Điều Trị Loãng Xương
I. ĐẠI CƯƠNG
Loãng xương là một bệnh nội tiết với hai đặc điểm chính: lực của xương
bị suy yếu và cấu trúc của xương bị suy giảm, và hệ quả là gãy xương. Và khi
đã bị gãy xương thì bệnh nhân lại tăng nguy cơ với những hệ quả nghiêm trọng
khác, như:
Tăng nguy cơ gãy xương một lần nữa.
Làm giảm tuổi thọ.
Mắc nhiều biến chứng khác
Chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể.
Do đó, mục tiêu chính của điều trị loãng xương là:
1. Phòng chống hay giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục
tiêu hàng đầu mang tính chiến lược.
2. Đối với những bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là
nhằm ngăn chận nguy cơ gãy xương lần thứ hai hay lần kế tiếp.
3. Ngăn chận tình trạng mất chất khoáng trong xương và cải thiện
chất lượng xương.
II. ĐIỀU TRỊ
2.1 Biên pháp không dùng thuốc
Thay đổi lối sống, thói quen thiếu lành mạnh hàng ngày như ngưng hút
thuốc lá, có thể nâng cao sức khỏe cho xương.
Tập thể dục thường xuyên cũng có thể tăng MĐX, giảm mất xương,
nâng cao hiệu năng của cơ bắp, và giảm nguy cơ gãy xương
2.2 Biện pháp dùng thuốc
Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy
xương một cách hữu hiệu (Bảng 1)
Bảng 1: Các thuốc phòng chống và điều trị loãng xương được FDA phê
chuẩn
Thuốc và thương hiệu Liều lượng Chỉ định
Estrogen Replacement 0,625 mg PO QD Phòng chống loãng xương
sau mãn kinh
Raloxifene (Evista) 60 mg PO QD Phòng chống và điều trị
loãng xương sau mãn kinh
Calcitonin (Miacalcin) 200 IU QD xịt mũi or Điều trị loãng xương
100 IU SQ QD (>5 năm sau mãn kinh)
Alendronate (Fosamax) 5 mg PO QD or 35 mg Phòng chống loãng xương
Q / tuần Điều trị loãng xương cho
10 mg PO QD or 70 nữ và nam
mg Q / tuần
5 or 10 mg PO QD
Risedronate (Actonel) 5 mg PO QD or 35 mg Phòng chống và điều trị
PO Q / tuần loãng xương sau mãn kinh
5 mg PO QD Phòng chống và điều trị
loãng xương do
corticosteroid ở nam và nữ
Ibandronate (Boniva) 2.5 mg PO QD Phòng chống và điều trị
loãng xương sau mãn kinh 150 mg PO Q / tháng
Zoledronate (Aclasta) 5mg IV infusion / năm Phòng chống và điều trị
loãng xương sau mãn kinh
Phòng chống và điều trị
loãng xương do
corticosteroid ở nam và nữ
Giảm nguy cơ tử vong sau
gãy xương
Teriparatide (Forteo) 20(cid:0)g SQ QD Phòng chống và điều trị
loãng xương sau mãn kinh recombinant human và nam. parathyroid hormone
Strontium Ranelate 2 grams SQ QD Phòng chống và điều trị
loãng xương sau mãn kinh.
Denosumab (Prolia) Phòng chống và điều trị
loãng xương.
Giảm nguy cơ gãy xương
Giảm nguy cơ tử vong
2.2.1 Calcium
Duy trì lượng calcium đầy đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu,
rất cần thiết cho việc ngăn ngừa tình trạng calcium bị di chuyển khỏi xương.
Ảnh hưởng của bổ sung calcium trong xương tùy thuộc vào độ tuổi,
tình trạng mãn kinh, lượng calcium hấp thụ hàng ngày, và lượng vitamin D cần
thiết. Tăng lượng calcium qua nguồn thực phẩm là cần thiết trong thời kì tăng
trưởng để đạt được MĐX cao nhất.
