Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
32
CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ AN TOÀN KHÔNG MỔ
CHO VỠ LÁCH CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC KHÔNG?
Lã Văn Tuấn1, Lê Huy Lưu2, Nguyễn Việt Thành2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Vỡ lách chiếm tỉ lệ lớn nhất trong chấn thương bụng kín. Điều trị vỡ lách trong chấn thương
bụng kín đã có nhiều tiến bộ. Ở Việt Nam, công nghệ can thiệp mạch cầm máu trong vỡ lách đã phát triển trong
thời gian gần đây giúp bảo tồn không mổ một số trường hợp vỡ lách chấn thương, ngay cả trong trường hợp
nặng.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách chấn thương trong chấn thương bụng
kín.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh án của bệnh nhân bị vỡ lách chấn thương được
đánh giá là tổn thương độ 4, 5 trên CLVT và/hoặc huyết áp không ổn định.
Kết quả: Từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 tại khoa ngoại tống quát của bệnh viện Nhân dân Gia Định
có 31 bệnh nhân vỡ lách chấn thương đủ tiêu chuẩn đề ra. Kết quả điều trị bảo tồn không mổ thành công 25 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 80,7% và có 6 bệnh nhân phải phẫu thuật xử trí cầm máu chiếm tỷ lệ 19,3%. Chúng tôi tiến
hành chụp mạch, can thiệp mạch cho 12 bệnh nhân, thành công 11/12 bệnh nhân và có 1/12 bệnh nhân phải can
thiệp mạch 2 lần nhưng thất bại phải tiến hành chuyển mổ mở cắt lách cầm máu.
Kết luận: Chúng ta có thể điều trị nội khoa đơn thuần thành công 73,7% cho các trường hợp chấn thương
lách. Can thiệp mạch là phương pháp hiệu quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách với tỷ lệ thành công
91,2%, do vậy làm tăng khả năng điều trị bảo tồn thành công của nhóm nghiên cứu là 80,7%.
Từ khóa: bảo tồn lách chấn thương, bảo tồn lách chấn thương không mổ
ABSTRACT
IS IT SAFE FOR CONSERVATIVE MANAGEMENT OF SPLENIC TRAUMA?
La Van Tuan, Le Huy Luu, Nguyen Viet Thanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 32-36
Background: Ruptured splenic is the most frequent of abdominal trauma. Evolution of management of
ruprured splenic trauma surge recently. In Viet nam, intervention of intravascular method for hemostasis of
ruptured splenic bleeding help to preserve rupture spenic trauma, even in severe case.
Objects: The aim of this study was to determine the outcomes of non-operative management for ruptured
splenic trauma.
Methods: Retrospective of ruptured splenic trauma of grade of 4-5 degree or and unstable bood pressure.
Results: From January of 2018 to June of 2021 at the general sugery department of Nhan Dan Gia Dinh
hospital, there are 31 cases of ruptured splenic trauma. Successful non-operative management of 25 cases account
for 80.7% and 6 cases of surgical procedure account for 19.3%. Intervascular intervention for 12 patients,
successful in 11/12 patients and for 1 patient failured of inter-vascular intervention transfer to surgery.
Conclusion: Conservative management should be likely successfully 73.7% for ruptured splenic trauma.
Inter-vascular intervention can be done successfully at 91.2% and help to increase the probability of conseravative
1Bệnh viện Quân y 175 2Bộ môn Ngoại Tổng Quát Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Lã Văn Tuấn ĐT: 0911.175.175 Email: Tuanbacsi175@gmail.com
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
33
management of ruptured splenic trauma at 80.7%.
Keywords: non-operative management of ruptured spleen, conservative management of ruptured spleen
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ lách chiếm tỉ lệ lớn nhất trong chấn
thương bụng kín. Điều trị vỡ lách trong chấn
thương bụng kín cũng thay đổi theo thời gian.
