Điều trị hạ thân nhiệt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

Chia sẻ: Ketap Ketap | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 2
download

Điều trị hạ thân nhiệt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

Mô tả tài liệu

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tai biến mạch máu não là vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong. Tai biến mạch máu não gồm 2 thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn. Điều trị nhồi máu não ngày càng có nhiều tiến bộ. Điều trị tiêu huyết khối mở ra cơ hội hồi phục cho bệnh nhân nhồi máu não. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch tăng gấp đôi từ năm 2005 đến năm 2009 tuy nhiên chỉ một phần nhỏ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có đủ điều kiện sử dụng vì cửa sổ điều trị hẹp. Hơn nữa, Alteplase thường là không hoàn toàn hiệu quả vì chỉ có một phần ba số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng. Vì vậy, phương pháp mới điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là hết sức cần thiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị hạ thân nhiệt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO Ngô Thanh Sơn Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Thanh Nhàn Tai biến mạch máu não là vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong. Tai biến mạch máu não gồm 2 thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn. Điều trị nhồi máu não ngày càng có nhiều tiến bộ. Điều trị tiêu huyết khối mở ra cơ hội hồi phục cho bệnh nhân nhồi máu não. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch tăng gấp đôi từ năm 2005 đến năm 2009 tuy nhiên chỉ một phần nhỏ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có đủ điều kiện sử dụng vì cửa sổ điều trị hẹp. Hơn nữa, Alteplase thường là không hoàn toàn hiệu quả vì chỉ có một phần ba số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng. Vì vậy, phương pháp mới điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là hết sức cần thiết. Các mục tiêu của phương pháp trị liệu là Ngoài tác dụng chuyển hóa của nó, điều trị đảo ngược hoặc ngăn chặn con đường biến hạ thân nhiệt cung cấp bảo vệ thần kinh sau đổi sinh hóa trong giai đoạn cấp của nhồi máu nhồi máu não bởi cơ chế phân tử khác nhau. não. Với sự hiểu biết về những con đường Cơ chế bảo vệ thần kinh được đề xuất dựa song song trong khởi đầu thiếu máu não cục trên các nghiên cứu thực nghiệm trên động bộ, hạ thân nhiệt đã được cho là có chiến vật như hình minh họa dưới đây [6]. lược bảo vệ thần kinh mạnh nhất. Một tiềm 2. Kỹ thuật làm mát năng lợi thế của hạ thân nhiệt hơn các chất bảo vệ thần kinh khác là khả năng kích hoạt Về cơ bản có thể được chia thành phương đồng thời nhiều con đường của một số cơ chế pháp bề mặt và nội mạch [4; 6]. Phương pháp trong thiếu máu não cục bộ và cửa sổ tái tưới làm lạnh bề mặt bao gồm làm mát chăn, đệm máu và để giảm thiệt hại không chỉ tế bào lót, không khí và hệ thống làm mát bề mặt mới thần kinh mà toàn bộ đơn vị thần kinh mạch bằng cách sử dụng miếng đệm phủ hydrogel máu. Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu để lưu thông nước làm mát, giúp tạo ra và duy nhiên lớn nào về điều trị hạ thân nhiệt được trì thân nhiệt. Ưu điểm của làm lạnh bề mặt là tiến hành trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu dễ sử dụng và tương đối an toàn. Tuy nhiên, não cục bộ. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiền hiện tượng run có xu hướng xảy ra thường lâm sàng, các nghiên cứu nhỏ đã cho thấy xuyên và co mạch của bề mặt da có thể ức hiệu quả bảo vệ của điều trị hạ thân nhiệt chế hiệu quả của phương pháp này. trong thiếu máu não cục bộ. Làm mát nội mạch liên quan đến việc chèn ống thông vào mạch máu thông qua các tĩnh 1. Cơ chế bảo vệ thần kinh của hạ nhiệt mạch đùi hoặc dưới đòn.Các ống thông được độ được đề xuất làm mát bằng nước muối được lưu thông trong đỉnh ống thông, và nhiệt độ được kiểm Địa chỉ liên hệ: Ngô Thanh Sơn, khoa Thần kinh, bệnh soát chặt chẽ bởi một mô-đun giám sát nhiệt viện Thanh Nhàn Email: vn.neurology@gmail.com độ. Nhược điểm của phương pháp này là dễ Ngày nhận: 7/8/2013 có nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu. Ngày được chấp thuận: 30/10/2013 Làm mát trong mũi cũng được sử dụng TCNCYH 85 (5) - 2013 117 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bằng cách phun một hỗn hợp perfluoro Làm mát mô não với mũ bảo hiểm làm mát carbon-oxy, đây là phương pháp an toàn và cũng đã được sử dụng, phương pháp này làm hạ nhiệt độ não thấp hơn trung bình ít không có tác dụng phụ nghiêm trọng. Chưa có nhất 1°C. dữ liệu nào so sánh hiệu quả làm lạnh giữa các phương pháp khác nhau. Hình1. Cơ chế bảo vệ thần kinh được đề xuất của hạ thân nhiệt (1): làm giảm quá trình chuyển hóa não; (2): ngăn chặn phát hành glutamate; (3): làm giảm đáp ứng viêm thần kinh; (4): phá vỡ con đường chết tế bào; (5): làm giảm các gốc tự do; (6): giảm thiểu hình thành phù nề. (Nguồn Tzu-Ching Wu, James C Grotta. 3. Biến chứng và tác dụng phụ của thường xuyên hơn ở các nhóm điều trị hạ phương pháp hạ thân nhiệt thân nhiệt trong nhiều nghiên cứu. Bệnh lý tim mạch, bao gồm giảm nhịp tim, 4. Kiểm soát run và làm ấm nhồi máu cơ tim, rung nhĩ và giảm cung lượng Run là một thách thức lâm sàng quan trọng tim, rối loạn chức năng tiểu cầu và sự thay đổi cần được chủ động dự đoán và kiểm soát. Nó của hoạt động của enzym đông máu trong không chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân mà còn điều trị hạ thân nhiệt đã được ghi nhận [5; 6]. gây co mạch, cản trở đạt được nhiệt độ mục Hạ thân nhiệt cũng báo cáo liên quan đến tiêu. Trong một số nghiên cứu, các nhà điều giảm lượng nước tiểu và có thể gây ra vấn đề tra đã đưa ra một phác đồ dự phòng và chống về trao đổi chất như giảm K máu. Các nghiên run tích cực và thường là Meperidine đường cứu trong ống nghiệm thấy rằng hiệu lực của tĩnh mạch và Buspirone đường miệng, có thể chất tiêu sợi huyết Alteplase giảm ở nhiệt ngăn chặn run mà không cần thuốc an thần độ thấp. Nhiễm trùng được báo cáo xảy ra mạnh khác [5]. Giám sát chủ động run bằng 118 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cách sử dụng thang điểm đánh giá run tại 33°C trong vòng 14 giờ sau khởi phát đột quỵ giường (Bedside Shivering Assessment với phương pháp làm mát bề mặt trong 48 - Scale) có thể cho phép phát hiện sớm run. 72h ở 25 bệnh nhân nhồi máu lớn động mạch Làm ấm da trong quá trình làm mát là một não giữa. Giảm áp lực nội sọ đã được ghi phương pháp hiệu quả để chống lại run rẩy. nhận trong tất cả các bệnh nhân. Cheng và đồng nghiệp báo cáo rằng tăng Trong năm 2001, Schwab và các đồng nhiệt độ da có thể làm giảm ngưỡng nhiệt độ nghiệp tiếp tục nghiên cứu 50 bệnh nhân nhồi cơ thể ở những bệnh nhân làm mát. Kỹ thuật máu lớn động mạch não giữa được điều trị này đã được áp dụng trong nhiều protocol thử bằng hạ thân nhiệt xuống dưới 33°C. Biến nghiệm điều trị hạ thân nhiệt. chứng cũng tương tự như trong các nghiên Ít bằng chứng lâm sàng cung cấp số liệu