Viện y khoa của Mĩ đề nghị lượng calcium cần thiết hàng ngày như trình
bày trong (Bảng 2)
Bảng 2: Lượng calcium cần thiết để duy trì xương mạnh
Độ tuổi Lượng calcium cần thiết mỗi
ngày (mg)
9-18 tuổi, 1300
phụ nữ còn sữa
19-50 tuổi 1000
Trên 50 tuổi 1200
Lượng calcium tối đa an toàn: 2500 mg/ngày
Các sản phẩm nông nghiệp (sữa tươi, phó mát, sữa chua hay yogurt)
giàu chất calcium. Nhưng các thực phẩm khác như nước táo, nước cam, ngũ
cốc, bông cải xanh, cải xoăn, mù tạc xanh, cải bẹ, rau muống, v.v… cũng là
những nguồn giàu calcium. Cá hồi, cá mòi, sò, v.v… cũng chứa nhiều calcium.
Thức uống chứa nhiều calcium gồm có nước cam, nước táo, và các nước trái
cây hiện đang có tại Việt Nam như nước yến, nước thơm (khóm), và nước dừa
tươi.
Calcium carbonate chứa khoảng 40% calcium nguyên thủy và được sử
dụng như là nguồn bổ sung calcium (như Tums, Oscal, Caltrate, và một số hiệu
khác). Calcium carbonate nên sử dụng với thức ăn, vì bệnh nhân với chứng
achlorhydria không thể hấp thụ muối calcium tốt với một bao tử trống không
Ảnh hưởng phụ của calcium carbonate bao gồm phù và táo bón
2.2.2 Vitamin D
Vitamin D có thể giảm nguy cơ gãy xương cột sống và xương ngoài cột
sống. Tác dụng của vitamin D có thể qua trung gian cơ bắp và té ngã, vì
vitamin D làm tăng cơ bắp và qua đó giảm nguy cơ té ngã.
Để ngừa tình trạng thiếu vitamin D, phần lớn các phương án điều trị cần
phải đảm bảo đầy đủ lượng vitamin D cho bệnh nhân, thường ở mức độ 400-
800 IU mỗi ngày.
Trong tình trạng thiếu vitamin D, độ vitamin D nên được chuẩn hóa
thành độ 25-(OH) vitamin D trên >32 ng/ml để ngăn ngừa tuyến cận giáp sản
xuất hormon cận giáp (PTH). Điều trị tình trạng thiếu vitamin D cần sử dụng
liều lượng vitamin D cao (chẳng hạn như 50.000 IU/tuần trong 8 tuần), nhưng
bệnh nhân ở liều lượng cao như thế cũng cần phải được theo dõi để ngừa tình
trạng tăng calcium niệu (hypercalciuria) và calcium trong máu
(hypercalcemia). Một số nghiên cứu cho thấy bổ sung cholecalciferol (vitamin
D3 ) dẫn đến 1,7 lần tăng nồng độ 25-OH vitamin D so với bổ sung bằng sterol
ergocalciferol (vitamin D2 ).
2.2.3 Liệu pháp thay thế hormone (Hormone replacement therapy –
HRT)
Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, HRT có khả năng ngăn ngừa mất xương
và tăng MĐX qua cơ chế:
tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương,
kích hoạt các gen và protein xương,
giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt tế bào hủy xương.
Trước đây, HRT được xem là điều trị chuẩn cho các phụ nữ sau mãn
kinh với MĐX thấp, vì các nghiên cứu quan sát cho thấy HRT giảm nguy cơ
bệnh tim khoảng 50%. Tuy nhiên, HRT được FDA phê chuẩn cho việc phòng
ngừa (prevention), chứ không cho điều trị (treatment) loãng xương.
HRT có khả năng tăng MĐX, và giảm nguy cơ gãy xương. Tuy nhiên,
sử dụng estrogen lâu dài tăng nguy cơ bị ung thư vú, tử cung.
2.2.4 SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators)
SERMs là một nhóm thuốc liên kết với các thụ thể estrogen và kích hoạt
trên một số mô liên quan. Raloxifene (Evista) là một loại thuốc trong nhóm
SERM được FDA phê chuẩn cho phòng chống và điều trị loãng xương qua tác
dụng làm tăng MĐX, tuy nhiên không giảm nguy cơ gãy xương
Raloxifene không làm tăng nguy cơ bệnh tim và có thể giảm nguy cơ tai
biến, giảm nguy cơ ung thư vú. Một vài nghiên cứu qui mô hơn để thẩm định
ảnh hưởng của raloxifene đến ung thư vú, bệnh tim mạch ở những phụ nữ có
nguy cơ cao đang được tiến hành.
Tác dụng phụ của raloxifene bao gồm vọp bẻ (cramp), nóng bừng (hot
flushes), và gia tăng huyết khối (deep venous thrombosis), tức cũng giống như
ảnh hưởng phụ của estrogen.
Tamoxifen, một loại thuốc khác trong nhóm SERM, thường được sử
dụng trong việc điều trị ung thư vú với thụ thể estrogen dương tính (estrogen
receptor-positive breast cancer) cũng có tác dụng tích cực với xương. Tuy
nhiên, tamoxifen cũng kích hoạt màng dạ con (endometrium) và có thể dẫn đến
tăng sản trong tử cung (uterine hyperplasia) hay u ác tính.
2.2.5 Calcitonin
Calcitonin là một loại peptide axít (32-amino acid peptide) do các tế bào
parafollicular của tuyến giáp sản xuất.
Calcitonin có khả năng ức chế các tế bào hủy xương thông qua các thụ
thể calcitonin.Calcitonin với liều lượng thấp (khoảng 50 IU mỗi hai ngày) có
thể tăng MĐX ở xương cột sống. Mức độ ảnh hưởng của calcitonin đến xương
có thể đạt độ ổn định sau 19-26 tháng điều trị.
Calcitonin có 2 dạng lưu hành được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng
xương ở phụ nữ sau 5 năm mãn kinh, gồm dạng tiêm chích và xịt mũi, liều
lượng 100, 200 IU/ngày
Ảnh hưởng phụ của calcitonin thường không đáng kể, bao gồm nóng
bừng và đau ở chỗ tiêm thuốc (nếu dùng calcitonin qua đường tiêm) và sổ mũi
(nếu sử dụng nasal calcitonin).
2.2.6 Bisphosphonates
Cơ chế tác dụng:
Bisphosphonates ức chế hoạt động hủy xương thông qua những cơ chế
phức tạp ở bậc tế bào.
Bisphosphonates có một ái lực hóa học mạnh cho các tinh thể calcium
và liên kết ngẫu nhiên trên bề mặt của xương.
Bisphosphonates làm gián đoạn các hoạt động của tế bào hủy xương
trực tiếp bằng cách ức chế quá trình sản xuất acid, lysosomal enzymes,
và qua đường mevalonate.
Ngoài ra, chúng còn gián tiếp kích hoạt qua các tế bào tạo xương và
macrophages.
Đặc tính sinh học
Bisphosphonates uống qua đường miệng thường có độ hấp thu thấp.
Khoảng 3% được hấp thu trong tình trạng ổn định (không ăn uống), và
sự hấp thu bị suy giảm nếu thuốc được sử dụng với thức ăn hay bia
rượu.
Xương nhanh chóng tiếp thu khoảng 50% của lượng bisphosphonate
được hấp thụ. Phần còn lại được bài tiết bởi thận trong vòng vài giờ.
Alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel), ibandronate (Boniva) và
zoledronate (Aclasta) là những thuốc được FDA phê chuẩn cho điều trị
loãng xương (Bảng 1).
Điều trị phối hợp
Phối hợp sử dụng bisphosphonate và estrogen/progesterone, estrogen,
hoặc raloxifene có vẻ an toàn và đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn là sử
dụng một thuốc duy nhất, nhưng mức tăng MĐX không Ngoài ra, phối hợp
điều trị bisphosphonate và PTH hiện không được khuyến khích.
Tác dung phụ
Tăng nguy cơ viêm thực quản trào ngược với các thuốc dùng đường
uống, do đó, alendonate và risedronate có chống chỉ định cho những
bệnh nhân không có khả năng ngồi hay đứng thẳng người tối thiểu 30
phút sau khi uống thuốc và với những bệnh nhân bị rối loạn thực quản
như chứng co thắt tâm vị (achalasia).
Kích ứng đường tiêu hoá, buồn nôn, nôn ói.