Với việc hiểu về cấu trúc giải phẫu, chức năng
của lách và áp dụng khoa học công nghệ thì điều
trị bảo tồn vỡ lách chấn thương với tỷ lệ thành
công ngày càng tăng (trẻ em ≥95% và ở người
lớn ≥80%) trên thế giới(1). Ở Việt Nam, công nghệ
can thiệp mạch cầm máu trong vỡ lách đã phát
triển trong thời gian gần đây giúp bảo tồn không
mổ một số trường hợp vỡ lách chấn thương,
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: “Đánh giá
kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ
lách chấn thương trong chấn thương bụng kín”.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu bệnh án của
các bệnh nhân vỡ lách do chấn thương bụng kín
điều trị tại khoa Ngoại tổng quát bệnh viện
Nhân dân Gia định trong thời gian từ tháng
1/2018 đến tháng 6/2021.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân chấn thương vỡ lách trong chấn
thương bụng kín bao gồm tổn thương tổn
thương lách độ IV, V trên chụp cắt lớp vi tính
ổ bụng có thuốc cản quang (CLVT) theo phân
loại của hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ(2) và/hoặc
bệnh nhân có huyết động không ổn định với
bất kỳ mức độ tổn thương lách nào trên CLVT.
Huyết động không ổn định của bệnh nhân vỡ
lách chấn thương được xác định với biểu hiện
lâm sàng, cận lâm sàng như sau: huyết áp tâm
thu <90 mmHg, nếu huyết áp tâm thu >90
mmHg thì cần một trong các điều kiện như
phải dùng thuốc vận mạch, kiềm dư BE > -5
mmol/lít, chỉ số sốc SI >1, cần truyền ít nhất 4
đơn vị hồng cầu trong 24 giờ.
Y đức
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y
Dược TP. HCM, số 331/HĐĐĐ-ĐHYD ký ngày
15/5/2020.
KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2021 tại khoa
ngoại tống quát của bệnh viện Nhân dân Gia
Định có 31 bệnh nhân vỡ lách chấn thương đủ
tiêu chuẩn đề ra. Kết quả điều trị bảo tồn không
mổ thành công 25 bệnh nhân (BN) và có 6 bệnh
nhân phải phẫu thuật xử trí cầm máu.
Bảng 1. Phương pháp điều trị và kết quả điều trị
Phương pháp điều trị
Tỷ lệ
(%)
Nội khoa thành công
45,2
Nội khoa+ can thiệp mạch thành công
35,5
Bảo tồn thất bại
19,3
Tổng
100
Chúng tôi điều trị bảo tồn không mổ thành
công 25/31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80,7%. Bệnh
nhân phải phẫu thuật là 6/31 bệnh nhân chiếm tỷ
lệ 19,3%. Điều trị nội khoa đơn thuần cho 19
bệnh nhân (Có 5/19 bênh nhân bảo tồn thất bại
phải phẫu thuật xử trí). Chúng tôi tiến hành
chụp mạch, can thiệp mạch cho 12 bệnh nhân,
thành công 11/12 bệnh nhân và có 1/12 bệnh
nhân phải can thiệp mạch 2 lần nhưng thất bại
phải tiến hành chuyển mổ mở cắt lách cầm máu
(Bảng 1).
Bệnh nhân vào nhập viện sớm trong vòng 6
tiếng đầu sau chấn thương là yếu tố thuận lợi
cho việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ
lách chấn thương (OR=6,33). Tuy nhiên mức độ
ảnh hưởng trong nghiên cứu không có ý nhĩa
thống kê (95%CI=0,92-43,62) (Bảng 2).
Bệnh nhân vào nhập viện sớm trong vòng 6
tiếng đầu sau chấn thương là yếu tố thuận lợi
cho việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ
lách chấn thương (OR=6,33). Tuy nhiên mức độ
ảnh hưởng trong nghiên cứu không có ý nhĩa
thống kê (95%CI=0,92-43,62) (Bảng 3).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
34
Bảng 2. Mối liên quan giữa thời gian vào viện và kết quả điều trị
Thời gian vào viện
Điều trị
Tổng
OR*
(95%CI)
Thành công
Thất bại
Trong 6 tiếng đầu
18 (72%)
5 (83,3%)
23 (74,2%)
OR=6,33
(0,92 – 43,62)
Sau 6 tiếng
6 (24%)
4 (16,7%)
7 (22,6%)
* OR: Odds Radio
Bảng 3. Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu khi vào viện và kết quả điều trị
Huyết áp tâm thu
Điều trị
Tổng
OR*
(95%CI)
Thành công
Thất bại
<90 mmHg
18 (72%)
5 (83,3%)
23 (74,2%)
OR=0,51
(0,05-5,22)
≥90 mmHg
7 (28%)
1 (18,7%)
8 (25,8%)
Tổng
25 (100%)
6 (100%)
31 (100%)
* OR: Odds Radio
Bảng 4. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương lách trên CLVT (AAST) và kết quả điều trị
Độ tổn thương (AAST)
Điều trị
Tổng
OR*(95%CI)
Thành công
Thất bại
Độ nhẹ-vừa (Độ I, II, III)
7 (28%)
1 (16,7%)
8 (25,8%))
OR=1,94
(0,19 – 19,74)
Độ nặng (Độ IV, V)
18 (72%)
5(83,3%)
23 (74,2%)
Tổng
25 (100%)
6 (100%)
31 (100%)
* OR: Odd Radio
Bảng 5. Mối liên quan giữa hình ảnh thoát mạch trên phim CLVT và kết quả điều trị
Thoát mạch trên CLVT
Điều trị
Tổng
OR*
(95%CI)
Thành công
Thất bại
Có thoát mạch
11 (44%)
4 (66,7%)
15 (48,4%)
OR=0,39
(0,06-2,55)
Không thoát mạch
14 (56%)
2 (33,3%)
16 (51,6%)
Tổng
25 (100%)
6 (100%)
31 (100%)
* OR: Odds Radio
Trong vỡ lách chấn thương mức độ nặng,
mức độ tổn thương lách trên phim CLVT
(AAST) nhẹ-vừa là yếu tố thuận lợi cho việc điều
trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách chấn
thương (OR=1,94). Mức độ ảnh hưởng trong
nghiên cứu không có ý nhĩa thống kê
(95%CI=0,19-19,74) (Bảng 4).
Trong tổng số 15 ca có hình ảnh thoát mạch
trên CLVT. Có 3 trường hợp mổ cấp cứu do
huyết động không ổn định sau hồi sức, 12
trường hợp can thiệp mạch và thất bại 1/12
trường hợp. Qua phép kiểm định cho thấy hình
ảnh thoát thuốc trên phim CLVT là yếu tố bất lợi
cho việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ
lách chấn thương (OR=0,39). Tuy nhiên mức độ
ảnh hưởng trong nghiên cứu không có ý nhĩa
thống kê (95%CI=0,06 – 2,55) (Bảng 5).
BÀN LUẬN
Điều trị vỡ lách chấn thương trong chấn
thương bụng kín gần đây có nhiều tiến bộ, điều
trị bảo tồn không phẫu thuật thành công với tỷ
lệ cao. Bằng việc áp dụng một số phương pháp
điều trị tiên tiến như phẫu thuật nội soi giúp
bệnh nhân bớt đau, hậu phẫu thuận lợi hơn hay
phương pháp can thiệp nội mạch giúp tăng tỷ lệ
điều trị bảo tồn. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật và
điều trị bảo tồn không mổ. Trong đó điều trị bảo
tồn chúng tôi phân chia ra là điều trị nội khoa
đơn thuần và điều trị nội khoa kết hợp với can
thiệp mạch.
Điều trị nội khoa đơn thuần: Chỉ định điều
trị bảo tồn được áp dụng cho những bệnh nhân
huyết động ổn định hoặc ổn định sau khi hồi
sức. Nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ những
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
35
bệnh nhân có tổn thương tạng khác trong ổ bụng
mức độ nặng và tất cả những trường hợp tổn
thương tạng rỗng. Kết quả nghiên cứu chúng tôi
thấy rằng, có 25/31 chiếm tỷ lệ 80,7% điều trị bảo
tồn không phẫu thuật thành công, trong đó có
14/31 bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần
chiếm tỷ lệ 45,2% (Bảng 1). Bệnh nhân sau khi
vào cấp cứu được kiểm soát dấu hiệu sinh tồn,
bù dịch, bù máu theo chỉ định và được nghỉ ngơi
tuyệt đối tại giường, nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch, dùng kháng sinh dự phòng, theo dõi các
dấu hiệu sinh tồn.
