Điều trị bệnh cơ tim chu sinh - PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SINH (Management of peripartum cardiomyopathy)

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM

1

Định nghĩa của Hội Tim Mỹ (AHA) về bệnh cơ tim (2006)

• Nhóm bệnh khác nhau của cơ tim, dẫn đến rối loạn

chức năng cơ học và/hoặc điện học

• Thường có dãn hoặc phì đại tâm thất không phù hợp • Do nhiều nguyên nhân, thường là di truyền • Khu trú ở tim hoặc là một phần của bệnh toàn thể • Thường dẫn đến tử vong tim mạch hoặc mất khả năng

vì suy tim

• Cần loại trừ tổn thương cơ tim do bệnh ĐMV, THA,

van tim, BTBS

2

TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các bệnh cơ tim tiên phát

TL: Maron BJ et al. Circulation 113; 1807, 2006

3

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Bệnh cơ tim

Sô ñoà so saùnh ba daïng cuûa BCT vôùi tim bình thöôøng (Taøi lieäu ; Waller BF : Pathology of the cardiomyopathies. J.Am Soc . Echocardiog. 1 : 4, 1988) Dilaled Cardiomyopathy (DCM): BCT daõn nôû Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) : BCT phì ñaïi Restrictive Cardiomyopathy (RCM) : BCT haïn cheá

4

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Định nghĩa bệnh cơ tim sau sinh hay chu sinh • Rối loạn chức năng tâm thu kèm biểu hiện lâm sàng suy tim

vào tam cá nguyệt cuối hay 6 tháng đầu sau sinh

• ĐN 2: dãn nở buồng tim kèm PXTM ≤ 40% trong tháng cuối hoặc 5 tháng đầu sau sinh không do BTBS, bệnh ĐMV, bệnh van tim hoặc nguyên nhân khác

• Thường chẩn đoán được vào tháng đầu sau sinh TL : Prog. Cardiovascular Disease 1985 : 27 : 223-240

5

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Tần suất bệnh và đặc điểm bệnh

• Tần suất mới mắc: US: 1/1.300-1/15.000 phụ nữ có

thai

• Thường gặp:

– Đa thai (multifetal) – Sanh nhiều lần – Nữ > 30t – Da đen – Có THA – Điều trị bằng tocolytic (thuốc chống co thắt/doạ sanh non)

6

Đặc điểm chung của BCT chu sinh

• 10-15% nguyên nhân tử vong thai phụ/Mỹ • Tử vong Mẹ liên quan đến:

– Suy tim tâm thu – Loạn nhịp – Biến cố huyết khối thuyên tắc

• 50% bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái

trong 6 tháng

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

7

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các biện pháp điều trị BCT chu sinh

• Điều trị dễ bao gồm giúp sinh nếu thai đủ

tháng khi phát hiện BCT chu sinh

• Điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo • Chú ý không dùng các thuốc có thể tổn thương thai nhi (TD: UCMC, Chẹn thụ thể AG II…)

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

8

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ: digoxin hoặc lợi tiểu

• Digoxin: an toàn • Lợi tiểu:

– Giảm tưới máu tử cung và nhau thai – Chỉ dùng hạn chế khi TC/CN nhiều và tăng áp TM

trung tâm

– Furosemide: không gây độc và dị tật thai nhi

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

9

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ: UCMC, chẹn thụ thể AG II, hydralazine

• UCMC, chẹn thụ thể AG II, chống chỉ định • Hydralazine: an toàn • Nitrate: gia tăng tần số tim thai

10

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các thuốc chống loạn nhịp/ BCT chu sinh/ còn thai kỳ

• Digoxin, quinidine: an toàn • Verapamil: an toàn (điều trị NN KP trên thất) • Amiodarone: nguy cơ suy giáp thai nhi • Chẹn beta: an toàn. Không dùng atenolol • Adenosine: an toàn WHO: không dùng atenolol lúc có thai và cho con bú sữa mẹ

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

11

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị suy tim BCTCS/ sau sinh

• Theo khuyến cáo về điều trị suy tim mạn • Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II

dù cho con bú sữa mẹ

12

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

Đt bệnh cơ tim chu sinh

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003

13

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40% • Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận 2 bên – K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau • Ngưng UCMC nếu creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

Đt bệnh cơ tim chu sinh

14

(Loại I, MCC: A)

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định • Không bị: – Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp

xoang chậm (< 50/phút)

Đt bệnh cơ tim chu sinh

15

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol),

MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Đt bệnh cơ tim chu sinh

16

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

17

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim

Đt bệnh cơ tim chu sinh

a: UCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu cơ tim b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo và liều tối ưu không biết chắc chắn. c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim hoặc sau NMCT.

18

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Điều trị bằng dụng cụ

• Điều trị bằng dụng cụ bao gồm: • Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable

Cardioverter – Defibrillators) ICD

• Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing)

• Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)

19

Tiên lượng và phòng ngừa lâu dài/ Thai phụ BCTCS

• 50% bệnh nhân BCTCS có cải thiện chức năng

thất trái 6 tháng sau sinh

• Không có thai lần 2, nếu PXTM ≤ 40% hoặc

NYHA ≥ 2

• Tốt nhất đã có đủ 2 con, dù PXTM hồi phục:

không nên thụ thai

• BCTCS rất dễ tái phát khi có thai lần sau

20

TL: Conolly HM. In Mayo Clinic Cardiology, ed. By Murphy J6, Lloy MA. Mayo Clinic Press, 2007, 3rd ed, p 951-964

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Đt bệnh cơ tim chu sinh

Kết luận

• Chẩn đoán BCTCS: lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim và loại trừ các nguyên nhân khác • Điều trị: chú ý tránh các thuốc tổn thương thai

nhi

• Phòng ngừa tái phát: hướng dẫn không nên có

thai lần nữa

21