (37,5) 3 (37,5) 2 (25)

71-90 2 (20) 4 (40) 4 (40) 1(12,5)

91 6 (50) 2 (16,7) 4 (33,3) 5 (45,5)

Tỉ lệ phẫu thuật Kasai thất bại cao nhất (50%)

và tỉ lệ tử vong cao nhất (45,5%) ở trẻ được phẫu

thuật sau 91 ngày.

Các biến chứng sau mổ

Bảng 5: Liên quan giữa dẫn lưu mật sau mổ với các

biến chứng sau mổ, tỉ lệ tử vong

Phu thut

Kasai

Suy dinh

dưng

n %

Nhi

m trùng

ñưng mt

n %

Tăng áp

lc TMC

T

vong

Không thành

công

5 (62,5) 2 (28,6) 6 (100%)

8 (80%)

Dn lưu mt

mt phn

5(56%) 4 (44,5%) 3(75%) 0

Thành công 3(25%) 5 (41,7%) 1(12,5%)

Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật trong 6 tháng

đầu sau mổ

37,9% (11/29), có 30 đợt nhiễm trùng đường

mật ở những trẻ này (ít nhất là 1 đợt, nhiều nhất

là 5 đợt). Cấy máu âm tính trong phần lớn các

trường hợp. 2/30 dương tính với Klebsiella.

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhi

Giới

Nữ chiếm ưu thế: 20/31 ca (64,5%). Tương tự

ghi nhận trong các nghiên cứu khác: Theo tác giả

Schoen BT, năm 2001, tại Hoa Kì: Nữ chiếm

74%

(1)

. Tác giả Carceller A, năm 2000, tại Canada:

Nữ chiếm (50/77) 64,9%

(7)

Các dị tật khác đi kèm

Đa số trẻ không có dị tật bẩm sinh khác đi

kèm, chỉ có một ca hội chứng teo đường mật có

kèm đa lách, đảo ngược phủ tạng, tim bẩm sinh.

Phù hợp y văn

(2).

Tuổi trung bình khi trẻ nhập viện

76,7 ngày (36-166).

Đa số trẻ nhập viện khá trễ, theo nghiên cứu

của Lee WS tại Malaysia năm 2009, tuổi vào viện

trung bình là 62 ngày. Điều này cho thấy thân

nhân không được hướng dẫn theo dõi tình trạng

vàng da của bé và thói quen nằm trong buồng

tối của mẹ sau sinh nên không phát hiện triệu

chứng vàng da.

Tuổi trung bình khi phẫu thuật Kasai

95,8 ngày tuổi (50 - 170).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ được

phẫu thuật khá muộn so với những nơi khác:

Richard A. Schreiber năm 2007 ở Canada, năm

1985-1995 là: 65 ngày, 1996-2002 là: 65,5 ngày.

Theo Wildhaber BE tại Thụy sĩ từ năm 1994-2004

là 68 ngày tuổi (30-126)

(3)

. Theo Lee WS tại

Malaysia là 70 ngày tuổi. Điều này có thể do:

bệnh nhân nhập viện trễ, sau khi nhập viện,

bệnh nhân thường chờ làm một số xét nghiệm

giúp chẩn đoán và hội chẩn ngoại khoa nhiều

lần trước khi quyết định phẫu thuật.

Thời gian nằm viện trung bình cho đợt mổ

40,2 ngày (10-95)

Đây là khoảng thời gian khá dài: Trước mổ

bệnh nhân trải qua khoảng thời gian trung bình

là 19,1 ngày để chẩn đoán bệnh. Một tỉ lệ không

nhỏ trẻ bị các biến chứng sau mổ như: Dò dịch

ống dẫn lưu kéo dài, viêm phúc mạc mật sau

mổ, nhiễm trùng huyết, và nhiễm trùng đường

mật sớm làm kéo dài thời gian hậu phẫu.

Đặc điểm cận lâm sàng

Các men đường mật

GGT 647UI/l

Theo nghiên cứu của Liu CS, Taiwan: nồng

độ GGT >300 U/l được sử dụng như một tiêu

chuẩn chẩn đoán teo đường mật trước 10 tuần

tuổi, độ chính xác 85%

(4)

Nhiễm CMV

Có 30 trẻ được thử tìm CMV-IgM, 46,7% trẻ

dương tính .

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y họ



Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 69

CMV là virus nghi ngờ đã khởi phát đáp

ứng viêm không kiểm soát được ở những trẻ

nhạy cảm và có thể là bệnh nguyên của teo

đường mật

(2)

Theo tác giả Shen C, trẻ nhiễm CMV sẽ có tỉ

lệ hết vàng da thấp hơn và tỉ lệ nhiễm trùng

đường mật sau mổ cao hơn so với trẻ không

nhiễm CMV (p<0.05) Mức độ xơ hóa gan cũng

nặng nề hơn.