Sốt, đau cơ, mệt mỏi với thuốc dùng đường tiêm chích (zoledronate).
Giảm lượng calcium trong máu (hypocalcemia) có thể xảy ra, nhưng
thường nhẹ và không biểu hiện triệu chứng. Để ngăn ngừa tình trạng
thiếu calcium trong máu, điều quan trọng là cần phải đảm bảo bệnh nhân
có đầy đủ lượng vitamin D.
Bisphosphonates được bài tiết qua đường thận và vì thế, thuốc không
nên sử dụng cho những bệnh nhân suy thận nghiêm trọng (như
creatinine clearance thấp hơn 35 ml/phút).
Hoại tử xương hàm hiếm găp.
Cách sử dụng bisphosphonates
Nếu dùng đường uống, nên uống vào buổi sáng với nước và bao tử trống
(chưa ăn uống gì khác). Vì sự hấp thu của bisphosphonates qua đường
uống khá thấp, cho nên bệnh nhân cần phải chờ ít nhất là 30 phút trước
khi ăn uống thức ăn hay uống các thuốc khác. Để giảm nguy cơ viêm
thực quản, bệnh nhân nên uống bisphosphonates với 170 g đến 220 g
nước và ngồi thẳng ít nhất là 30 phút cho đến khi dùng thức ăn (100).
Nếu chích hay truyền thuốc trong tĩnh mạch, nên truyền chậm (3-4 giờ
cho pamidronate, hoặc 30 phút cho zoledronic) và uống nhiều nước
trước và trong khi truyền, để ngăn ngừa trình trạng thận bị nhiễm độc.
2.2.7 Parathyroid hormone (PTH)
PTH là một trong những thuốc kích thích tạo xương và có thể tăng
MĐX cao hơn các thuốc chống hủy xương.
Cơ chế tác dụng
PTH trực tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương.
PTH kích thích sự phân chia các tế bào tiền tạo xương thành tế bào tạo
xương và ức chế các tế bào hủy xương, và do đó làm tăng các tế bào tạo
xương một cách tích cực.
Ngoài ra, PTH còn “châm ngòi” cho hàng loạt yếu tố tăng trưởng trong
các tế bào xương, kể cả các yếu tố như insulin-like growth factor I (IGF-
I).
Phối hợp nhiều thuốc
Điều trị bằng PTH và alendronate cùng một lúc không đem lại hiệu ứng
cộng hưởng, nhưng nếu bisphosphonate được sử dụng sau PTH có vẻ hiêu quả
hơn
Tác dung phụ
Phản ứng tại chỗ chích, các vết đỏ thường xuất hiện ở nơi tiêm.
Nhức đầu và nôn ói xảy ra trong khoảng 10% bệnh nhân được điều trị
với liều lượng 20 mg.
Tăng calcium trong máu cũng có thể xảy ra nhưng ở mức độ nhẹ. Tăng
calcium trong nước tiểu cũng từng được ghi nhận ở liều lượng 30 mg
mỗi ngày và lượng uric acid trong máu tăng khoảng 13% (so với trước
khi tiêm), nhưng mức độ cũng nhẹ và không ảnh hưởng đáng kể .
Không được chỉ định cho các bệnh nhân với các nguy cơ ung thư xương,
hội chứng Paget, alkaline phosphatase gia tăng mà không có nguyên
nhân, các bệnh nhân từng được điều trị bằng bức xạ, các bệnh nhân có
liên quan đến các bệnh xương khác (ngoài loãng xương) và tăng calcium
trong máu. .
Teriparatide thường được cung cấp với một y cụ dùng cho tiêm vào phía
dưới da ở đùi hay bụng (có thể bỏ đi sau khi tiêm). Liều lượng được đề nghị là
20 µg một lần mỗi ngày không quá 2 năm.
2.2..8 Strontium ranelat
Là một loại thuốc có thể sử dụng cho việc điều trị loãng xương, với tác dụng
tăng độ chu chuyển của xương bằng cách tăng độ tạo xương và giảm cường độ
hủy xương, có hiệu quả tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương.