Điều trị nội khoa, kết hợp can thiệp mạch:
can thiệp mạch lách là biện pháp được áp
dụng trong thời gian gần đây, đã chứng minh
được có hiệu quả trong điều trị vỡ lách chấn
thương. Theo nghiên cứu của Sclafani S(3)
nghiên cứu trên 172 bệnh nhân tổn thương
lách, tác giả đã thực hiện chụp mạch lách và
can thiệp mạch thành công và đã được công bố
rộng rãi. Về chỉ định chụp và can thiệp mạch
lách được áp dụng trên nhóm bệnh nhân có
chấn thương lách độ III trở lên, có biểu hiện
thoát thuốc cản quang trên phim CLVT, có
lượng dịch tự do ổ bụng mức độ trung bình
trở lên và những bệnh nhân có bằng chứng
chảy máu tiếp diễn. Tuy nhiên chụp mạch lách
và can thiệp phải chú ý đến tình trạng huyết
động của bệnh nhân. Được thực hiện khi bệnh
nhân có huyết động ổn định hay ổn định sau
hồi sức. Về hiệu quả điều trị, những bệnh
nhân có dấu hiệu thoát thuốc cản quang trên
CLVT ổ bụng có thuốc cản quang là dấu hiệu
tiên lượng sự thất bại của điều trị bảo tồn
không mổ vỡ lách chấn thương. Theo
Weinberg J(4), nhờ chụp và can thiệp mạch
những bệnh nhân có tổn thương mạch, tỷ lệ
bảo tồn không mổ 77 thành công của tác giả
lên đến 97% trong 341 bệnh nhân trong thời
gian 2 năm nghiên cứu. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 15 bệnh nhân có biểu hiện thoát
mạch trên CLVT, có 3/15 bệnh nhân được mổ
cấp cứu do huyết động không ổn định sau hồi
sức. Trong đó có 12/31 bệnh nhân được chụp
mạch, tất cả các bệnh nhân này đều có biểu
hiện thoát mạch thoát mach trên phim CLVT ổ
bụng có thuốc. Kết quả có 11/12 bệnh nhân can
thiệp mạch điều trị bảo tồn không phẫu thuật
nhành công, chiếm tỷ lệ 91,7%, và có 1/12
trường hợp có biểu hiện chảy máu sau can
thiệp, tuy nhiên huyết áp vẫn có xu hướng
giảm đã có chỉ định phẫu thuật cắt lách cầm
máu. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới
cho thấy chụp mạch và can thiệp mạch lách có
hiệu quả giúp tăng tỷ lệ điều trị thành công ở
bệnh nhân vỡ lách chấn thương trong chấn
thương bụng kín.
Điều trị ngoại khoa: Xử trí trong mổ tùy tình
trạng bệnh nhân và tổn thương thực thể của lách
chúng ta có thể cắt lách toàn bộ hay phẫu thuật
bảo tồn lách như cắt lách bán phần, đốt điện;
dùng các vật liệu nhân tạo để cầm máu. Chỉ định
phẫu thuật trong vỡ lách chấn thương là do
huyết áp không ổn định sau quá trình bù dịch,
vẫn chảy máu tiếp diễn biểu hiện ở lâm sàng
như mạch nhanh, huyết áp tụt, hay dịch trong ổ
bụng tăng dần, hồng cầu, huyết sắc tố,
hematocrit giảm dần hoặc có tổn thương các
tạng khác trong ổ bụng cần can thiệp ngoại
khoa. Theo Cadeddu M(5), các trường hợp chấn
thương lách phải chuyển mổ chủ yếu là do chảy
máu tiếp diễn chiếm tới 90% và tác giả phát hiện
thông qua các dấu hiệu như huyết áp tụt, mạch
nhanh, hematocrite tụt hay đau bụng tăng lên và
có phản ứng thành bụng, bụng 78 chướng căng.