Siêu âm bụng:

Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm bụng

gợi ý teo đường mật chiếm tỉ lệ khá cao: 28/31 ca

(90,3%). Theo tác giả Nguyễn Đức Trí, siêu âm

bụng 3 bước (khảo sát túi mật khi bệnh nhân

nhịn đói 4 giờ, trong khi bú và sau bú) chẩn

đoán teo đường mật có độ nhạy 83,3%, đặc hiệu

75%

(5)

, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của tác

giả Liu CS là 68%

(4)

Phẫu thuật Kasai

Bảng 6: So sánh tuổi phẫu thuật với tác giả Kasai

(6)

Chúng tôi Kasai

Tui phu thut n (%) n(%)

Trưc 60 ngày tui 1 (3.2) 13 (22.8)

T 61-70 ngày tui 8 (25.8) 21 (36.8)

T 71-90 ngày tui 10 (32.3) 16 (28.1)

Sau 91 ngày tui 12 (38.7) 7 (12.3)

Tng cng 100 100

Chi có 1 trẻ được phẫu thuật trước 60 ngày

tuổi (3.2%), trong khi đó trong nghiên cứu của

Kaisai, có tới 22,8% trẻ được mổ sớm. Đa số trẻ

trong lô nghiên cứu của chúng tôi được phẫu

thuật trễ sau 91 ngày tuổi (38,7%).

Các dạng teo đường mật (Bảng 3)

29 (93,5%) trẻ teo đường mật type 3,

1(3,2%) trẻ teo đường mật dạng nang, tương tự

tác giả Lee WS tại Malaysia teo đường mật

type 3 chiếm 93%, teo đường mật dạng nang

(8)

. Teo đường mật dạng nang là một thể ít

gặp của teo đường mật, thường chẩn đoán

nhầm là nang ống mật chủ. Một số trường hợp

được phát hiện trước sinh. Teo đường mật

dạng nang bắt đầu xuất hiện từ trong bào thai,

tuy nhiên tiên lượng tốt hơn nếu được mổ

sớm. Theo tác giả Caponcelli E, teo đường mật

dạng nang chiếm tỉ lệ 10,7%.

Tình trạng dẫn lưu mật sau phẫu thuật

Kasai và tỉ lệ tử vong (Bảng 3)

38,7% trường hợp trẻ hết vàng da sau mổ

(dẫn lưu mật thành công). Tỉ lệ này thấp hơn

nhiều so với nghiên cứu vào năm 2000 của tác

giả McKiernan PJ ở Anh và Ireland 55%

(11)

. Năm

2003, theo báo cáo từ Japanese Biliary Atresia

Registry, có 1381 bệnh nhân từ năm 1989, có 57%

trẻ hết vàng da sau phẫu thuật

(2)

. Theo tác giả

Hung, tại Taiwan nghiên cứu trên 141 trẻ teo

đường mật đã mổ Kasai, có 86 (61,0%) hết vàng

(10)

. Có thể do đa số bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật trễ.

Có thể tiên lượng sớm khả năng thành công

của phẫu thuật Kasai bằng cách đánh giá khả

năng bài tiết của gan qua xạ hình gan

(hepatobiliary scintigraphy) và nồng độ

Bilirubin trong máu sau phẫu thuật 6 tuần. Nếu

nồng độ Bil <30mg/l, tỉ lệ sống sau 5 năm là

100%, nếu nồng độ Bil của bệnh nhân cao hơn

mức này, cần có kế hoạch theo dõi sát và xem xét

ghép gan

(9)

. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi

chưa có xạ hình gan, tuy nhiên có thể theo dõi và

tiên lượng dựa vào nồng độ Bil/máu. Bilirubin

trong máu về bình thường 3 tháng sau phẫu

thuật tiên lượng trẻ sống lâu

(2)

Bệnh nhân phẫu thuật Kasai thành công, tuổi

trung bình cần ghép gan là 9 tuổi. Nếu phẫu

thuật không thành công, tuổi trung bình cần

ghép gan là 11 tháng. Tỉ lệ tử vong và bệnh tật

cao hơn nhiều ở trẻ được ghép gan sớm sau

phẫu thuật Kasai thất bại. Phẫu thuật Kasai

thành công cho phép ghép gan ở lứa tuổi mà tỉ lệ

tử vong cũng như bệnh tật giảm, giúp tiên lượng

tốt hơn

(7)

Tỉ lệ tử vong

Số bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên

cứu (30 tháng): 8/28 (28,57%). Trong khi đó,

nghiên cứu của tác giả Kasai sau 5 năm theo dõi

tỉ lệ tử vong chỉ có 8,5%

(6)

. Năm 2003, theo báo

cáo từ Japanese Biliary Atresia Registry (n=1381)

Đánh giá hiệu quả và các biến chứng ở bệnh nhân teo đường mật bẩm sinh sau mổ kasai từ năm 2008 đến 2010 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Chủ đề:

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi