Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT TRIEÄT ÑEÅ ÔÛ TREÛ BEÄNH HIRSCHSPRUNG
BAÈNG KYÕ THUAÄT HAÏ ÑAÏI TRAØNG QUA NGAÕ HAÄU MOÂN
Vuõ Tuaán Ngoïc*, Tröông Nguyeãn Uy Linh*, Ñaøo Trung Hieáu**
TOÙM TAÉT
Muïc ñích: Trình baøy kyõ thuaät, ñaùnh giaù chæ ñònh vaø keát quaû cuûa phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ
haäu moân.
Tö lieäu vaø phöông phaùp: Töø thaùng 10 naêm 2002 ñeán thaùng 10 naêm 2004, 283 beänh nhaân beänh
Hirschsprung ñöôïc phaãu thuaät baèng phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân taïi beänh vieän Nhi Ñoàng
1. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh baèng X quang ñaïi traøng caûn quang hoaëc sinh thieát tröïc traøng.
Keát quaû: 283 beänh nhaân goàm 189 nam vaø 94 nöõ, tuoåi töø 10 ngaøy ñeán 14 tuoåi. thôøi gian phaãu thuaät
trung bình 78.51 phuùt. Maùu maát trung bình 16.72ml, khoâng coù beänh nhaân naøo phaûi truyeàn maùu. Chieàu
daøi ñoaïn ruoät ñöôïc caét ñi trung bình 30cm. Cho aên ñöôøng mieäng sau moå trung bình 18 giôø. Thôøi gian haäu
phaãu trung bình 4.55 ngaøy. Khoâng coù bieán chöùng vaø taát caû beänh nhaân ñeàu töï ñi tieâu ñöôïc khi xuaát vieän.
Keát luaän: Haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân trong ñieàu trò beänh Hirschsprung coù theå ñöôïc thöïc hieän
moät caùch deã daøng, an toaøn vaø coù tính thaåm myõ. Beänh nhaân sau moå ít ñau, ñöôïc cho aên sôùm, nhanh choùng
phuïc hoài chöùc naêng, ít tai bieán vaø bieán chöùng.
SUMMARY
TRANSANAL ENDORECTAL PULL – THROUGH IN INFANTS
WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 5 – 11
Purpose: This report presents the technique and evaluates the indications, and results of Transanal
Endorectal pull – through (TEPT) in the management of Hirschsprung’s disease.
Method: Between October 2002 and October 2004, 283 patients with Hirschsprung’s disease were
operated by Transanal Endorectal pull – through at Children hospital No.1. The diagnosis were confirmed
by barium enema or rectal biopsy findings.
Result: There were 283 patients included 189 boys and 94 girls. Age ranged from 10 days to 14
years. Mean operating time was 78.51 minutes. Mean blood lost was 16.72ml, and no patients required
transfusion. Average length of bowel resected was 30cm. Mean time to oral feeding was 18 hours, and
mean postoperative time was 4.55 days. There was no complications and all patients could pass tool
before discharge.
Conclusion: In the management of Hirschsprung’s disease, Transanal Endorectal pull – through can
be performed safety, permits early feeding, causes minimal pain, facilitates early discharge, and presents
a low rate of complications.
* Boä moân Nhi - Đại học Y Dược TPHCM
** Beänh vieän Nhi ñoàng 1, TP. HCM
5
- Phaãu tích tröïc traøng ñöôïc thöïc hieän qua ngaõ
haäu moân, do ñoù san thöông vuøng tieåu khung laø toái
thieåu
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Beänh Hirschsprung laø moät beänh lyù ngoaïi khoa
thöôøng gaëp nhaát ôû treû em vôùi taàn suaát töø 1/4400 –
1/7000 treû sinh soáng
(3,6,7,8,9,10).
Taïi Vieät Nam ñaõ coù nhieàu phöông phaùp phaãu
thuaät ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1,
Beänh vieän Nhi ñoàng 2, Vieän Nhi Quoác Gia.... Töø naêm
2002 chuùng toâi aùp duïng phöông phaùp haï ñaïi traøng
qua ngaõ haäu moân cho beänh Hirschsprung, ñöôïc thöïc
hieän taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1. Muïc ñích cuûa nghieân
cöùu naøy laø nhaèm trình baøy chi tieát cuûa phöông phaùp
phaãu thuaät, xem xeùt tính khaû thi vaø ñaùnh giaù keát quaû
sau moå.
(2). Theo thoáng keâ taïi beänh vieän
Nhi Ñoàng 1 moãi naêm phaãu thuaät gaàn 150 tröôøng hôïp
chieám tyû leä 10% treân toång soá caùc phaãu thuaät ñöôøng
tieâu hoùa noùi chung vaø chieám haøng ñaàu trong dò daïng
baåm sinh ñöôøng tieâu hoùa.
Beänh Hirschsprung ñöôïc theå hieän treân laâm saøng
vôùi trieäu chöùng taéc ruoät hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn
toaøn, do söï thieáu vaéng teá baøo haïch thaàn kinh ruoät. Söï
thieáu vaéng haïch thaàn kinh ruoät naøy laøm ñoaïn ruoät bò
teo nhoû maát chöùc naêng, nhu ñoäng ruoät. Ñoaïn ruoät
naøy thöôøng naèm ôû ñoaïn tröïc traøng vaø ñaïi traøng sigma
(80% tröôøng hôïp) nhöng cuõng coù khi chieám toaøn boä
ñaïi traøng, hay leân caû hoài traøng thaäm chí leân tôùi hoång
traøng
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN
CÖÙU
Ñoái töôïng nghieân cöùu
Bao goàm taát caû beänh nhaân beänh Hirschsprung
ñöôïc moå baèng kyõ thuaät haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân
taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1 töø thaùng 10/2002 ñeán thaùng
10/2004. Beänh ñöôïc chaån ñoaùn döïa vaøo:
(1,2,3).
Töø naêm 1948 nhôø söï phaùt hieän nguyeân nhaân
beänh lyù cuûa beänh Hirschsprung, neân nhieàu phöông
phaùp phaãu thuaät ñöôïc ra ñôøi, nhaèm loaïi boû hoaëc coâ
laäp ñoaïn ruoät beänh lyù naøy. Caùc phöông phaùp phaãu
thuaät naøy ñöôïc thöïc hieän moät laàn hay nhieàu laàn moå.
Vaøi phöông phaùp ñaõ trôû thaønh kinh ñieån trong ñieàu trò
beänh Hirschsprung, ñoù laø phöông phaùp Swenson
(1948), phöông phaùp Duhamel (1956), phöông phaùp
Soave (1964).
+ Giaûi phaãu beänh lyù: Voâ haïch tröïc traøng.
+ Caùc tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân laâm
saøng keát hôïp vôùi X quang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån
hình laø beänh Hirschsprung. Chieàu daøi ñoïan voâ haïch
ñöôïc xaùc ñònh treân hình aûnh X quang coù caûn quang
vaø trong luùc phaãu thuaät, döïa vaøo söï thay ñoåi ñöôøng
kính ruoät cuûa ñaïi traøng taïo neân ñoaïn ruoät hình pheãu
cuûa vuøng chuyeån tieáp. Taát caû caùc tröôøng hôïp phaãu
thuaät ñeàu ñöôïc göûi giaûi phaãu beänh lyù (ñoaïn ruoät ñöôïc
caét boû ñi).
(5)
Naêm 1994 Georgeson ñaõ ñeà xuaát ra phöông
phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân ñeå phaãu thuaät
trieät ñeå trong beänh Hirschsprung. Naêm 1998 De la
Torre Mondragon vaø Ortega – Salgado(4) laàn ñaàu tieân
moâ taû phöông phaùp haï ñaïi traøng hoaøn toaøn qua
ñöôøng haäu moân. Phöông phaùp naøy khoâng ñoøi hoûi
phaûi môû buïng hoaëc söû duïng noäi soi oå buïng ñaõ cho
thaáy coù nhieàu öu ñieåm. Sau ñoù ñöôïc chaáp nhaän ôû
nhieàu trung taâm Nhi treân theá giôùi. Thöïc chaát phöông
phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu moân laø phöông phaùp
Soave Boley caûi tieán coù phoái hôïp vôùi moät phaàn
phöông phaùp Swenson nhöng khaéc phuïc nhöõng maët
haïn cheá cuûa 2 phöông phaùp treân vôùi nhöõng öu ñieåm
nhö sau:
Phöông phaùp nghieân cöùu:
Ñaây laø moät nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû:
Caùc döõ lieäu nghieân cöùu bao goàm:
- Caùc ñaëc ñieåm cuûa beänh nhaân: giôùi, tuoåi.
- Trieäu chöùng laâm saøng.
- Ñaùnh giaù tình traïng maát maùu khi moå, thôøi gian
moå.
Ghi nhaän thôøi gian phuïc hoài nhu ñoäng ruoät sau
moå. Caùc bieán chöùng haäu phaãu.
- San thöông thì buïng ôû möùc toái thieåu (neáu ñoaïn
voâ haïch daøi phaûi keát hôïp vôùi thì buïng).
6
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
KYÕ THUAÄT HAÏ ÑAÏI TRAØNG QUA NGAÕ HAÄU
MOÂN
Beänh nhaân ñöôïc chuaån bò ñaïi traøng tröôùc moå
baèng thuït thaùo vôùi nöôùc muoái sinh lyù vaø nong haäu
moân.
Beänh nhaân ñöôïc ñaët naèm tö theá saûn khoa, voâ
caûm baèng gaây meâ keát hôïp gaây teâ xöông cuøng baèng
Marcain 0.25%. Banh roäng haäu moân baèng khung
Lone Star, loøng haäu moân tröïc traøng ñöôïc laøm saïch
bôûi dung dòch Povidone 10%. Nieâm maïc tröïc traøng
ñöôïc caét voøng phía treân ñöôøng löôïc khoaûng 0.5 ñeán
1cm. Khoang döôùi nieâm maïc ñöôïc boùc taùch caån thaän
ñi leân treân cho ñeán neáp phuùc maïc (khoaûng 3 – 5cm).
Môû coå loàng thanh cô ñeå taïo söï thoâng thöông vôùi
khoang phuùc maïc. Boùc taùch tröïc traøng vaø xöû lyù maïc
treo ñaïi traøng baèng dao ñieän cho ñeán khi thaáy ñöôïc
vuøng chuyeån tieáp. Ñaïi traøng ñöôïc caét boû treân vuøng
chuyeån tieáp 10 cm. Tieán haønh noái ñaïi traøng laønh vôùi
oáng haäu moân.
Banh haäu moân baèng voøng Lone Star
Boùc taùch khoang döôùi nieâm maïc
Môû coå loàng thanh cô tröïc traøng taïo söï thoâng thöông
vôùi khoang phuùc maïc
Caét maïc treo ñaïi traøng
7
Caét bo aïi traøng treân vuøng chuyeån tieáp vaø noái ñaïi
10/2004 ñeán thaùng 10/2004 chuùng toâi
ñaõ
bao goàm 198 nam vaø
94
öùng laâm saøng ñöôïc ghi nhaän laø:
%
27%.
Hieä ö soá caùc tröôøng
hôïp
eänh lyù: voâ
haïc
u döïa vaøo laâm saøng vaø
X qu
oû laø
30c
gaén
nhaá
2ml, khoâng coù
tröô
át caû ñeàu voâ haïch.
thieå
Thôøi gian haäu phaãu trung bình laø 4,55 ngaøy, cho
aên ñ
oå laø 12
tröô
cuûa phaãu thuaät ñieàu trò beänh
Hirs
ôïc phaãu thuaät haï ñaïi traøng
û ñ
traøng vôùi oáng haäu moân
KEÁT QUAÛ
Töø thaùng
tieán haønh phaãu thuaät cho 283 beänh nhaân ñöôïc
chaån ñoaùn laø beänh Hirschsprung theo kyõ thuaät haï ñaïi
traøng qua ngaõ haäu moân. Trong ñoù coù 101 tröôøng hôïp
phaûi keát hôïp vôùi ñöôøng môû oå buïng (ñöôøng
Pflannestiel) vaø 182 tröôøng hôïp chæ ñôn thuaàn ñöôïc
phaãu tích döôùi oáng haäu moân.
Trong 283 tröôøng hôïp
nöõ; tuoåi ñöôïc moå nhoû nhaát 10 ngaøy tuoåi, lôùn
nhaát 14 tuoåi.
Caùc trieäu ch
Chaäm tieâu phaân su 97%.
Tieâu boùn 100%
Chöôùng buïng 88
Vieâm ruoät tröôùc moå:
n t ôïng thaùo coáng chieám ña
ñöôïc chaån ñoaùn laø beänh Hirschsprung.
Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo giaûi phaãu b
h 110 tröôøng hôïp (39%).
- Coù 173 tröôøng hôïp chuû yeá
ang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån hình (61%).
- Chieàu daøi trung bình ñoaïn ruoät ñöôïc caét b
m. Vò trí ñaïi traøng ñem xuoáng noái vôùi oáng haäu
moân trung bình treân vuøng chuyeån tieáp laø 10cm.
- Thôøi gian moå trung bình laø 78,5 phuùt, n
t laø 45 phuùt, daøi nhaát laø 190 phuùt.
- Löôïng maùu maát trung bình 16,7
øng hôïp naøo caàn phaûi truyeàn maùu sau moå vaø
khoâng coù tai bieán trong khi moå.
Giaûi phaãu beänh sau moå
+ Taïi ñoaïn cuoái tröïc traøng ta
+ Taïi mieäng noái ruoät coù 2 tröôøng hôïp voâ haïch,
u haïch 102 tröôøng hôïp, bình thöôøng 179 tröôøng
hôïp.
-
öôøng mieäng sau moå trung bình 18 giôø.
- Bieán chöùng heïp haäu moân sau m
øng hôïp (4,2%) vaø vieâm ruoät nheï sau moå coù 24
tröôøng hôïp (8,3%). Khoâng coù tröôøng hôïp naøo xì
mieäng noái sau moå, chæ moät tröôøng hôïp bò nhieãm
truøng veát moå. Taát caû beänh nhaân ñeàu ñi tieâu ñöôïc
tröôùc khi xuaát vieän.
BAØN LUAÄN
Muïc ñích
chsprung laø laáy ñi ñoaïn ñaïi traøng (caû ruoät non) voâ
haïch, mang ruoät coù chi phoái thaàn kinh haïch bình
thöôøng xuoáng haäu moân vaø baûo toàn chöùc naêng co thaét.
Phöông phaùp haï ñaïi traøng theo ngaõ haäu moân cuõng
ñaït ñöôïc muïc ñích naøy. Cuõng gioáng nhö caùc phöông
phaùp khaùc (Swenson, Duhamel, Soave), nhöng
phöông phaùp haï ñaïi traøng theo ngaõ haäu moân ñaït ñöôïc
nhieàu öu ñieåm hôn(6,7,8,9). Bôûi dieän boùc taùch naèm giöõa
lôùp cô vaø lôùp nieâm maïc cuûa tröïc traøng neân traùnh ñöôïc
caùc toån thöông thaàn kinh vuøng chaäu chi phoái cho söï
ñi tieåu vaø chöùc naêng tình duïc sau naøy. Boùc taùch töø
oáng haäu moân caùch ñöôøng löôïc leân treân 1cm cuõng
giuùp khoâng laøm toån thöông caùc cô thaét vuøng haäu
moân, giuùp caûi thieän ñöôïc nhieàu chöùc naêng ñi caàu sau
moå. Neáu phaûi keát hôïp vôùi thì buïng cuõng chæ laø trieät
maïch ñôn thuaàn ñaïi traøng bò beänh, khoâng boùc taùch
xuoáng phaàn ñaùy chaäu cuõng giuùp khoâng laøm toån
thöông thaàn kinh ñaùy chaäu(3,4,12,13,14).
Qua 283 tröôøng hôïp ñö
8
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
qua
rung ñöôïc döïa vaøo laâm
saøn
röïc traøng voâ haïch 110 tröôøng hôïp
chieá
X quang ñaïi traøng coù caûn quang ñieån
hìn
iaù trò cuûa hình aûnh vuøng chuyeån tieáp cuûa
phim
ùc tröôøng hôïp (283
tröô
m chieám 66.8% (183 tröôøng hôïp) vaø Nöõ 33.2%
(94
ng 283 tröôøng hôïp chuùng toâi chia soá tuoåi ra
laøm
(28%);
át laø 10 ngaøy tuoåi,
tröô
tröôøng hôïp, chuùng toâi phaûi môû
theâ
ngaõ haäu moân chuùng toâi nhaän thaáy raèng:
Xaùc ñònh chaån ñoaùn
3: sô sinh döôùi 1 thaùng, Nhuõ nhi (1 thaùng – 2
tuoåi) vaø treû lôùn treân 2 tuoåi.
Sô sinh: 83 tröôøng hôïp
Xaùc ñònh beänh Hirschsp Nhuõ nhi: 121 tröôøng hôïp (44%);
g vôùi caùc trieäu chöùng chuû yeáu laø: boùn, phaân su,
chöôùng buïng,....
- Sinh thieát t
Treû lôùn: 78 tröôøng hôïp (27%).
Trong ñoù tröôøng hôïp nhoû nha
m 39%. Vieäc sinh thieát tröïc traøng chuùng toâi thöïc
hieän ôû nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät laàn 2 trôû
leân (ñaõ laøm haäu moân taïm), trieäu chöùng laâm saøng vaø
hình aûnh X quang ñaïi traøng khoâng ñieån hình (thöôøng
gaëp ôû treû lôùn).
- Hình aûnh
ùc ñaây thôøi ñieåm phaãu thuaät cho beänh
Hirschsprung khi treû phaûi ñaït ñeán troïng löôïng treân
10kg. Nhöng ngaøy nay vôùi söï phaùt trieån cuûa gaây meâ,
hoài söùc troïng löôïng khoâng coøn laø vaán ñeà quan troïng.
Do vaäy tuoåi phaãu thuaät ngaøy nay ñöôïc ruùt ngaén laïi.
Tuy nhieân do tính chaát phöùc taïp cuûa caùc phöông
phaùp phaãu thuaät trieät ñeå (Swenson, Soave, Duhamel)
hoaëc caàn nhöõng duïng cuï ñaét tieàn khoâng theå aùp duïng
roäng raõi trong hoaøn caûnh Vieät Nam. Chính vì theá, söï
ra ñôøi cuûa phöông phaùp haï ñaïi traøng qua ngaõ haäu
moân vôùi nhieàu öu ñieåm nhö ñaõ noùi treân seõ laøm giaûm
toái thieåu toån thöông vuøng ñaùy chaäu khi phaãu tích.
Chính nhôø ôû nhöõng treû sô sinh vieäc boùc taùch caùc ñoaïn
ruoät beänh lyù raát deã daøng (chöa bò vieâm ruoät, ñoaïn ñaïi
traøng phía treân vuøng beänh lyù chöa giaõn quaù to) neân
chuùng toâi maïnh daïn aùp duïng phöông phaùp naøy cho
treû sô sinh (28.2%)
Ñöôøng moå
h 173 tröôøng hôïp (61%), ña soá caùc tröôøng hôïp
ñöôïc xaùc ñònh Hirschsprung qua hình aûnh X quang
ñaïi traøng coù caûn quang laø ñeàu coù vuøng chuyeån tieáp roõ
raøng ñieån hình cuûa beänh Hirschsprung. Coâng trình
nghieân cöùu cuûa Tröông Nguyeãn Uy Linh vôùi 143
tröôøng hôïp beänh Hirschsprung döôùi 3 thaùng tuoåi
ñöôïc chaån ñoaùn nhôø X quang ñaïi traøng coù caûn quang
vaø theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Ñöùc Tuaán(11) thì
87,5% treû sô sinh beänh Hirschsprung coù hieän dieän
vuøng chuyeån tieáp treân phim chuïp ñaïi traøng coù caûn
quang, vaøo khoaûng 62.5% tröôøng hôïp ñöôïc phaùt hieän
sau sinh, coøn treû Nhuõ nhi 98% beänh nhaân coù xuaát
hieän vuøng chuyeån tieáp treân phim chuïp ñaïi traøng coù
caûn quang.
Do vaäy g
ñaïi traøng coù caûn quang trong beänh
Hirschsprung coù moät giaù trò cao.
Ñeå ñoái chieáu laïi taát caû ca
øng hôïp) sau khi moå chuùng toâi mang ñoaïn ruoät
ñöôïc caét ñeàu göûi giaûi phaãu beänh lyù: coù keát quaû ruoät
voâ haïch laø 100%.
Giôùi
Na
tröôøng hôïp) treû trai bò nhieàu hôn treû gaùi laø 3/1.
Theo thoáng keâ cuûa Pearl vaø Pari (4/1) vaø Philipart 3/1
(y vaên 3 – 4 laàn treû nam nhieàu hôn nöõ)(1,2).
Tuoåi
Tro
Trong 283
m ñöôøng buïng (Pflannestiel) laø 101 tröôøng hôïp
(36%). Caùc tröôøng hôïp moå theâm ñöôøng buïng laø ñeå
trieät maïch ñoaïn ñaïi traøng beänh lyù vaø moät phaàn
ñoaïn ruoät bò giaõn. Vì vôùi ñöôøng moå haäu moân ñôn
thuaàn chuùng toâi khoâng theå keùo ñaïi traøng qua
ñöôøng döôùi ñöôïc. Ña soá phaûi môû ñöôøng buïng laø caùc
tröôøng hôïp ñaõ laøm haäu moân taïm trong thôøi gian sô
sinh (do taéc ruoät: 45 tröôøng hôïp), trong ñoù ñaëc bieät
coù 13 tröôøng hôïp laø ñöa hoài traïng xuoáng (voâ haïch
toaøn boä ñaïi traøng). Ngoaøi ra, coøn laïi laø caùc tröôøng
hôïp ñoaïn voâ haïch ñaïi traøng quaù daøi treân 50cm,
thöôøng leân ñeán ñaïi traøng ngang. Hay nhöõng
tröôøng hôïp ñoaïn giaõn quaù lôùn (ôû treû lôùn) ñöôøng
kính ñaïi traøng treân 10cm. Coù moät yeáu toá ñaëc bieät
cuõng laøm chuùng toâi phaûi môû ñöôøng buïng laø ñaïi
traøng ñoaïn döôùi chöùa nhöõng u phaân raát cöùng vaø raát
to (5 tröôøng hôïp).
9