cứu trước: giảm tiểu cầu (35/50, 70%), viêm về tốc độ làm ấm tối ưu và thời gian làm ấm phổi (24/50, 48%), và nhịp tim chậm (31/50, sau khi điều trị hạ thân nhiệt. Tuy nhiên, một 62%). số thử nghiệm điều trị hạ thân nhiệt để kiểm Một nghiên cứu bệnh chứng nhỏ khác (n = soát áp lực nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu lớn 17) nhằm đánh giá sự an toàn và tính khả thi bán cầu đã lưu ý làm ấm càng nhanh, khả của làm mát bề mặt ở bệnh nhân tỉnh táo năng tăng áp lực nội sọ trở lại càng cao. Hiện trong vòng 12 giờ khởi phát đột quỵ và trải tại trong protocol quá trình làm ấm bệnh nhân qua làm mát trong 6 giờ với nhiệt độ trung thường kéo dài ít nhất 12 giờ. bình là 35°C. Kết quả và tỷ lệ tử vong không Protocol chống run: khác so với nhóm chứng trong vòng 6 tháng. • Buspiron 30 mg uống hoặc sond mũi dạ Tuy nhiên, các nghiên cứu huyết thanh trong dày, tốt nhất trước khi đặt catheter. nhóm điều trị hạ thân nhiệt đã cho thấy một • Meperidine 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch liều tỷ lệ tăng K và tăng độ tập trung hồng cầu tấn công hơn 10 phút trước khi bắt đầu làm trong máu. mát (tối đa 100 mg). COOL AID là một nghiên cứu đối chứng, • Meperidine 25 mg/h truyền duy trì. n = 19 với nhiệt độ 32°C trong 12 - 72 giờ ở • Đánh giá các dấu hiệu run run với thang những bệnh nhân nhồi máu não trong 6 giờ điểm đánh giá run tại giường. đầu từ khi khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân • Meperidine 10 - 15 mg tĩnh mạch chậm được điều trị hạ nhiệt độ bề mặt và được đặt khi cần thiết và tăng tốc độ truyền 5 mg/h. nội khí quản, gây mê để ngăn chặn run. • Đánh giá lại các dấu hiệu run. Nghiên cứu COOL AID II, đánh giá sự an • Tổng liều meperidine không được vượt toàn của làm mát nội mạch ở bệnh nhân thiếu quá 1500 mg mỗi ngày. máu cục bộ cấp tính. 40 bệnh nhân được 5. Thử nghiệm lâm sàng đã và đang tiến chọn ngẫu nhiên trong vòng 12 giờ khởi phát hành về điều trị hạ thân nhiệt triệu chứng, được phân vào 2 nhóm: điều trị bằng hạ thân nhiệt (mục tiêu nhiệt độ 33°C) Thử nghiệm lâm sàng giai đoạn sớm và điều trị thông thường. Cuộc thử nghiệm Trong năm 1998, Schwab và các đồng cũng cho thấy run có thể được kiểm soát một nghiệp nghiên cứu an toàn của hạ thân nhiệt cách hiệu quả với một sự kết hợp của ở những bệnh nhân có hội chứng động mạch Meperidine, Buspirone mà không cần đặt nội não ác tính giữa [6]. Nhiệt độ được giảm đến khí quản và gây ngủ. TCNCYH 85 (5) - 2013 119 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu ICTuS cho thấy tính an toàn và lượng vùng nhồi máu, chất lượng cuộc sống, tính khả thi, trong đó sử dụng một hệ thống và các tác dụng phụ nghiêm trọng. Nghiên làm mát nội mạch trên 18 bệnh nhân trong cứu đang được tiến hành và bao gồm hơn 60 trường đại học và bệnh viện ở 25 quốc gia vòng 12 giờ khởi phát triệu chứng.. khác nhau. Nghiên cứu ECTS đánh giá kết hợp caffeinol và giảm thân nhiệt nhẹ được thực 6. Thách thức đối với hạ thân nhiệt điều hiện bởi Martin-Schild và đồng nghiệp. trị trong bệnh nhân bị đột quỵ cấp Nghiên cứu ICTuS - L là một thử nghiệm Mặc dù hạ thân nhiệt đã được chứng minh ngẫu nhiên đánh giá sự an toàn và là phương pháp hiệu quả ở những bệnh nhân tính khả thi của điều trị hạ thân nhiệt bằng trải qua ngừng tim, chấn thương sọ não, bệnh cách sử dụng ống làm mát nội mạch trong đột nhân nhồi máu lớn được đặt nội khí quản, quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính kết hợp với nhưng đối với bệnh nhân nhồi máu não hoàn Alteplase đường tĩnh mạch. toàn tỉnh táo thì việc làm lạnh nhanh khó thực hiện được vì sự khó chịu và run rẩy gây ra Các nghiên cứu đang tiếp tục cho người bệnh. Thuốc chống run thường gây ICTuS 2/3 là thử nghiệm lâm đánh giá hiệu ức chế hô hấp, kết hợp chất tan huyết khối và quả của hạ điều trị thân nhiệt trong đột quỵ hạ thân nhiệt cho bệnh nhân đột quỵ thiếu thiếu máu cục bộ cấp tính tiến hành ở 1.600 máu cục bộ cấp tính càng tăng thêm tính phức bệnh nhân và nhằm mục đích chứng minh sự tạp vì vị trí của ống thông tĩnh mạch chủ dưới kết hợp của chất tiêu huyết khối và điều trị hạ hoặc thậm chí tấm làm mát bề mặt có thể gặp thân nhiệt là tốt hơn so với điều trị tan huyết khó khăn cho thao tác tiêm alteplase và nhiều khối đơn độc. Nghiên cứu trong giai đoạn 2-3 điều chưa biết về sự tương tác giữa kích hoạt được thiết kế ngẫu nhiên, mù đơn, đa trung plasminogen nội sinh hoặc alteplase và giảm tâm. Đánh giá kết quả nghiên cứu ICTuS 2/3 thân nhiệt. Hơn nữa nhưng lợi ích bảo vệ thần dưa trên thang điểm đột quỵ (NIHSS), chỉ số kinh có khả năng có thể bị phủ nhận nếu nhiệt Barthel, thang điểm Rankin sửa đổi, tần suất độ thấp làm giảm hoạt động của chất tan tử vong, xuất huyết nội sọ, tác dụng phụ, và huyết khối alteplase, hoặc gây ra tác dụng các biến chứng nghiêm trọng khác. Nghiên phụ. Nhiễm trùng phổi đã được chứng minh là cứu sẽ được thực hiện ở 1.200 bệnh nhân ở phổ biến ở những bệnh nhân giảm thân nhiệt. 11 địa điểm khác nhau. EuroHYP - 1 là một thử nghiệm lâm sàng 7. Kết luận mở giai đoạn 3 tiến cứu có đối chứng, tiến Nghiên cứu lâm sàng của phương pháp hành ở châu Âu nhằm đánh giá hạ thân nhiệt điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân đột quỵ điều trị ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu thiếu máu cục bộ cấp tính đã được thiết kế cục bộ cấp tính. Dự kiến thực hiện ở 1500 trên cơ sở dữ liệu trong phòng thí nghiệm. Sự người bệnh tỉnh táo với làm mát đến nhiệt độ tiến bộ về kỹ thuật kết hợp với kinh nghiệm 34 - 35°C với một trong hai phương pháp làm lâm sàng đã được tích lũy, với phương pháp mát bề mặt hoặc thiết bị nội mạch đối với làm mát an toàn hiệu quả, nhanh chóng, thử bệnh nhân có sử dụng alteplase hoặc không. nghiệm lâm sàng giai đoạn 2 và 3 đang được Đánh giá kết quả trong 90 ngày bằng thang tiến hành hy vọng sẽ xác nhận điều trị hạ thân điểm Rankin sửa đổi, tỷ lệ tử vong và khối nhiệt như một phương pháp điều trị tích cực 120 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sẽ mang lại lợi ích lâm sàng cho những bệnh 3. Lampe JW, Becker LB(2011). State of nhân nhồi máu não. the art in therapeutic hypothermia, Ann Rev Med. 62, 79 - 93. TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Lyden PD, Krieger D, Yenari M (2006). 1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD Therapeutic hypothermia for acute stroke. Int (2012). Treatment of comatose survivors of J Stroke; 1, 9 - 19. out - of - hospital cardiac arrest with induced 5. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, hypothermia. N Engl J Med; 346, 557 - 563. Keller E (1998). Moderate hypothermia in the 2. Hamann GF, Burggraf D, Martens HK treatment of patients with severe middle cere- (2004). Mild to moderate hypothermia pre- bral artery infarction. Stroke; 29, 2461 - 2466. vents microvascular basal lamina antigen loss 6. Tzu-Ching Wu, James C Grotta (2013). in experimental focal cerebral ischemia. Hypothermia for acute ischaemic stroke. The Stroke; 35, 764 - 769. Lancet Neurology, 2(13), 275 - 284. TCNCYH 85 (5) - 2013 121