Liều sử sụng 2g/ngày uống và buổi tối. tác dụng phụ thường gặp gồm: nhức
đầu, buồn nôn, tiêu chảy, hiếm gặp thuyên tắc tĩnh mạch .
2.2.9 Denosumab
Qui trình chu chuyển xương chịu sự kiểm soát của một yếu tố thụ thể có tên là
RANKL (receptor activator of nuclear factor kappaB ligand) và OPG
(osteoprotegerin). Trong thực tế cả hai RANKL và OPG là protein. RANKL
và OPG hoạt động song song nhưng đối nghịch nhau. Khi OPG tăng cao sẽ
dẫn đến chứng đặc xương (osteopetrosis); ngược lại, khi OPG giảm sẽ dẫn đến
loãng xương. Denosumab là một kháng thể đơn (monoclonal antibody) hoạt
động với cơ chế duy trì tỉ số tối ưu giữa RANKL và OPG, có hiệu quả làm tăng
MĐX, giảm nguy cơ gãy xương, giảm nguy cơ tử vong.
2.3 Các đối tượng có chỉ định điều trị loãng xương
Nếu chỉ số T của mật độ xương trên -1, không cần điều trị. Nếu chỉ số T
nằm trong khoảng -1 đến -2.4 và có gãy xương thì nên điều trị. Nhưng
nếu chỉ số T dưới -2.5, bệnh nhân nên được điều trị, bất kể bệnh nhân đã
hay chưa bị gãy xương.
Trong thời kì sau mãn kinh hơn 20 năm, có thể dùng raloxifene hay
bisphosphonates.
Đối với phụ nữ trên 75 tuổi, bisphosphonates có thể dùng để chống gãy
xương đùi, một dạng gãy xương nguy hiểm nhất.
PTH chỉ nên dùng trong các trường hợp loãng xương nặng (như chỉ số T
dưới -4) và đã bị gãy xương.
Có thể minh họa chiến lược trên bằng một vài tình huống như sau:
Phụ nữ với chẩn đoán loãng xương và có tiền sử gãy xương sau tuổi 50
nên được điều trị, Thuốc điều trị có thể là bisphosphonate, raloxifene,
parathyroid hormone hay strontium ranelate.
Phụ nữ với mật độ xương tương đối thấp (osteopenia) nhưng có tiền sử
gãy xương sau tuổi 50 cũng nên được điều trị để ngăn ngừa gãy xương
thêm một lần nữa. Các thuốc đã được chứng minh có hiệu quả cho
nhóm bệnh nhân này gồm có bisphosphonate và raloxifene.
Phụ nữ với chẩn đoán loãng xương nhưng chưa gãy xương cũng nên
được điều trị để phòng chống gãy xương và chống mất xương. Bằng
chứng về hiệu quả chống gãy xương trong nhóm này gồm có thuốc
bisphosphonate và risedronate.
Phụ nữ với mật độ xương tương đối thấp nhưng chưa gãy xương sau
tuổi 50 không cần phải điều trị, vì nguy cơ gãy xương trong nhóm này
rất thấp. Có thể theo dõi trong vòng 1 đến 3 năm xem mật độ xương có
giảm hay không, và trong thời gian này có thể dùng calcium để phòng
ngừa gãy xương.
2.4 Thời gian điều trị
Theo y học thực chứng, câu trả lời là điều trị trong vòng 3-5 năm. Chưa
có bằng chứng để biết mức độ hiệu nghiệm của các thuốc trên sau 5 năm là như
thế nào.
Tuy nhiên có bằng chứng cho thấy khi ngưng điều trị bằng
bisphosphonates và raloxifene thì chu trình chuyển hóa xương lại tăng làm cho
mật độ xương bị giảm và tăng nguy cơ gãy xương.
Nhưng ngược lại, kéo dài thời gian điều trị bằng bisphosphonates có thể
làm tổn hại đến các mô xương và làm cho xương trở nên mõng, cấu trúc xương
bị suy giảm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008.
2. Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007.
3. Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009.
4. Kelly’s Textbook of Rheumatology- 8th Edition. 2008.
5. Loãng xương: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. PGS
Nguyễn Văn Tuấn, TS Nghuyễn Đình Nguyên. 2007