Trong nghiên cứu Trần Ngọc Dũng(6), có 13 bệnh
nhân phải chuyển mổ chiếm 7%. Trong số này,
có 5 do huyết áp giảm, 5 do nghi ngờ tổn thương
tạng rỗng, còn lại có 2 bệnh nhân vỡ lách thì 2 và
1 trường hợp viêm phúc mạc. Trong đó 10/13
bệnh nhân được cắt lách toàn bộ, 1/13 bệnh nhân
được cắt lách bán phần, và 2/13 bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi thám sát, vào ổ bụng không
còn chảy máu chỉ rửa bụng dẫn lưu. Kết quả
nghiên cứu của Trần Văn Toàn(7), nghiên cứu
trên 44 trường hợp vỡ lách chấn thương tại bệnh
viện đa khoa Thái Nguyên, điều trị bảo không
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
36
thành công và phải phẫu thuật 4/44 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 9,1%. Nghiên cứu của chúng tôi, có
6/31 bệnh nhân phải phẫu thuật xử trí cầm máu
chiếm tỷ lệ 19,3%. Tất cả 6/6 bệnh nhân chuyển
mổ đều huyết áp tụt sau khi điều trị bảo tồn. Đặc
biệt có 1/6 bệnh nhân chuyển mổ do vỡ lách thì 2
và 1/6 bệnh nhân chuyển mổ do can thiệp mạch
lần 2 thất bại. Bệnh nhân đều được phẫu thuật
mổ mở, chúng tôi không tiến hành phẫu thuật
nội soi do huyết động của bệnh nhân không ổn
định. Bệnh nhân được cắt lách toàn bộ cho 5/6
bệnh nhân, và đốt điện, khâu lách cầm máu cho
1/6 bệnh nhân lách chỉ chảy rịn máu. Chúng tôi
đều hút sạch máu trong ổ bụng, truyền máu
hoàn hồi cho 3/6 bệnh nhân. Trong nghiên cứu,
chúng tôi đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với vỡ
lách chấn thương trong chấn thương bụng kín.
Các yếu tố dường như thuận lợi cho việc điều trị
bảo tồn không phẫu thuật vỡ lách chấn thương:
nhập viện sớm trong vòng 6 tiếng đầu sau chấn
thương (OR=6,33), mức độ tổn thương lách nhẹ-
vừa (OR=1,94) trên phim CLVT. Và các yếu tố
dường như bất lợi cho việc điều trị bảo tồn
không phẫu thuật vỡ lách chấn thương: huyết áp
tâm thu khi vào viện dưới 90 mmHg (OR=0,51),
hình ảnh thoát thuốc trên phim CLVT (OR=0,39).
Tuy nhiên, cần nghiên cứu với số lượng cở mẫu
lớn hơn.
KẾT LUẬN
Chúng ta có thể điều trị nội khoa đơn thuần
thành công 73,7% cho các trường hợp chấn
thương lách. Can thiệp mạch là phương pháp
hiệu quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật vỡ
lách với tỷ lệ thành công 91,2%, do vậy làm tăng
khả năng điều trị bảo tồn thành công của nhóm
nghiên cứu là 80,7%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Coccolini F, Montori G, Catena F, et al (2017). Splenic trauma:
WSES classification and guidelines for adult and pediatric
patients. World J Emerg Surg, 12:40.
2. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M (1996). Scaling system for
organ specific injuries. Current Opinion in Critical Care, 2:450 -
462.
3. Sclafani SJ (1981). The role of angiographic hemostasis in
salvage of the injured spleen. Radiology, 141(3):645-650.
4. Weinberg JA, Magnotti LJ, Croce MA, et al (2007). The utility of
serial computed tomography imaging of blunt splenic injury:
still worth a second look? J Trauma, 62(5):1143-1148.
5. Cadeddu M, Garnett A, Al-Anezi K, et al (2006). Management
of spleen injuries in the adult trauma population: a ten-year
experience. Can J Surg, 49(6):386-390.
6. Trần Ngọc Dũng (2019). Nghiên cứu điều trị bảo tồn không
phẫu thuật vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức. Luận Án Tiến Sĩ Y Học, Trường Đại học Y
Hà Nội.
7. Trần Văn Toàn (2016). Nghiên cứu điều trị bảo tồn không
phẫu thuật vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức. Luận Án Tiến Sĩ Y Học, Trường Đại học Y
Hà Nội.
Ngày nhận bài báo: 08/12/2021
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022